医院医疗保险费用审核制度

医院医疗保险费用审核制度一、总则1.目的为加强医院医疗保险费用管理，规范医疗保险费用审核工作，确保医疗保险基金合理使用，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医疗保险政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院所有涉及医疗保险费用结算的科室、部门及工作人员。3.基本原则医疗保险费用审核工作应遵循客观、公正、准确、及时的原则，严格执行医疗保险政策，确保医疗费用合理合规。二、审核组织与职责1.审核管理小组成立医院医疗保险费用审核管理小组，由医院分管领导担任组长，医保办、财务科、医务科、物价科等相关科室负责人为成员。审核管理小组负责制定和完善医疗保险费用审核制度，监督审核工作执行情况，协调解决审核过程中出现的重大问题。2.医保办负责日常医疗保险费用审核的组织和实施工作。审核医疗服务项目收费、药品及耗材使用是否符合医疗保险政策规定。对医保费用数据进行统计、分析，及时发现问题并提出改进措施。与医保经办机构沟通协调，反馈审核中存在的问题，配合医保经办机构开展医保费用的核查工作。3.财务科负责医疗保险费用的财务核算和账务处理。审核医保费用结算的票据、凭证等是否真实、合法、有效。协助医保办做好医保费用的统计分析工作，提供相关财务数据支持。4.医务科负责对医疗行为的合理性进行审核，确保医疗服务符合临床诊疗规范。协助医保办对医保报销范围内的医疗项目进行界定，对特殊病种、重大疾病的诊疗方案进行审核。参与处理医保违规行为的调查和认定工作，提出处理意见。5.物价科负责审核医疗服务收费标准执行情况，确保收费项目和价格准确无误。对医保费用中的物价问题进行监督检查，纠正违规收费行为。配合医保办做好医保费用审核中的物价政策解释工作。三、审核内容1.医保报销范围审核审核医疗服务项目是否属于医保报销范围，严格按照医保目录进行费用结算。对于超出医保目录范围的项目，应明确告知患者自费，并做好记录。检查药品使用是否符合医保药品目录规定，包括药品的剂型、规格、适应症等。对于医保限制使用的药品，需审核其使用的合理性和必要性。审核医用耗材的使用是否在医保规定范围内，关注耗材的收费标准和医保支付政策。2.医疗服务行为审核检查病历书写是否规范、完整，包括病史采集、诊断依据、治疗方案、医嘱等。病历应能够真实反映患者的病情和治疗过程，作为医保费用审核的重要依据。审核医疗服务行为是否符合临床诊疗规范，有无过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为。对于存在疑问的医疗行为，可通过调阅病历、查看检查检验报告、现场询问患者等方式进行核实。审查医嘱与收费的一致性，确保医嘱中记录的医疗服务项目与收费明细相符。防止出现多收费、重复收费、分解收费等问题。3.费用结算审核核对医保费用结算的金额、明细是否准确无误，包括住院费用、门诊费用、特殊病种门诊费用等。确保结算数据与医院信息系统记录一致，与医保经办机构的结算要求相符。审核医保报销比例、起付线、封顶线等计算是否正确，按照医保政策准确计算报销金额。对于医保报销的各项参数，应定期进行核对和更新，确保计算准确。检查医保费用结算的票据、凭证等是否齐全、有效，包括发票、费用清单、医保结算单等。票据应加盖医院财务专用章，费用清单应详细列出各项费用明细，医保结算单应与医保经办机构的结算数据一致。四、审核流程1.费用申报各临床科室在患者出院或门诊治疗结束后，按照医保结算要求及时整理相关病历资料、费用清单等，提交至医保办进行费用申报。医保办对申报的费用信息进行初步审核，核对病历与费用清单的一致性，确保申报数据的完整性和准确性。2.初审医保办审核人员按照审核内容对申报的医保费用进行详细审核，重点审查医保报销范围、医疗服务行为、费用结算等方面。对于审核中发现的问题，审核人员应及时与临床科室沟通核实，要求科室提供相关说明或补充资料。临床科室应积极配合医保办的审核工作，及时反馈问题处理情况。初审完成后，审核人员在医保费用申报清单上签署审核意见，明确费用是否合规、存在的问题及处理建议。3.复审医保办负责人对初审通过的医保费用进行复审，抽查部分申报病例，对审核结果进行再次核实。复审过程中，如发现初审存在问题或有新的疑问，应及时与初审审核人员沟通，进一步调查核实。复审通过后，医保办负责人在医保费用申报清单上签署复审意见，确认审核结果。4.终审对于金额较大、涉及特殊情况或存在争议的医保费用，由医院医疗保险费用审核管理小组进行终审。审核管理小组根据医保政策、医院实际情况及相关法律法规，对复审后的医保费用进行全面审查和决策。终审通过后，审核管理小组在医保费用申报清单上签署终审意见，作为最终的审核结果。5.结算与支付经过终审通过的医保费用，由财务科按照医保经办机构的要求进行费用结算，并及时提交结算申请。医保经办机构对医院提交的结算申请进行审核，审核通过后按照规定的时间和方式支付医保费用。财务科收到医保支付款项后，及时进行账务处理，并与医院信息系统中的医保费用数据进行核对，确保医保费用结算准确无误。五、审核监督与考核1.内部监督医院内部审计部门定期对医疗保险费用审核工作进行监督检查，审查审核流程是否合规、审核结果是否准确、审核档案是否完整等。建立健全内部监督机制，加强对审核人员的廉政教育和职业道德培训，防止审核过程中出现违规违纪行为。对于内部监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关部门和人员限期整改，并跟踪整改落实情况。2.外部监督积极配合医保经办机构的监督检查工作，如实提供医保费用审核相关资料，接受医保经办机构的业务指导和监督管理。对于医保经办机构提出的审核意见和整改要求，认真落实并及时反馈整改情况。主动接受社会监督，畅通投诉举报渠道，对患者及社会公众反映的医保费用审核问题及时进行调查处理，并公开处理结果。3.考核机制建立医疗保险费用审核工作考核制度，对医保办及相关审核人员的工作进行量化考核。考核指标包括审核准确率、审核及时率、问题整改率、医保满意度等。将考核结果与绩效挂钩，对审核工作表现优秀的部门和个人给予奖励，对审核工作不力、存在严重问题的部门和个人进行处罚。定期对审核工作进行总结分析，针对考核中发现的问题，及时调整审核政策和流程，不断提高审核工作质量和效率。六、档案管理1.档案收集医保办负责收集医疗保险费用审核过程中产生的各类档案资料，包括医保费用申报清单、病历资料、费用清单、审核意见、结算凭证等。各临床科室及相关部门应按照要求及时将涉及医保费用审核的资料提交至医保办，确保档案资料的完整性和准确性。2.档案整理医保办审核人员对收集到的档案资料进行分类整理，按照审核时间、患者姓名、医保类型等顺序进行编号和装订。对于电子档案，应进行备份存储，并建立规范的电子档案索引，便于查询和管理。3.档案保管设立专门的医保费用审核档案保管库，配备必要的档案保管设备，确保档案资料的安全和完整。档案保管期限按照国家有关规定执行，一般为[X]年。期满后，按照档案管理规定进行销毁或存档。4.档案查阅因工作需要查阅医保费用审核档案的，应填写档案查阅申请表，经医保办负责人批准后，在指定地点查阅。查阅档案时，不得擅自涂改、抽取、销毁档案资料。如需复印档案资料，应经医保办同意，并注明用途。严格遵守档案保密制度，对涉及患者隐私和医保信息安全的档案资料予以保密。七、培训与宣传1.培训计划制定医疗保险费用审核培训计划，定期组织医保办及相关审核人员参加业务培训，提高审核人员的专业素质和业务能力。培训内容包括医保政策法规、临床诊疗规范、费用审核要点、信息系统操作等方面，确保审核人员熟悉医保政策和审核流程，准确把握审核标准。2.培训方式邀请医保经办机构专家进行政策解读和业务培训，及时传达最新的医保政策和审核要求。组织内部培训讲座，由医院业务骨干分享临床诊疗经验和费用审核技巧，提高审核人员的业务水平。鼓励审核人员参加外部学术交流活动，拓宽视野，了解行业最新动态和发展趋势。3.宣传工作加强对医疗保险政策的宣传，通过医院官网、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，向患者及医护人员宣传医保政策、报销流程、审核标准等内容。定期开展医保政策咨询活动，为患者解答医保相关问题，提