口腔护理操作并发症个案护理-以牙周洁治后牙龈出血伴感染为例

口腔护理操作并发症个案护理——以牙周洁治后牙龈出血伴感染为例一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李芳，女性，52岁，汉族，已婚，退休教师，于2025年8月13日因“牙周洁治后牙龈持续出血3天，伴肿胀疼痛”就诊于我院口腔科门诊，后因病情需要收治入院。患者既往有原发性高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制情况尚可，日常血压波动在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史；无药物过敏史（青霉素、头孢类药物皮试均为阴性）；无口腔手术史，近5年未进行过牙周洁治。患者否认吸烟、饮酒史，饮食规律，睡眠质量可，家庭支持良好，对自身病情较为关注。（二）主诉与现病史患者主诉：牙周洁治后牙龈反复出血3天，牙龈肿胀明显，伴自发性疼痛，影响进食。现病史：患者因“牙龈红肿、刷牙出血2个月”，于2025年8月10日在当地社区医院口腔科行超声牙周洁治术，操作时长约25分钟，术中使用超声洁治头功率初始设置为60%，后因患者诉牙龈不适调整为50%，洁治过程中前牙区牙龈有少量渗血，医生给予棉球压迫止血5分钟后出血停止。术后社区医院医生告知患者24小时内避免刷牙、漱口，避免进食过热、过硬食物，未给予药物治疗及详细护理指导。患者术后当天下午进食常温米饭及炒青菜，无明显不适；当晚睡前自觉前牙区牙龈轻微胀痛，未特殊处理。8月11日清晨（术后第2天），患者刷牙时前牙区牙龈再次出血，出血量较术中增多，呈点滴状，自行用冷水漱口后出血停止，当日进食面条时牙龈疼痛加重，遂自行服用布洛芬片（0.2g）缓解疼痛。8月12日（术后第3天），患者牙龈出血频率增加，进食馒头时牙龈出现活动性出血，出血量约5ml，伴有少量暗红色血块，牙龈肿胀范围扩大至前磨牙区，疼痛加剧，VAS疼痛评分达6分，影响正常进食及睡眠，遂于8月13日来我院就诊。（三）体格检查与辅助检查全身体格检查体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg（患者自述晨起未服用降压药）。意识清晰，精神状态稍差，面色正常，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。口腔专科检查口腔卫生状况：软垢指数（DI）Ⅱ度，牙石指数（CI）Ⅰ度（洁治后残留少量龈下牙石，位于前牙区牙龈沟内）。牙龈状况：全口牙龈红肿，以右上1-左下1前牙区及右上4-左下4前磨牙区为甚，牙龈颜色呈暗红色，质地松软，弹性差；前牙区牙龈缘明显肿胀，探诊深度（PD）4-6mm，探诊出血（BOP）阳性，出血指数（BI）4分（探诊后立即有鲜血溢出，沿牙龈缘扩散）；右上2牙龈沟内可见少量脓性分泌物溢出，挤压牙龈时分泌物增多；牙龈表面无溃疡、瘘管，无明显肉芽组织增生。牙齿状况：全口牙齿无松动（松动度Ⅰ度以下），无龋坏、隐裂，咬合关系正常，无咬合创伤；前牙区冷、热测试正常，叩诊（-），无牙髓炎症状。辅助检查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比18%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示存在细菌感染。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（正常参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（正常参考值2.0-4.0g/L），凝血功能基本正常，排除凝血异常导致的出血。牙周X线片：全口牙槽骨呈水平型吸收，前牙区牙槽骨吸收达根长1/3，前磨牙区吸收达根长1/4，无明显垂直型吸收，未见牙槽骨骨折或骨缺损，排除牙槽骨器质性病变导致的出血。血压监测：入院后给予降压药（硝苯地平10mg舌下含服）30分钟后复测血压140/85mmHg，1小时后再次复测135/80mmHg，血压逐渐恢复至患者日常控制水平。（四）并发症原因评估结合患者病史、检查结果及护理评估，分析其牙周洁治后牙龈出血伴感染的原因如下：患者自身因素：患者有8年高血压病史，入院时血压150/95mmHg，血压控制不佳，高血压状态下牙龈血管弹性降低，血管壁脆性增加，洁治后创面易出现持续性出血；同时，高血压可能导致机体免疫力轻度下降，增加术后感染风险。操作相关因素：社区医院洁治初始功率60%，虽后调整为50%，但前牙区牙龈本身存在慢性炎症（术前牙龈红肿、刷牙出血2个月），炎症状态下牙龈组织脆弱，洁治器械对牙龈沟内上皮的刺激可能导致创面较深，增加出血及感染概率；此外，术后残留少量龈下牙石（CIⅠ度），牙石表面附着的细菌持续刺激牙龈，加重炎症反应，导致出血反复。术后护理因素：社区医院仅告知24小时内避免刷牙、漱口，未给予抗生素预防感染，也未指导患者术后正确的口腔清洁方法（如使用软毛牙刷、漱口水）；患者术后第2天即正常刷牙，刷牙力度未控制，可能刺激创面导致再次出血；术后当天进食炒青菜（含粗纤维），可能对牙龈造成物理性摩擦，加重损伤。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与牙龈炎症反应、创面刺激有关依据：患者主诉牙龈胀痛，进食时疼痛加剧，VAS疼痛评分6分；口腔检查可见牙龈红肿，探诊时患者明显躲闪，表情痛苦；患者因疼痛影响进食（每日进食量较术前减少约1/3）及睡眠（夜间因疼痛觉醒1-2次）。（二）有感染加重的风险：与牙龈创面暴露、细菌滋生、机体免疫力轻度下降有关依据：患者体温37.8℃（低热），血常规提示白细胞计数11.2×10⁹/L、中性粒细胞百分比78%（均高于正常范围）；右上2牙龈沟内有脓性分泌物溢出，挤压牙龈时分泌物增多；患者高血压病史可能导致免疫力轻度下降，创面愈合缓慢，易发生感染扩散。（三）组织完整性受损：与牙周洁治器械刺激、牙龈慢性炎症导致组织脆弱有关依据：口腔检查可见牙龈红肿、质地松软，探诊出血（BOP阳性），出血指数4分；前牙区牙龈沟内有少量血块残留，提示创面持续渗血；牙龈组织因炎症及操作刺激，上皮完整性破坏，屏障功能受损。（四）焦虑：与牙龈反复出血、疼痛持续不缓解、担心病情预后有关依据：患者入院时精神状态差，反复向医护人员询问“出血会不会止不住”“会不会掉牙”；患者自述因担心病情，近3天睡眠质量差（每晚睡眠时间不足5小时）；家属反映患者近期情绪易怒，对日常活动兴趣降低。（五）知识缺乏：与对牙周洁治术后护理知识、牙周疾病防治知识了解不足有关依据：患者术后24小时内未遵医嘱（社区医院告知避免漱口），术后当天即正常漱口；术后第2天自行用普通牙刷刷牙，未控制力度；患者不知晓牙周病需定期复查（近5年未洁治），不清楚高血压与牙周病的相互影响；患者无法正确描述巴氏刷牙法，未使用过牙线等辅助清洁工具。三、护理计划与目标（一）短期计划与目标（术后3-5天，入院1-3天）疼痛管理：通过物理降温、药物干预等措施，使患者VAS疼痛评分降至3分以下，进食时无明显疼痛，睡眠恢复正常（每晚睡眠时间≥6小时）。出血控制：采取局部压迫、药物止血等措施，使牙龈出血停止，无活动性出血，牙龈沟内无新血块形成；血压稳定在130-140/80-85mmHg。感染预防：给予抗生素及局部抗感染护理，使患者体温恢复至36.5-37.2℃，血常规指标（白细胞、中性粒细胞百分比）降至正常范围，牙龈脓性分泌物消失。心理干预：通过病情解释、护理计划告知等方式，缓解患者焦虑情绪，使患者能主动配合护理操作，情绪稳定，不再反复询问病情预后。（二）中期计划与目标（术后6-10天，入院4-7天）组织修复：通过局部护理、营养支持等措施，使牙龈红肿消退，颜色转为淡粉色，质地恢复弹性；探诊出血指数（BI）降至2分以下，探诊深度（PD）控制在3-4mm，无探诊后鲜血溢出。知识宣教：通过示范、手册指导等方式，使患者掌握术后正确的口腔清洁方法（如软毛牙刷巴氏刷牙法、漱口水使用），知晓牙周洁治后饮食禁忌（避免过热、过硬、辛辣食物）。病情稳定：患者无牙龈出血、疼痛复发，进食量恢复至术前水平，睡眠质量良好；血压持续稳定在正常范围，无波动。（三）长期计划与目标（术后1个月，出院后1个月）牙周健康维护：患者能坚持每日正确口腔清洁（早晚刷牙、饭后漱口，每周使用牙线2-3次），定期（每6个月）进行牙周检查及洁治；口腔检查显示牙龈颜色正常（粉红色），探诊无出血（BI0分），探诊深度（PD）≤3mm，无牙石残留（CI0分）。疾病认知提升：患者知晓牙周病与高血压的相互影响（牙周炎症可能导致血压波动，高血压可能加重牙周病），能主动控制血压（规律服药、定期监测），避免牙周病诱发因素（如吸烟、熬夜）。预后良好：患者无牙龈出血、感染等并发症复发，牙周组织健康稳定，无牙齿松动加重，日常生活不受口腔问题影响。四、护理过程与干预措施（一）入院当天（术后3天，入院第1天）：紧急对症干预生命体征监测与血压控制每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至血压稳定。入院时血压150/95mmHg，遵医嘱给予硝苯地平10mg舌下含服，指导患者取半坐卧位（减轻头部充血，减少牙龈出血），30分钟后复测血压140/85mmHg，1小时后复测135/80mmHg，血压逐渐稳定；体温37.8℃，给予物理降温（额头贴退热贴），每小时监测体温，16:00时体温降至37.5℃，20:00时降至37.2℃。同时，告知患者规律服用降压药（硝苯地平缓释片20mg，每日早餐后服用），避免情绪激动导致血压波动。牙龈出血控制与创面护理（1）局部压迫止血：用无菌生理盐水棉球轻轻擦拭牙龈表面血块（避免用力摩擦加重损伤），然后用浸有0.9%生理盐水的纱布卷压迫前牙区出血部位，指导患者咬合纱布卷，保持30分钟（期间避免说话、吞咽），30分钟后取下纱布卷，观察牙龈无活动性出血，仅牙龈沟内有少量渗血。（2）局部药物干预：遵医嘱用2%碘甘油涂抹牙龈红肿部位（尤其是前牙区及有脓性分泌物的右上2牙龈沟），碘甘油具有消炎、收敛作用，能促进创面愈合，每日涂抹2次（早晚各1次），涂抹后指导患者30分钟内不进食、不漱口，确保药物充分吸收。（3）口腔清洁指导：告知患者当天避免刷牙，改用0.9%生理盐水轻柔漱口（每次15ml，含漱5分钟，每日4次），漱口时动作轻柔，避免用力鼓漱刺激牙龈；给予复方氯己定含漱液（15ml/次，含漱5分钟，每日4次），于生理盐水漱口后30分钟使用（避免两种漱口液相互影响），复方氯己定含漱液具有广谱抗菌作用，能抑制牙龈沟内细菌滋生，预防感染加重。疼痛管理干预（1）物理镇痛：给予冰袋冷敷前牙区面部（冰袋外裹毛巾，避免冻伤皮肤），每次15分钟，间隔2小时重复一次，冷敷能使牙龈血管收缩，减轻肿胀，缓解疼痛；指导患者避免冷热刺激牙龈（如不喝热水、不吃冰饮），减少疼痛诱因。（2）药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（饭后服用，减少胃肠道刺激），告知患者药物起效时间（30-60分钟）及注意事项（可能出现轻微胃肠道不适，如恶心，若症状明显及时告知）；用药后1小时评估VAS疼痛评分从6分降至4分，用药后3小时降至3分，患者诉牙龈胀痛明显缓解，可少量进食温凉小米粥（避免过热食物刺激创面）。感染控制干预遵医嘱静脉滴注头孢呋辛钠1.5g（皮试阴性后），每8小时一次（10:00、18:00、2:00），滴注速度控制在40滴/分钟（避免速度过快导致头晕、心慌）；口服甲硝唑片0.4g，每8小时一次（与头孢呋辛钠间隔30分钟服用），甲硝唑针对厌氧菌，与头孢类药物联用增强抗菌效果。用药前告知患者药物作用（控制牙龈感染）及可能不良反应（如胃肠道不适、皮疹），用药期间观察患者有无皮疹、恶心等症状，当天无不良反应发生。心理护理与健康宣教（1）焦虑缓解：主动与患者沟通，用通俗语言解释并发症原因（“您的牙龈出血是因为术前有慢性炎症，加上血压有点高，洁治后创面恢复稍慢，不是严重问题，我们会帮您控制好”），展示护理计划（如“今天先止血、消炎，明天疼痛会更轻，3-5天就能好转”），邀请同病房牙周病恢复期患者分享经验，缓解患者顾虑；患者情绪逐渐平稳，不再反复询问预后。（2）饮食指导：告知患者当天进食温凉流质食物（如小米粥、牛奶、藕粉），避免过热（＞40℃）、过硬（如坚果、馒头干）、辛辣（如辣椒、生姜）食物，进食时用后牙咀嚼（避开前牙区），每次进食量控制在100-150ml，避免进食过快刺激牙龈；指导患者少量多次饮水（每日1500-2000ml），保持口腔湿润。（二）入院第2天（术后4天）：症状缓解与护理调整病情评估与护理调整（1）生命体征：体温37.0℃（正常），血压135/80mmHg，脉搏82次/分，呼吸18次/分，生命体征平稳；血常规复查：白细胞计数9.8×10⁹/L（较入院时下降），中性粒细胞百分比72%（接近正常），提示感染控制有效。（2）口腔检查：牙龈出血停止，前牙区牙龈肿胀稍减轻（颜色从暗红转为淡暗红），右上2牙龈沟内脓性分泌物减少（挤压时仅少量溢出），探诊出血指数（BI）3分（探诊后有少量渗血，无扩散）；VAS疼痛评分3分（进食时轻微疼痛，可耐受）。护理措施调整（1）出血与创面护理：停止纱布压迫止血，继续用复方氯己定含漱液漱口（每日4次）及碘甘油涂抹（每日2次）；指导患者用软毛牙刷轻柔刷牙（仅刷后牙区，前牙区暂不刷），示范正确刷牙方法（巴氏刷牙法，刷毛与牙面呈45°角，轻柔旋转刷牙，避免横向刷牙），每次刷牙时间2分钟，每日2次（早晚）。（2）疼痛与感染护理：停止冰袋冷敷，疼痛时可按需服用布洛芬缓释胶囊0.3g（患者当天未诉明显疼痛，未服药）；继续静脉滴注头孢呋辛钠1.5g（每8小时一次）及口服甲硝唑片0.4g（每8小时一次），观察患者无药物不良反应；鼓励患者进食半流质食物（如鸡蛋羹、软面条），每日进食4-5次（少量多餐），保证营养摄入（每日蛋白质摄入量≥60g，如鸡蛋、牛奶、鱼肉），促进创面愈合。健康宣教深化发放《牙周洁治术后护理手册》（图文版），结合手册讲解术后护理要点：①24小时后可刷牙，但前牙区需用软毛牙刷轻柔刷，避免刺激创面；②漱口水需含漱5分钟，确保药液接触牙龈；③避免用牙签（可能戳伤牙龈），可用牙线（示范牙线使用方法：取20cm长牙线，绕指固定，轻柔滑入牙缝，上下清洁，避免用力拉扯）；④若出现牙龈再次出血（出血量＞5ml）、疼痛加剧（VAS＞5分）或发热（体温＞38℃），需立即就医。（三）入院第3-5天（术后5-7天）：炎症控制与功能恢复病情动态评估入院第3天（术后5天）：体温36.8℃，血压130/80mmHg，血常规白细胞计数8.5×10⁹/L（正常），中性粒细胞百分比70%（正常）；口腔检查：牙龈红肿明显消退（颜色转为淡粉色），右上2牙龈沟内无脓性分泌物，探诊出血指数（BI）2分（探诊后有少量渗血，无溢出），探诊深度（PD）4mm；VAS疼痛评分1分（仅进食硬食物时轻微不适）。入院第5天（术后7天）：体温36.5℃，血压135/80mmHg；口腔检查：牙龈颜色正常（粉红色），质地恢复弹性，探诊出血指数（BI）1分（探诊后无渗血或仅极少量渗血），探诊深度（PD）3-4mm；患者进食量恢复至术前水平，可正常进食米饭、蔬菜（避免过硬食物如坚果），睡眠质量良好（每晚睡眠时间7小时）。护理措施优化（1）感染控制调整：入院第3天，遵医嘱停用静脉滴注头孢呋辛钠，改为口服头孢呋辛酯片0.25g（每12小时一次），甲硝唑片继续口服（0.4g，每8小时一次），直至入院第5天（术后7天）停用（共服用甲硝唑7天，头孢类药物7天）；复方氯己定含漱液改为每日2次（早晚饭后），避免长期使用导致口腔菌群失调。（2）口腔清洁强化：指导患者开始全口刷牙（包括前牙区），使用软毛牙刷（刷头直径＜1cm），巴氏刷牙法，每次刷牙后用牙线清洁牙缝（每日1次，睡前）；每周使用1次牙间刷（型号0.7mm，适用于前牙区牙缝），示范牙间刷使用方法（轻轻插入牙缝，上下移动清洁，避免用力插入损伤牙龈）；每日饭后用温开水漱口，保持口腔清洁。（3）营养与运动指导：鼓励患者进食富含维生素C的食物（如橙子、猕猴桃、西兰花），维生素C能促进牙龈组织修复；避免辛辣、油炸食物（如辣椒、炸鸡），减少牙龈刺激；指导患者适当活动（如每日散步30分钟），增强机体免疫力，促进恢复。心理与认知干预与患者沟通病情恢复情况（如“您的牙龈已经不红了，也不出血了，恢复得很好”），展示入院前后口腔检查照片对比，增强患者信心；再次讲解牙周病与高血压的相互影响，告知患者控制血压的重要性（血压稳定能减少牙周病复发），指导患者每日监测血压（早晚各一次），记录血压变化；邀请患者参与科室“牙周健康知识讲座”（每周三下午），学习牙周病防治知识，与其他患者交流护理经验。（四）出院后随访干预（术后8-30天，出院后1-4周）出院当天（术后7天）：出院指导（1）用药指导：告知患者已停用抗生素，无需继续服药；若牙龈出现轻微胀痛，可局部涂抹碘甘油（药店可购买），每日2次，连续3天。（2）口腔清洁指导：强调每日早晚刷牙（软毛牙刷，巴氏刷牙法）、饭后漱口，每晚使用牙线清洁牙缝；避免用牙齿咬硬物（如瓶盖、骨头），防止牙齿损伤及牙龈刺激。（3）复查与随访计划：告知患者出院后1周（术后14天）电话随访，2周（术后21天）门诊复查，1个月（术后30天）再次门诊复查；若出现牙龈出血、疼痛、肿胀或发热，及时就医。出院后1周（术后14天）：电话随访（1）病情询问：患者诉牙龈无出血、疼痛，进食正常（可进食馒头、苹果，需切成小块），睡眠良好；每日早晚刷牙，饭后用温开水漱口，每晚使用牙线，无不适。（2）血压监测：患者每日早晚监测血压，血压波动在130-140/80-85mmHg，规律服用降压药，无血压波动。（3）指导强化：提醒患者2周后门诊复查，告知复查项目（口腔检查、探诊出血指数评估）；指导患者避免吸烟（若接触二手烟需远离）、熬夜，减少牙周病诱发因素。出院后2周（术后21天）：门诊复查干预（1）口腔检查：牙龈颜色正常（粉红色），质地坚韧，探诊无出血（BI0分），探诊深度（PD）3mm，无牙石残留（CI0分）；牙齿无松动，咬合正常。（2）口腔清洁评估：观察患者现场刷牙（巴氏刷牙法），动作规范，牙线使用正确；告知患者口腔清洁效果良好，继续保持。（3）健康宣教：告知患者牙周病需长期维护，每6个月进行一次牙周洁治，避免牙石堆积；指导患者定期（每3个月）自查牙龈状况（观察牙龈颜色、刷牙是否出血），发现异常及时就医。出院后1个月（术后30天）：门诊复查与长期维护（1）口腔检查：牙龈健康（粉红色、无肿胀），探诊无出血（BI0分），探诊深度（PD）≤3mm，口腔卫生良好（DI0分，CI0分）；牙周X线片显示牙槽骨吸收稳定，无进一步吸收。（2）血压与全身状况：患者血压135/80mmHg，血常规正常，无其他不适；患者诉已养成良好口腔卫生习惯，每日早晚刷牙、饭后漱口，每周使用牙线3次，未进食过硬、辛辣食物。（3）长期计划制定：与患者共同制定牙周健康维护计划，包括：①每6个月到我院口腔科进行牙周检查及洁治；②每日监测血压，规律服用降压药，避免血压波动；③每年进行一次口腔全景片检查，评估牙槽骨状况；④若出现牙龈出血、疼痛等症状，24小时内就医。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点紧急干预及时有效：入院当天针对牙龈出血、疼痛、感染等紧急症状，采取局部压迫止血、物理降温、药物镇痛抗感染等措施，12小时内控制出血，24小时内体温降至正常，疼痛评分从6分降至3分，快速缓解患者不适，为后续护理奠定基础。个体化护理到位：结合患者高血压病史，重点监测血压，避免血压波动加重出血；根据病情变化调整护理措施（如从静脉抗生素改为口服抗生素，从局部压迫止血改为日常清洁护理），符合患者病情恢复规律；同时，考虑患者心理状态，通过沟通、照片对比、经验分享等方式缓解焦虑，提高依从性。健康宣教分层开展：入院时侧重紧急护理指导（如避免刷牙、冷敷），住院期间深化术后护理知识（如刷牙方法、饮食禁忌），出院后强调长期维护（如定期洁治、血压控制），分层宣教符合患者认知规律，确保患者逐步掌握护理知识，提高自我护理能力。随访体系完善：建立“出院当天指导-1周电话随访-2周门诊复查-1个月门诊复查”的随访体系，及时了解患者出院后情况，发现问题（如可能的清洁不到位）及时指导，避免并发症复发，确保护理效果持续。（二）护理过程中的不足术前评估衔接不足：患者术前在社区医院未进行全面评估（如未详细询问高血压控制情况、未检查凝血功能），我院入院时虽补充评估，但未能提前干预（如术前控制血压、预防感染），增加了并发症处理难度；此外，对患者术后护理知识的初始评估不足，入院时才发现患者完全不了解术后清洁方法，延误了早期正确护理的时机。护理记录细节缺失：护理记录中对牙龈出血的量化描述不够细致（如入院时仅记录“活动性出血”，未记录出血量、出血部位具体范围）；对患者疼痛缓解过程的记录不完整（如仅记录VAS评分变化，未记录疼痛性质变化（胀痛转为隐痛）），不利于后续病情分析及护理方案优化。多学科协作不足：患者有高血压病史，牙周病与高血压存在相互影响，但护理过程中未邀请心血管内科医生会诊，仅通过常规血压控制措施干预，未获得针对“牙周病合并高血压”的专业指导（如是否需要调整降压药剂量、如何通过饮食同时控制两种疾病），可能影响长期护理效果。患者家属参与度低：护理过程中主要与患者沟通，未充分邀请家属参与（如未指导家属协助患者监测血压、提醒患者服