狂犬病暴露后免疫球蛋白浸润注射个案护理

狂犬病暴露后免疫球蛋白浸润注射个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，农民，于2025年7月15日16:30因“被流浪狗咬伤左小腿2小时”急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划免疫，近5年内未接种过狂犬病疫苗。（二）受伤经过与暴露情况患者当日14:20在田间劳作时，被一只无主黄色流浪狗从后方扑咬左小腿后侧，狗咬伤后随即逃离现场，未被捕获。患者当时感左小腿剧烈疼痛，可见皮肤破损及活动性出血，自行用干净毛巾按压止血后，由家属驾车送至我院急诊。入院时查体：左小腿后侧可见3处伤口，分别为：1号伤口长约3cm，深约0.8cm，创缘不整齐，可见新鲜渗血；2号伤口长约2cm，深约0.5cm，创周皮肤红肿；3号伤口为点状咬痕，直径约0.3cm，无明显渗血。根据《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》，该患者暴露级别为Ⅲ级暴露（单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔舐，或者开放性伤口、黏膜被污染）。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦表情，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，右下肢活动正常，左小腿后侧伤口如上述，局部压痛明显，左下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。3.实验室及影像学检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。左小腿X线片：未见骨折及异物影。4.伤口评估：采用狂犬病暴露伤口评估量表进行评估，伤口清洁度评分2分（轻度污染），伤口深度评分2分（深度0.5-1cm），伤口数量评分2分（2-3处伤口），局部炎症反应评分1分（轻度红肿），总分7分，属于中度风险伤口。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与狗咬伤导致组织损伤有关依据：患者主诉左小腿疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分为6分，查体见左小腿伤口处压痛明显，患者出现痛苦表情。（二）有感染的风险：与皮肤黏膜破损、伤口污染有关依据：患者左小腿伤口为流浪狗咬伤，存在伤口污染可能，伤口局部有红肿，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比处于正常高限，存在感染隐患。（三）焦虑：与担心伤口愈合情况、狂犬病发病风险及免疫注射效果有关依据：患者入院后反复询问“会不会得狂犬病”“这个针打了有没有用”，表现为坐立不安，夜间睡眠质量差，入睡时间延长至1-2小时。（四）知识缺乏：与缺乏狂犬病暴露后预防处置相关知识有关依据：患者受伤后仅自行按压止血，未进行规范的伤口冲洗消毒；对狂犬病免疫球蛋白的作用、注射方法及注意事项不了解；对狂犬病疫苗的接种程序及后续护理要求不清楚。（五）潜在并发症：过敏反应（与注射狂犬病免疫球蛋白有关）、伤口愈合延迟依据：狂犬病免疫球蛋白属于生物制剂，存在过敏风险；患者伤口数量较多，若护理不当可能导致伤口愈合延迟。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）1.患者疼痛得到缓解，NRS评分降至3分以下。2.完成伤口规范冲洗消毒及狂犬病免疫球蛋白浸润注射，伤口无进一步污染。3.患者焦虑情绪有所减轻，能主动配合治疗护理。4.患者掌握狂犬病暴露后伤口护理的基本方法及免疫注射的相关注意事项。5.无过敏反应等并发症发生。（二）中期目标（入院3-7天）1.患者伤口无感染迹象，局部红肿消退，渗液减少。2.患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善。3.患者按时完成狂犬病疫苗第一剂、第二剂接种。（三）长期目标（出院后1个月内）1.患者伤口顺利愈合，无瘢痕增生或其他愈合不良情况。2.患者按程序完成全部狂犬病疫苗接种，无不良反应发生。3.患者对狂犬病预防知识有全面了解，能正确应对类似情况。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理1.疼痛评估：入院后每2小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，并记录于疼痛护理单上。患者入院时NRS评分为6分，给予舒适体位，抬高左小腿15-30°，促进静脉回流，减轻局部肿胀，缓解疼痛。2.非药物止痛：指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；通过与患者交谈、播放其喜欢的音乐等方式转移注意力，减轻疼痛感知。3.药物止痛：经上述措施后，患者疼痛无明显缓解，NRS评分仍为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后30分钟评估疼痛，NRS评分降至2分，患者主诉疼痛明显减轻。后续密切观察患者疼痛变化，未再出现明显疼痛。（二）感染预防护理1.伤口规范处置：立即协助医生进行伤口冲洗消毒。采用20%肥皂水（或清水）和流动清水交替彻底冲洗伤口至少15分钟，然后用稀碘伏（0.025%-0.05%）消毒伤口。冲洗过程中动作轻柔，避免过度擦拭加重组织损伤。冲洗消毒完毕后，用无菌纱布覆盖伤口，保持伤口清洁干燥，避免沾水。2.抗生素应用：遵医嘱给予注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，预防感染。用药前严格执行皮试，结果阴性后进行输注。输注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，输注完毕后观察30分钟。3.伤口观察：每4小时观察伤口情况，包括伤口渗血、渗液量，创周皮肤红肿、温度变化等，并做好记录。入院后第2天，患者伤口渗液明显减少，创周红肿减轻；第3天，伤口无渗液，红肿基本消退，未出现感染迹象。4.基础护理：保持患者床单位整洁干燥，指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸伤口。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进代谢产物排出。饮食给予高蛋白、高维生素易消化食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。（三）焦虑情绪护理1.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的担忧，给予情感支持。用通俗易懂的语言向患者解释狂犬病的发病机制、暴露后预防处置的有效性，告知其Ⅲ级暴露后及时规范使用狂犬病免疫球蛋白和疫苗，发病风险可降至极低水平，缓解其对狂犬病发病的恐惧。2.信息支持：向患者展示狂犬病暴露后预防处置成功的案例，增强其治疗信心。详细介绍本次治疗方案，包括狂犬病免疫球蛋白的作用、注射方法，狂犬病疫苗的接种程序等，让患者对治疗过程有清晰的了解，减少因未知而产生的焦虑。3.睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），光线柔和。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚15-20分钟，促进睡眠。患者入院后第1天夜间睡眠时长为5小时，第2天夜间睡眠时长延长至7小时，焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员交流治疗进展。（四）知识宣教护理1.伤口护理知识：向患者及家属详细讲解伤口护理的重要性及方法，包括保持伤口清洁干燥，避免沾水、污染；每日观察伤口情况，如出现渗液增多、红肿加重、疼痛加剧等感染迹象，应及时就医；伤口愈合前避免剧烈运动，减少左下肢负重，防止伤口裂开。2.免疫注射知识：讲解狂犬病免疫球蛋白的作用是中和伤口局部的病毒，为疫苗诱导机体产生主动免疫应答争取时间，其注射需在伤口周围进行浸润注射。狂犬病疫苗采用“5针法”程序，即第0、3、7、14、28天各接种1剂，告知患者每次接种的时间及地点，强调按时接种的重要性，不可提前或延迟接种。3.不良反应观察知识：告知患者狂犬病免疫球蛋白注射后可能出现局部疼痛、红肿、瘙痒等不良反应，一般无需特殊处理，可自行缓解；狂犬病疫苗接种后可能出现低热、乏力、头痛等全身反应，若体温超过38.5℃或不良反应持续不缓解，应及时就医。4.健康生活知识：指导患者在免疫接种期间注意休息，避免过度劳累；避免饮酒、浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物；避免进行剧烈运动或重体力劳动，以免影响免疫效果。（五）狂犬病免疫球蛋白浸润注射护理1.注射前准备：（1）药品核对：严格核对狂犬病免疫球蛋白的名称、规格、批号、有效期，检查药液外观是否澄清透明，有无异物、沉淀或变色，确保药品质量合格。本次使用的狂犬病免疫球蛋白规格为200IU/瓶，批号为20250612，有效期至2027年05月。（2）剂量计算：根据患者体重计算所需狂犬病免疫球蛋白剂量，公式为：所需剂量（IU）=体重（kg）×20IU/kg。患者体重为65kg，所需剂量为65×20=1300IU，即需要7瓶（6瓶200IU，1瓶100IU，医院备有100IU规格）。（3）过敏试验：狂犬病免疫球蛋白为生物制剂，注射前需进行皮肤过敏试验。取狂犬病免疫球蛋白0.1ml，用0.9%氯化钠注射液稀释至1ml，在前臂掌侧下段皮内注射0.1ml，观察20分钟。20分钟后观察皮试结果，皮丘直径小于1cm，周围无红肿、瘙痒，判定为皮试阴性。（4）患者准备：向患者解释注射的目的、方法、过程及可能出现的不适，缓解其紧张情绪，取得患者配合。协助患者取舒适体位，暴露左小腿伤口部位，常规消毒局部皮肤。2.注射过程配合：医生进行伤口周围浸润注射，护理人员在旁协助。将狂犬病免疫球蛋白用0.9%氯化钠注射液适当稀释（稀释比例为1:1），以利于注射。注射时，从伤口边缘开始，呈放射状向周围组织浸润注射，确保药液均匀分布在伤口周围的皮肤和皮下组织。对于较深的伤口，应将针头刺入伤口深部，进行分层注射。每注射完一处，用无菌纱布轻轻按压注射部位，防止药液外溢。注射过程中密切观察患者的面色、表情及生命体征变化，询问患者有无不适。患者在注射过程中主诉伤口局部有轻微胀痛感，无其他不适，生命体征平稳。3.注射后护理：（1）局部观察：注射完毕后，用无菌纱布覆盖伤口及注射部位，观察30分钟。观察伤口有无渗血、渗液增多，注射部位有无红肿、瘙痒等不良反应。30分钟后，患者伤口无异常，注射部位仅轻微红肿，无瘙痒，告知患者此为常见局部反应，无需特殊处理，注意保持局部清洁即可。（2）全身观察：注射后每1小时监测患者生命体征一次，连续监测4小时。患者生命体征均平稳，无发热、皮疹、呼吸困难等全身不良反应。（3）伤口处理：注射后继续保持伤口清洁干燥，避免挤压、摩擦伤口。告知患者24小时内伤口避免沾水，若不慎沾水，应立即用稀碘伏消毒。（六）狂犬病疫苗接种护理1.接种前准备：核对患者信息及疫苗信息，包括疫苗名称、规格、批号、有效期，检查疫苗外观。本次使用的狂犬病疫苗为Vero细胞狂犬病疫苗，规格为0.5ml/剂，批号为20250620，有效期至2027年06月。2.接种过程：协助患者取上臂三角肌肌内注射体位，常规消毒局部皮肤后，进行疫苗接种。接种过程中动作轻柔，快速推注药液，减少患者疼痛。3.接种后观察：接种后观察30分钟，患者无头晕、乏力、皮疹等不良反应。告知患者接种后注意事项，如保持接种部位清洁干燥，避免搔抓；若出现低热、乏力等全身反应，注意休息，多饮水，一般可自行缓解。患者于入院当日（第0天）完成第一剂狂犬病疫苗接种，第3天、第7天按时返院完成第二剂、第三剂疫苗接种，均无不良反应发生。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分法动态评估患者疼痛，根据评估结果及时采取非药物与药物相结合的止痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.伤口护理规范到位：严格按照《狂犬病暴露预防处置工作规范》进行伤口冲洗消毒，配合医生完成狂犬病免疫球蛋白浸润注射，加强伤口观察与护理，有效预防了伤口感染，促进了伤口愈合。3.心理护理针对性强：针对患者因担心狂犬病发病及治疗效果产生的焦虑情绪，通过沟通交流、信息支持、睡眠护理等措施，有效缓解了患者的焦虑，增强了患者配合治疗的积极性。4.健康宣教全面细致：围绕伤口护理、免疫注射、不良反应观察、健康生活等方面进行全面宣教，采用通俗易懂的语言，确保患者及家属能够理解和掌握相关知识，为患者后续的自我护理和按时完成疫苗接种奠定了基础。（二）护理不足1.健康宣教形式单一：本次健康宣教主要以口头讲解为主，缺乏图文资料、视频等多样化的宣教形式，可能导致部分知识患者记忆不深刻。2.患者随访管理不够完善：虽然告知了患者疫苗接种时间及注意事项，但未建立完善的随访机制，仅靠患者自行返院接种，存在患者延迟接种的风险。3.多学科协作不足：在患者治疗护理过程中，主要以急诊医护人员为主，未及时与感染科、营养科等相关科室进行协作，在患者营养支持等方面的指导不够专业全面。（三）改进措施1.丰富健康宣教形式：制作狂犬病暴露后预防处置的图文手册、宣传