口腔炎合并口腔溃烂个案护理

口腔炎合并口腔溃烂个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，48岁，住院号2025031008，因“口腔疼痛伴黏膜溃烂5天，加重2天”于2025年3月10日收入我院口腔科。患者主诉5天前无明显诱因出现口腔内侧疼痛，起初以为是“上火”，自行购买西瓜霜喷剂局部喷涂，疼痛未缓解；2天前疼痛加剧，进食时疼痛明显加重，仅能少量饮用温凉流质，夜间因疼痛影响睡眠，遂来院就诊。患者既往有2型糖尿病病史8年，平日口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，未规律监测血糖，自述空腹血糖多在8-9mmol/L之间；无高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无口腔疾病既往史。个人史：长期从事办公室工作，作息规律，偶尔熬夜，饮食偏辛辣，每日饮水量约1500ml，吸烟史10年（每日约5支），已戒烟2年，无饮酒史。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲体健，无口腔疾病家族遗传史。（二）护理评估生命体征评估：入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），体重56kg，较1个月前下降1kg。专科评估：口腔检查可见口腔黏膜普遍充血、红肿，颊黏膜左侧有3处椭圆形溃烂面，大小分别为0.8cm×1.0cm、0.5cm×0.7cm、0.6cm×0.9cm，溃烂面表面覆盖淡黄色假膜，轻触假膜易脱落，基底呈鲜红色，伴少量渗血；舌缘右侧有2处点状溃烂，直径约0.3cm，表面无明显假膜，触痛明显；牙龈轻度红肿，无出血及溢脓；口腔内无异味，唾液分泌量略减少，质地黏稠。采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者口腔疼痛程度，得分8分（满分10分，10分为最剧烈疼痛），患者自述进食、说话时疼痛加剧，静止时疼痛评分6分。实验室检查评估：入院当日血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例18.2%（正常参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）；空腹血糖8.7mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.3mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L）；血清白蛋白34g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L）；肝肾功能检查：谷丙转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），各项指标均在正常范围；C反应蛋白15mg/L（正常参考值＜10mg/L），提示存在轻度炎症反应；口腔分泌物涂片检查可见少量革兰氏阳性球菌，未培养出真菌。影像学检查评估：口腔CT检查示口腔黏膜增厚，颊黏膜局部软组织密度略增高，未见骨质破坏及异常占位性病变，排除口腔肿瘤及骨组织病变。心理社会评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分58分（标准分＞50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），患者自述因口腔疼痛无法正常进食，担心病情迁延不愈影响工作，夜间睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时，易醒；对口腔炎及溃烂的病因、治疗方法及护理措施缺乏了解，存在担忧及恐惧情绪；家属对患者病情重视，愿意配合护理，但对糖尿病与口腔疾病的关联认知不足。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与口腔黏膜炎症反应、黏膜溃烂导致神经暴露有关诊断依据：患者口腔黏膜存在多处溃烂面，VAS疼痛评分8分，进食、说话时疼痛加剧，夜间因疼痛影响睡眠；口腔检查可见黏膜充血、红肿，溃烂面触痛明显。相关因素：口腔黏膜屏障破坏，炎症介质释放刺激神经末梢；溃烂面基底鲜红，神经末梢暴露，受食物、唾液刺激后疼痛加重。（二）营养失调：低于机体需要量，与口腔疼痛导致进食困难、摄入不足有关诊断依据：患者近5天因口腔疼痛仅能少量进食流质，每日进食量约200-300ml，较平日减少约70%；近1个月体重下降1kg，血清白蛋白34g/L（低于正常下限）；患者自述饥饿感明显，但因疼痛不敢进食。相关因素：口腔疼痛导致进食时不适感加剧，主动减少进食量；患者饮食结构单一，仅摄入流质食物，蛋白质、维生素等营养素摄入不足；糖尿病病史可能影响营养物质吸收与代谢。（三）有感染加重的风险：与口腔黏膜屏障破坏、血糖控制不佳、炎症反应存在有关诊断依据：患者口腔黏膜存在多处溃烂面，基底渗血，口腔分泌物涂片可见革兰氏阳性球菌；血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白升高；空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L，血糖控制不佳，高糖环境易促进细菌繁殖。相关因素：口腔黏膜完整性破坏，防御功能下降；高血糖状态抑制机体免疫功能，降低白细胞吞噬能力；口腔清洁不彻底，易导致细菌滋生。（四）焦虑：与口腔疼痛影响生活质量、对疾病预后担忧、知识缺乏有关诊断依据：患者SAS评分58分，存在轻度焦虑；自述担心病情迁延不愈影响工作，夜间睡眠差；与护理人员沟通时表现出紧张、担忧情绪，频繁询问病情恢复时间。相关因素：口腔疼痛导致进食、睡眠受影响，生活质量下降；对口腔炎合并溃烂的病因、治疗流程及预后不了解，产生不确定感；糖尿病病史叠加口腔疾病，心理压力增加。（五）知识缺乏：与对口腔炎合并溃烂的病因、自我护理方法、糖尿病与口腔疾病的关联认知不足有关诊断依据：患者发病初期自行使用西瓜霜喷剂，未及时就医；对口腔清洁的正确方法、饮食禁忌、血糖监测的重要性不了解；家属询问“糖尿病怎么会影响口腔”，表明对两者关联认知不足。相关因素：患者未接受过口腔疾病及糖尿病相关的系统健康宣教；日常获取健康知识的渠道有限，缺乏专业指导。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理计划：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方式，缓解口腔疼痛；避免疼痛诱因，减少对溃烂面的刺激；评估疼痛缓解效果，动态调整护理措施。护理目标：入院3天内，患者口腔疼痛VAS评分降至5分以下；入院7天内，VAS评分降至3分以下；出院时，VAS评分降至0-1分，疼痛基本缓解，不影响进食及睡眠。（二）针对“营养失调”的护理计划与目标护理计划：结合患者口味及病情，制定个性化饮食方案，保证营养素摄入；监测进食量及体重变化，评估营养状况；与营养科协作，必要时补充营养制剂；改善进食环境，减少疼痛对进食的影响。护理目标：入院3天内，患者每日进食量增至800-1000ml（以流质、半流质为主）；入院7天内，血清白蛋白升至35g/L以上；出院时，体重恢复至入院前水平（56kg），每日进食量恢复正常（约1500-1800ml），饮食结构合理，包含蛋白质、维生素等营养素。（三）针对“有感染加重的风险”的护理计划与目标护理计划：加强口腔清洁护理，减少细菌滋生；遵医嘱实施抗感染治疗，监测疗效；协助患者控制血糖，改善高糖环境；密切观察感染征象，及时发现异常。护理目标：住院期间，患者口腔溃烂面无明显渗血、化脓，无异味；血常规及C反应蛋白指标逐渐恢复正常；血糖控制在目标范围（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）；无发热、局部红肿加剧等感染加重表现。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：加强与患者的沟通交流，建立信任关系；提供疾病相关知识，缓解不确定感；给予心理支持，帮助患者调整心态；改善睡眠环境，提高睡眠质量。护理目标：入院5天内，患者SAS评分降至50分以下，焦虑情绪缓解；住院期间，患者睡眠时长增至每日6小时以上，睡眠质量改善；出院时，患者能以平和心态面对疾病，对预后有合理预期。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：采用口头讲解、示范操作、图文手册等方式，开展健康宣教；分阶段讲解疾病知识、自我护理方法及糖尿病与口腔疾病的关联；评估宣教效果，及时补充未掌握的内容。护理目标：出院前，患者能准确说出口腔炎合并溃烂的常见病因、口腔清洁的正确方法及饮食禁忌；能正确监测血糖，了解血糖控制对口腔疾病恢复的重要性；家属能说出糖尿病与口腔疾病的关联，掌握协助患者护理的方法。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物止痛干预：入院当日，遵医嘱给予1%利多卡因凝胶（规格：10g/支）局部涂抹，指导患者在餐前30分钟用无菌棉签蘸取凝胶，轻轻涂抹于口腔溃烂面及周围黏膜，每日3次（餐前），避免涂抹过厚导致麻木感过强影响吞咽；疼痛剧烈时（VAS评分＞7分），遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，告知患者药物可能出现的胃肠道不适，需餐后服用。入院第2天，患者反馈餐前涂抹利多卡因凝胶后，进食时疼痛明显减轻，VAS评分降至6分，未再使用布洛芬；入院第4天，因患者溃烂面缩小，调整利多卡因凝胶使用频率为每日2次（早、晚餐前）；入院第7天，患者VAS评分降至2分，停用利多卡因凝胶。非药物止痛干预：指导患者采用“冷敷法”缓解疼痛，即取无菌纱布包裹冰袋（温度控制在0-4℃），轻轻贴于面颊部对应溃烂面的位置，每次15分钟，每日3次，避免冰袋直接接触皮肤导致冻伤；为患者播放舒缓音乐，每次20-30分钟，每日2次（上午10点、下午4点），通过转移注意力减轻疼痛感知；调整病房环境温度至22-24℃，保持空气湿润（湿度50%-60%），避免干燥空气刺激口腔黏膜加重疼痛。疼痛评估与调整：建立“疼痛评估记录表”，每日早8点、午12点、晚8点评估患者VAS评分，记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况；根据评估结果动态调整干预措施，如入院第3天患者反馈夜间疼痛影响睡眠，在医生指导下，于睡前增加1次利多卡因凝胶涂抹，夜间疼痛VAS评分从5分降至3分，睡眠时长增至5小时。（二）营养支持干预饮食方案制定：入院当日，联合营养科医生为患者制定个性化饮食计划：以温凉（温度30-35℃）、细软、易吞咽的流质、半流质食物为主，避免辛辣、酸性、过热（＞40℃）及粗糙食物；每日保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg体重），选择牛奶、鸡蛋羹、豆腐脑、鱼肉泥等优质蛋白；补充维生素，将新鲜蔬菜（菠菜、胡萝卜）煮熟后打成泥状，水果选择香蕉、苹果（蒸熟后刮成泥），避免酸性水果（橙子、柠檬）刺激溃烂面。进食指导与协助：指导患者采用“小口慢咽”的进食方式，避免食物直接冲击溃烂面；为患者准备带软吸管的杯子（吸管口需圆润），方便流质食物摄入；进食后协助患者用温生理盐水漱口，清洁口腔残留食物；入院第1天，患者仅能进食温牛奶150ml、小米粥100ml，护士每2小时询问患者饥饿感，鼓励少量多次进食，当日总进食量约450ml；入院第3天，患者进食量增至每次200ml，每日5次，食物种类增加鸡蛋羹、菠菜泥，总进食量约1000ml；入院第7天，患者溃烂面缩小，疼痛减轻，过渡至半流质饮食（软面条、肉末粥），每日进食量约1500ml；出院前1天，恢复普通软食，进食量恢复至1800ml，无明显疼痛。营养状况监测：每日监测患者体重（晨起空腹、穿相同衣物），记录进食量及食物种类；入院第5天，患者体重56.2kg，较入院时增加0.2kg；入院第8天，血清白蛋白复查结果为35.5g/L，恢复至正常范围；出院时，体重56.5kg，较入院时增加0.5kg，营养状况良好。（三）感染防控干预口腔清洁护理：入院当日起，指导患者进行口腔护理，每日6次（晨起、三餐后、睡前），采用“生理盐水含漱+无菌棉签清洁”的方式：首先用温生理盐水50ml含漱，头后仰、左右转动头部，使盐水充分接触口腔黏膜及溃烂面，每次含漱30秒后吐出，重复3次；然后用无菌棉签蘸取生理盐水，轻轻擦拭口腔内侧黏膜、牙龈及舌面，擦拭溃烂面时动作轻柔，避免用力导致假膜脱落及渗血；对于患者自行无法清洁的部位（如颊黏膜内侧深处），由护士协助清洁。入院第3天，患者口腔分泌物明显减少，溃烂面假膜变薄；入院第5天，遵医嘱改用复方氯己定含漱液（规格：200ml/瓶）含漱，每日4次（三餐后、睡前），含漱方法同前，告知患者含漱后无需清水漱口，以保证药物疗效，使用3天后复查口腔分泌物涂片，革兰氏阳性球菌消失。血糖控制干预：协助患者监测血糖，每日4次（空腹、三餐后2小时），记录血糖值并及时反馈给医生；指导患者按时服用降糖药物，入院第1天，医生根据血糖结果调整降糖方案：二甲双胍缓释片增至0.85g，每日2次，加用格列齐特缓释片30mg，每日1次（早餐前），护士协助患者服药，观察药物不良反应；指导患者控制饮食中碳水化合物的摄入，如流质饮食中避免添加过多糖分，半流质饮食选择杂粮粥（小米、燕麦）替代精白米粥；入院第3天，患者空腹血糖降至7.9mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L；入院第7天，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.1mmol/L；出院前1天，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.3mmol/L，达到血糖控制目标。感染征象监测：每日监测患者体温（4次/日），观察口腔溃烂面情况（颜色、假膜、渗血、异味），定期复查血常规及C反应蛋白；住院期间，患者体温始终维持在36.5-37.0℃，无发热；入院第7天，血常规复查：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70.2%，均恢复正常；C反应蛋白降至8mg/L，炎症反应缓解；口腔溃烂面基底颜色由鲜红转为淡红，渗血消失，假膜逐渐脱落。（四）心理护理干预沟通与支持：每日安排20-30分钟与患者沟通，倾听患者的感受及担忧，如患者担心“溃烂会不会癌变”，护士用通俗易懂的语言解释口腔炎合并溃烂的病因（多为感染、血糖影响），说明癌变的可能性极低，展示同类患者的恢复案例（隐去隐私信息），缓解患者恐惧；告知患者疾病的治疗流程及预期恢复时间（一般2周左右），让患者对病情有明确认知；对于患者提出的疑问，耐心解答，避免使用专业术语过多导致理解困难。情绪调节指导：教患者采用“深呼吸放松法”缓解焦虑，即取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复10次，每日2次（晨起、睡前）；指导患者通过看手机视频、阅读书籍等方式转移注意力，减少对疼痛及病情的过度关注；入院第4天，患者反馈焦虑情绪减轻，SAS评分降至52分；入院第7天，SAS评分降至45分，睡眠时长增至6.5小时。家庭支持协助：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，指导家属多给予关心与鼓励，如家属探望时可带来患者喜欢的书籍、播放患者喜欢的音乐，协助患者进食；向家属讲解糖尿病与口腔疾病的关联，让家属了解控制血糖对口腔恢复的重要性，鼓励家属协助患者监测血糖及口腔清洁，增强患者的支持感。（五）健康宣教干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解口腔炎合并溃烂的常见病因（感染、高血糖、饮食刺激、免疫力下降）、治疗方法（药物、口腔护理、血糖控制）及预后；发放《口腔炎合并溃烂自我护理手册》，手册包含溃烂面观察要点、疼痛缓解方法、饮食禁忌等内容，护士逐一讲解手册内容，确保患者理解。自我护理技能指导：示范口腔清洁的正确方法（含漱、擦拭），让患者及家属模仿操作，护士纠正不规范动作，直至患者能独立完成；指导患者正确监测血糖，演示血糖仪的使用方法（采血、读数、记录），让患者自行操作，确保操作正确；告知患者出院后需继续保持口腔清洁，每日刷牙2次（使用软毛牙刷，避免用力刷牙损伤黏膜），饭后漱口，避免进食辛辣、过烫食物，戒烟（患者已戒烟，强调避免复吸），规律作息，避免熬夜。随访与复查指导：告知患者出院后1周需返院复查口腔情况及血糖，若出现口腔疼痛加剧、溃烂面增大、发热等情况，需及时就诊；留下科室联系电话，方便患者随时咨询；指导患者定期进行口腔检查（每6个月1次），控制糖尿病病情，定期监测血糖（每周2-3次空腹及餐后2小时血糖），将血糖维持在理想范围，预防口腔疾病复发。五、护理反思与改进（一）护理成功之处疼痛管理效果显著：通过“药物+非药物”的联合干预，患者口腔疼痛得到有效缓解，VAS评分从入院时的8分降至出院时的0分，未出现疼痛相关并发症（如进食困难加重、睡眠障碍持续），为后续营养支持及疾病恢复奠定了基础。营养支持及时有效：根据患者病情动态调整饮食方案，从流质过渡至半流质再到软食，保证了营养素的摄入，患者血清白蛋白从34g/L恢复至35.5g/L，体重有所增加，未出现营养不良加重的情况。感染防控措施到位：加强口腔清洁护理，合理使用含漱液，协助患者控制血糖，患者未出现感染加重的表现（如发热、溃烂面化脓），血常规及炎症指标均恢复正常，口腔溃烂面顺利愈合。心理护理与健康宣教结合：通过沟通支持与情绪调节指导，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至正常范围；健康宣教覆盖疾病知识、自我护理技能及随访指导，患者及家属对疾病的认知明显提升，出院时能独立完成口腔清洁及血糖监测。（二）护理存在的问题口腔护理依从性初期不足：入院前2天，患者因口腔疼痛，对口腔清洁存在抵触情绪，自行清洁时动作敷衍，导致部分溃烂面清洁不彻底，影响恢复速度；护士虽进行了指导，但未充分考虑患者疼痛对依从性的影响，未及时调整协助清洁的频率。心理评估深度不足：入院初期，仅采用SAS量表评估患者焦虑情绪，未关注到患者因疼痛导致的睡眠障碍（如入睡困难、易醒）与焦虑的相互影响，直至入院第3天患者主动提及睡眠问题，才针对性开展睡眠改善干预，延误了部分心理护理措施的实施。健康宣教方式单一：初期健康宣教以口头讲解为主，患者因疼痛及焦虑，注意力不集中，对部分内容（如血糖监测的具体频率）记忆不清晰；虽后续补充了图文手册，但未采用视频、示范操作