口腔溃疡合并疼痛个案护理

口腔溃疡合并疼痛个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，某企业行政人员，于2025年X月X日因“口腔内溃疡伴疼痛5天，加重2天”就诊于我院口腔科门诊，后因疼痛影响进食及睡眠，经医生评估后收入院治疗。患者身高160cm，体重55kg，BMI21.5kg/m²，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；有复发性阿弗他溃疡史3年，平均每年发作2-3次，每次持续7-10天，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后可缓解，无药物及食物过敏史；家族中无类似疾病患者，患者平时作息规律，近1个月因工作任务繁重，每日加班至22:00后，睡眠时长仅5-6小时，饮食以快餐为主，蔬菜、水果摄入较少。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现口腔内疼痛，自行观察发现唇内侧有1个“小白点”，未重视，仍正常进食辛辣食物；2天前疼痛明显加重，进食时疼痛加剧，无法正常咀嚼，且口腔内新增多个溃疡，影响睡眠，夜间因疼痛频繁醒来。为求进一步治疗，遂来我院就诊。门诊查体后，医生以“复发性阿弗他溃疡（重型）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，每日进食量约为平时的1/3，以流质食物为主，睡眠障碍，二便正常，体重无明显变化。（三）体格检查全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；意识清晰，精神萎靡，面色略苍白；皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。口腔专科检查：口腔卫生状况尚可，软垢指数Ⅰ度，牙石指数Ⅰ度；唇颊黏膜可见3个椭圆形溃疡，分别位于左侧下唇内侧（直径0.8cm）、右侧颊黏膜（直径0.6cm）、左侧颊黏膜（直径0.5cm），溃疡边缘充血红肿，呈红晕状，表面覆盖黄白色假膜，假膜质地柔软，不易擦去，擦去后可见渗血创面，触痛明显（按压时患者诉疼痛加剧）；舌体前侧缘可见2个圆形溃疡，直径分别为0.6cm、0.4cm，同样伴边缘充血及假膜覆盖，舌体活动时疼痛加剧，影响语言表达及进食；牙龈无红肿、出血，牙齿无松动、叩痛，咬合关系正常，腮腺、颌下腺导管口无红肿，分泌液清亮。（四）辅助检查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例35%（正常参考值20%-40%），血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板235×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示无明显细菌感染及贫血。免疫功能检查：免疫球蛋白G（IgG）12.5g/L（正常参考值7-16g/L），免疫球蛋白A（IgA）2.3g/L（正常参考值0.7-4g/L），免疫球蛋白M（IgM）1.8g/L（正常参考值0.4-2.3g/L），补体C31.2g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.3g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），各项指标均在正常范围，排除免疫功能异常相关疾病。口腔分泌物涂片：取溃疡表面假膜涂片，革兰染色后镜检，未见真菌孢子及菌丝，未检出特殊致病菌，排除真菌感染及特异性细菌感染。血糖检查：空腹血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖7.1mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L），排除糖尿病相关口腔病变。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与口腔黏膜溃疡破损、神经暴露受刺激有关诊断依据：患者主诉口腔内疼痛，进食、说话及舌体活动时疼痛加剧；口腔检查可见5个溃疡，触痛明显；采用数字疼痛评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分为5分，进食时评分为6分，夜间因疼痛影响睡眠，符合急性疼痛的护理诊断标准。（二）口腔黏膜受损：与复发性阿弗他溃疡发作、黏膜屏障破坏有关诊断依据：唇颊黏膜及舌体可见5个椭圆形或圆形溃疡，直径0.4-0.8cm，边缘充血红肿，表面覆盖黄白色假膜，擦去假膜后可见渗血创面，口腔黏膜完整性受损，符合口腔黏膜受损的护理诊断标准。（三）营养失调：低于机体需要量，与口腔溃疡疼痛导致进食困难、食欲减退有关诊断依据：患者因疼痛无法正常进食，每日进食量仅为平时的1/3，以流质食物为主；入院评估显示，患者每日热量摄入约500kcal（正常成年女性每日需1800kcal），蛋白质摄入约20g（正常需60g），存在明显热量及蛋白质摄入不足，且精神萎靡、面色略苍白，符合营养失调（低于机体需要量）的护理诊断标准。（四）焦虑：与疼痛持续不缓解、担心病情反复及影响工作有关诊断依据：患者入院时精神紧张，反复询问“溃疡什么时候能好”“会不会一直疼”“以后还会频繁发作吗”；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为58分（＞50分提示存在焦虑），夜间因疼痛及担忧出现睡眠障碍，符合焦虑的护理诊断标准。（五）知识缺乏：与对复发性阿弗他溃疡的病因、护理方法及预防措施不了解有关诊断依据：患者既往发作时仅自行使用西瓜霜喷剂，未采取系统护理措施；本次发病前因工作繁忙忽视作息及饮食调整，且不了解溃疡发作的诱发因素（如精神压力、睡眠不足、饮食刺激）；入院时询问“为什么会突然长这么多溃疡”“平时该怎么预防”，提示患者对疾病相关知识缺乏，符合知识缺乏的护理诊断标准。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（入院1周内）（1）疼痛控制：入院24小时内，患者掌握疼痛缓解方法；入院48小时内，静息时NRS疼痛评分降至3分以下，进食时降至4分以下；入院72小时内，疼痛不影响睡眠。（2）黏膜修复：入院3天内，溃疡边缘充血减轻，假膜变薄；入院5天内，溃疡数量减少至2个以下，最大直径缩小至0.3cm以下；入院7天内，口腔溃疡完全愈合，黏膜恢复正常，无触痛。（3）营养改善：入院24小时内，患者能顺利进食流质饮食，每日进食量≥500ml；入院48小时内，过渡至半流质饮食，每日进食量≥1000ml；入院7天内，恢复软食，每日热量摄入≥1800kcal，蛋白质摄入≥60g，体重维持在55kg左右。（4）情绪缓解：入院3天内，患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下；入院7天内，SAS评分降至40分以下，对病情恢复有信心。（5）知识掌握：入院3天内，患者能正确描述口腔溃疡的诱发因素；入院7天内，能熟练掌握口腔护理方法、用药方法及预防复发措施，健康知识评分≥85分（满分100分）。长期目标（出院1个月内）（1）患者无口腔溃疡复发，口腔黏膜保持完整。（2）患者能坚持健康的作息及饮食习惯，睡眠时长≥7小时/天，每日蔬菜、水果摄入≥500g。（3）患者能自我监测口腔情况，出现异常时及时就医，无病情延误。（二）护理计划疼痛管理计划：采用“药物干预+非药物干预”联合方案，药物以局部镇痛为主，非药物包括冷敷、饮食调整等，定期评估疼痛评分，根据评分调整干预措施。口腔黏膜护理计划：通过清洁口腔、局部用药促进黏膜修复，每日评估溃疡数量、大小及充血情况，观察药物疗效。营养支持计划：联合营养科制定个性化饮食方案，从流质逐步过渡至软食，保证热量及蛋白质摄入，定期监测进食量及体重。心理护理计划：通过沟通疏导、放松训练缓解焦虑，每日评估情绪状态，记录SAS评分变化。健康指导计划：分阶段开展健康宣教，采用“讲解+示教+回示教”方式，确保患者掌握疾病知识及自我护理技能，出院前进行知识考核。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物干预：遵医嘱给予局部镇痛药物，具体方案如下：（1）0.5%利多卡因凝胶：用于餐前镇痛，指导患者用无菌棉签蘸取凝胶（每次0.5ml），均匀涂抹于溃疡表面，涂抹后闭口1-2分钟，避免立即饮水，以保证药物在黏膜表面停留，发挥麻醉镇痛作用；每日3次，分别于早、中、晚餐前15分钟使用。入院当天11:00，首次用药后15分钟，患者进食米汤150ml，诉疼痛评分从5分降至4分；入院第2天，用药后进食蛋羹时疼痛评分降至3分，效果显著。（2）复方苯佐卡因凝胶：用于夜间镇痛，若患者夜间因疼痛醒来，可涂抹该凝胶（每次0.3ml），缓解疼痛后促进睡眠；入院当天夜间2:00，患者因疼痛醒来，涂抹凝胶后30分钟，疼痛评分降至2分，顺利入睡，直至次日6:00醒来，未再因疼痛醒来。非药物干预：（1）冷敷：准备无菌纱布包裹冰袋（温度0-4℃），指导患者将冰袋轻敷于溃疡对应的面部皮肤（如左侧下唇溃疡对应左侧下唇皮肤），每次15分钟，每日3次（早、中、晚各1次），通过低温减轻黏膜充血及神经敏感性，缓解疼痛。入院当天14:00，首次冷敷后，患者诉疼痛评分从5分降至4分，面部舒适感增加。（2）饮食温度调整：告知患者避免进食过烫食物（温度＞60℃），选择温凉食物（温度30-40℃），减少食物对溃疡的刺激；入院期间，协助患者将流质、半流质食物放至温凉后再进食，患者反馈进食时疼痛明显减轻。（3）疼痛评分监测：每日8:00、14:00、20:00采用NRS评分法评估患者疼痛，记录评分变化；入院当天8:00评分5分，14:00降至4分，20:00降至3分；入院第2天8:00评分3分，14:00降至2分，20:00维持2分；入院第3天起，静息时疼痛评分稳定在1-2分，进食时评分3分，达到短期疼痛控制目标。（二）口腔黏膜护理干预口腔清洁：（1）含漱液使用：遵医嘱给予复方氯己定含漱液（含氯己定0.05%、甲硝唑0.02%），指导患者每次取15ml，含漱1分钟（确保含漱液接触所有溃疡面），然后吐出，每日4次（早、中、晚餐后30分钟及睡前），抑制口腔细菌生长，减少溃疡感染风险。入院当天12:00，首次含漱后，患者诉口腔清爽感增加；入院第2天检查，溃疡表面假膜无增厚，无异味，提示口腔清洁有效。（2）软毛牙刷使用：为患者提供软毛牙刷及温和的无氟牙膏，指导患者刷牙时动作轻柔，避开溃疡区域，避免损伤黏膜；每日早晚刷牙，每次3分钟，刷牙后用清水漱口。入院期间，患者未出现刷牙后溃疡出血情况，口腔卫生状况维持良好。促进黏膜修复：（1）重组人表皮生长因子凝胶：遵医嘱给予该凝胶，指导患者用无菌棉签蘸取凝胶（每次0.3ml），均匀涂抹于溃疡表面，每日3次（早、中、晚餐后30分钟），促进黏膜上皮细胞再生，加速溃疡愈合。入院第2天检查，左侧下唇溃疡边缘充血减轻，假膜略变薄；入院第3天，左侧下唇溃疡直径从0.8cm缩小至0.5cm，右侧颊黏膜溃疡直径从0.6cm缩小至0.4cm；入院第5天，仅剩余舌体1个溃疡（直径0.3cm），其余溃疡均愈合；入院第7天，舌体溃疡完全愈合，黏膜恢复正常，无触痛，达到短期黏膜修复目标。（2）维生素B₂补充：遵医嘱给予维生素B₂片（10mg/片），口服，每日3次，每次1片，补充维生素B₂，促进黏膜代谢，辅助溃疡愈合。入院期间，患者按时服药，无药物不良反应。（三）营养支持干预饮食方案制定：联合营养科医生，根据患者疼痛程度及溃疡愈合情况，制定阶段性饮食方案：（1）入院第1-2天（流质饮食）：选择温凉、无刺激、易吞咽的流质，如米汤（每日500ml）、藕粉（每日300ml）、脱脂牛奶（每日200ml），分5-6次进食，每次150-200ml，避免空腹时间过长。入院第1天，患者共进食米汤450ml、藕粉200ml，热量约400kcal；入院第2天，进食量增加至米汤500ml、藕粉300ml、脱脂牛奶200ml，热量约650kcal。（2）入院第3-4天（半流质饮食）：过渡至温凉的半流质，如蛋羹（每日200g，含蛋白质约12g）、豆腐脑（每日200g，含蛋白质约8g）、蔬菜粥（每日300g，含热量约200kcal）、水果泥（苹果泥、香蕉泥，每日200g），分4-5次进食，每次200-250ml。入院第3天，患者进食蛋羹200g、豆腐脑200g、蔬菜粥300g、苹果泥100g，热量约1200kcal，蛋白质约20g；入院第4天，进食量增加至蛋羹200g、豆腐脑200g、蔬菜粥400g、香蕉泥200g，热量约1500kcal，蛋白质约25g。（3）入院第5-7天（软食）：过渡至软食，如软面条（每日300g）、清蒸鱼（每日100g，含蛋白质约20g）、煮软的蔬菜（胡萝卜、冬瓜，每日300g）、软米饭（每日200g），分3次正餐+2次加餐（如酸奶、蒸蛋），保证每日热量≥1800kcal，蛋白质≥60g。入院第6天，患者进食软面条300g、清蒸鱼100g、冬瓜200g、软米饭200g、酸奶150ml，热量约1850kcal，蛋白质约62g；入院第7天，体重仍为55kg，无下降，达到短期营养改善目标。进食协助与监测：（1）进食协助：每次进食前，协助患者清洁口腔，涂抹利多卡因凝胶；进食时，协助患者采取半坐卧位（床头抬高30°），避免食物反流；告知患者小口慢咽，减少食物对溃疡的摩擦。入院期间，患者未出现进食呛咳、反流情况。（2）进食量监测：每日记录患者每餐进食量，计算每日总热量及蛋白质摄入；若进食量不足，及时与医生沟通，必要时给予肠内营养制剂（如氨基酸型营养粉）补充。入院第1天进食量不足，与医生沟通后，增加了加餐次数，第2天进食量明显增加。（四）心理护理干预沟通疏导：每日上午10:00、下午16:00与患者进行20-30分钟沟通，内容包括：（1）病情进展告知：向患者反馈每日溃疡愈合情况（如“今天左侧下唇的溃疡比昨天小了，充血也轻了，恢复得很好”），解释疼痛减轻的原因，增强患者治疗信心。（2）担忧情绪倾听：鼓励患者表达内心担忧（如“担心溃疡反复影响工作”“害怕疼痛持续”），对患者的担忧表示理解，同时讲解复发性阿弗他溃疡的特点（如“虽然会复发，但通过调整作息和饮食，能减少复发次数”），缓解患者焦虑。入院第2天，患者表示“知道溃疡在变小，心里踏实多了”。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适卧位，闭上眼睛，用鼻缓慢吸气4秒，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气6秒，重复10次，每日2次（上午9:00、晚上21:00），通过放松身体缓解焦虑。入院第1天，首次训练后，患者诉“感觉身体不那么紧张了”；入院第3天，SAS评分从58分降至45分；入院第7天，SAS评分降至38分，达到短期情绪缓解目标。家庭支持动员：与患者家属沟通，告知家属患者目前的情绪状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持（如电话关心、来院探望时给予鼓励）。入院期间，患者丈夫每日来院探望，给予患者安慰，患者情绪明显好转。（五）健康指导干预疾病知识宣教：（1）病因讲解：采用图文手册（含溃疡形成机制图）向患者讲解复发性阿弗他溃疡的诱发因素（精神压力、睡眠不足、饮食刺激、口腔卫生不佳、免疫力波动），结合患者本次发病诱因（工作忙、睡眠不足、饮食不规律），告知患者“这次溃疡加重和最近加班、吃辛辣食物有关，以后注意调整就能减少发作”。（2）就医指征告知：向患者讲解需要及时就医的情况（如溃疡超过2周不愈合、溃疡数量突然增多、疼痛剧烈无法进食、伴随发热或淋巴结肿大），避免病情延误。自我护理技能指导：（1）口腔护理方法：示教正确的含漱方法（“取15ml含漱液，仰头让含漱液接触到颊黏膜和舌体的溃疡，含1分钟后吐出”）、刷牙方法（“软毛牙刷，动作轻柔，避开溃疡区，每次3分钟”），让患者回示教，确保掌握。（2）用药方法：示教局部用药方法（“用无菌棉签蘸取少量凝胶，轻轻涂抹在溃疡表面，不要用力擦”），告知患者药物保存方法（如凝胶需冷藏保存）及用药注意事项（如利多卡因凝胶不宜长期使用，疼痛缓解后可减少用量）。预防复发指导：（1）作息调整：告知患者保证每日睡眠7-8小时，避免熬夜（“尽量在23:00前入睡，若工作忙，可提前规划工作，避免加班到太晚”）。（2）饮食调整：告知患者避免辛辣、过烫、过硬食物（如辣椒、火锅、坚果），增加蔬菜（每日300g，如菠菜、西兰花）、水果（每日200g，如橙子、猕猴桃）摄入，补充维生素；每日饮水1500-2000ml，保持口腔湿润。（3）压力管理：告知患者学会缓解工作压力（如工作间隙休息10分钟、每周进行1次运动，如散步、瑜伽），避免长期精神紧张。知识考核：出院前1天，采用问答形式对患者进行健康知识考核（内容包括诱发因素、口腔护理方法、用药方法、预防措施、就医指征），满分100分，患者得分为92分，达到短期知识掌握目标。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，通过针对性的疼痛管理、口腔黏膜护理、营养支持、心理护理及健康指导，患者的护理目标全部达成：入院7天内，口腔溃疡完全愈合，NRS疼痛评分降至0分；每日热量及蛋白质摄入达标，体重维持正常；SAS评分降至38分，焦虑情绪明显缓解；健康知识评分92分，熟练掌握自我护理及预防措施；出院1个月后随访，患者无口腔溃疡复发，作息及饮食习惯良好，护理效果显著。（二）护理不足分析用药依从性评估不足：入院初期，患者因担心利多卡因凝胶有“副作用”，首次用药时自行减少用量（仅使用0.2ml，低于医嘱的0.5ml），导致疼痛缓解效果不佳，直至责任护士第2次评估用药情况时才发现该问题，反映出对患者用药依从性的早期评估及干预不足。健康指导细节缺失：在预防复发指导中，虽告知患者“增加蔬菜、水果摄入”，但未具体告知“哪些蔬菜、水果富含维生素B₂（如菠菜、橙子）”，也未告知“每日具体摄入量如何分配（如早餐吃1个橙子，午餐吃100g菠菜）”，导致患者初期对饮食调整的具体操作存在疑问。护理记录完整性不足：护理记录中，对患者心理状态的记录仅包含SAS评分，未详细描述患者情绪变化的具体表现（如“入院第2天，患者主动与护士交流病情，语气较前轻松”），也未记录放松训练的具体效果（如“深呼吸训练后，患者心率从82次/分降至76次/分”），护理记录的连贯性及细节性不足。（三）护理改进措施强化用药前沟通与依从性监测：（1）用药前详细讲解：在给予任何药物前，除告知用法用量外，还需详细讲解药物的作用机制（如“利多卡因凝胶是局部麻醉药，仅在口腔黏膜表面发挥作用，不会被身体吸收，副作用很小”）及预期效果，针对患