眶内肿瘤个案护理

眶内肿瘤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女性，52岁，农民，因“右眼渐进性突出伴视物模糊2月余”于2025年1月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。（二）发病情况患者2月前无明显诱因出现右眼突出，呈渐进性加重，伴视物模糊，偶有右眼胀痛，无头痛、恶心呕吐，无复视、眼球运动障碍。发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）入院检查一般检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼部检查（1）视力：右眼0.3，左眼1.0。（2）眼压：右眼23mmHg，左眼16mmHg。（3）眼球突出度：右眼22mm，左眼13mm（Hertel眼球突出计测量）。（4）眼前节：右眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏；左眼未见明显异常。（5）眼底：右眼视盘边界欠清，色泽稍淡，视网膜血管走行大致正常，黄斑中心凹反光可见；左眼眼底未见明显异常。（6）眼球运动：右眼各方向运动轻度受限，左眼运动自如。辅助检查（1）眼眶CT：右侧眼眶内肌锥内可见一大小约2.8cm×2.3cm的类圆形软组织密度影，边界清晰，密度均匀，与周围组织分界尚清，右侧眼外肌受压移位，视神经受压变细。（2）眼眶MRI：右侧眼眶肌锥内见类圆形异常信号灶，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描呈明显均匀强化，大小与CT所示基本一致。（3）血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L。（4）凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.2g/L。（5）肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。（四）诊断结果结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为右侧眼眶内海绵状血管瘤。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肿瘤压迫眼眶组织及眼压升高有关。患者入院时主诉右眼胀痛，视觉模拟评分法（VAS）评分为4分。（二）焦虑与疾病预后不确定、担心手术效果及术后恢复有关。通过焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分为65分，属于中度焦虑。（三）感知紊乱：视力下降与肿瘤压迫视神经有关。患者右眼视力0.3，较左眼明显下降。（四）有受伤的风险与视力下降、眼球突出导致视野受限有关。（五）潜在并发症术后出血：与手术创伤有关。术后感染：与手术切口有关。角膜损伤：与眼球突出、眼睑闭合不全有关。视神经损伤：与手术操作有关。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标计划：密切观察患者疼痛的程度、性质、持续时间，遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物止痛措施。目标：入院3天内，患者右眼胀痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。（二）针对焦虑的护理计划与目标计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者介绍疾病相关知识、手术方法及成功案例，减轻患者的顾虑。目标：术前，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。（三）针对感知紊乱：视力下降的护理计划与目标计划：定期监测患者视力变化，指导患者注意用眼卫生，避免过度用眼，遵医嘱使用营养神经的药物。目标：术前患者右眼视力保持稳定，不进一步下降。（四）针对有受伤的风险的护理计划与目标计划：为患者提供安全的住院环境，告知患者注意事项，协助患者完成日常生活活动。目标：住院期间患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害。（五）针对潜在并发症的护理计划与目标术后出血：密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，监测生命体征变化，遵医嘱使用止血药物。目标：术后72小时内未发生严重出血。术后感染：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素。目标：术后未发生伤口感染。角膜损伤：观察角膜情况，必要时使用人工泪液或眼膏保护角膜。目标：住院期间未发生角膜损伤。视神经损伤：术后密切观察患者视力、视野变化，发现异常及时报告医生。目标：术后未发生视神经损伤。四、护理过程与干预措施（一）术前护理疼痛护理（1）密切观察患者疼痛情况，每日定时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，并记录在护理记录单上。（2）遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应。（3）指导患者采取放松疗法，如听轻音乐、深呼吸等，缓解疼痛。心理护理（1）主动与患者沟通，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的担忧和顾虑。（2）向患者详细介绍眼眶内海绵状血管瘤的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者对疾病有充分的认识。（3）向患者展示手术成功案例的图片和视频，邀请术后恢复良好的患者与该患者交流，增强患者对手术的信心。（4）指导患者家属多关心、安慰患者，给予患者情感支持。视力护理（1）每日监测患者视力变化，使用标准视力表进行检测，并记录结果。（2）指导患者注意用眼卫生，避免用手揉眼睛，防止眼部感染。（3）告知患者避免长时间看电视、手机等电子产品，防止眼睛疲劳。（4）遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，营养视神经。安全护理（1）保持病房环境整洁、安静，光线充足，地面干燥无积水，避免障碍物。（2）将患者常用物品放在伸手可及的地方，如水杯、呼叫器等。（3）告知患者在活动时要注意缓慢起身，避免突然改变体位，防止跌倒。（4）协助患者完成洗漱、进食、如厕等日常生活活动，必要时提供帮助。术前准备（1）协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，了解患者的身体状况，排除手术禁忌证。（2）术前1天为患者进行术区备皮，范围为右侧眼眶周围5cm，剃除眉毛，并用肥皂水清洁皮肤。（3）术前晚告知患者保证充足的睡眠，必要时遵医嘱给予地西泮片5mg口服助眠。（4）术前6小时禁食、禁水，防止术中呕吐引起窒息。（5）术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，减少呼吸道分泌物；苯巴比妥钠0.1g肌内注射，镇静催眠。（二）术后护理病情观察（1）术后将患者安置在监护病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。（2）密切监测患者生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。（3）观察患者意识状态、瞳孔变化，如出现意识模糊、瞳孔不等大等情况，及时报告医生。（4）观察伤口敷料有无渗血、渗液，如有异常及时更换敷料，并记录渗血、渗液的颜色、性质和量。疼痛护理（1）术后患者可能会出现伤口疼痛，评估患者疼痛程度，如VAS评分超过3分，遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射。（2）为患者创造安静、舒适的环境，减少外界刺激，有助于缓解疼痛。眼部护理（1）保持眼部敷料清洁干燥，避免触碰和污染。（2）术后第1天揭开敷料，观察眼部情况，如结膜充血、水肿程度，角膜是否透明，前房是否清亮等。（3）遵医嘱使用抗生素眼药水滴眼，如左氧氟沙星滴眼液，每日4次，预防感染；使用糖皮质激素眼药水滴眼，如妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，减轻炎症反应。（4）指导患者避免用手揉眼睛，防止眼部感染和伤口裂开。饮食护理（1）术后6小时如患者无恶心、呕吐，可给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后恢复普通饮食。（2）指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。（3）告知患者避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止眼部充血、水肿加重。并发症的预防与护理（1）术后出血：密切观察伤口敷料渗血情况，如渗血较多，及时报告医生，遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸注射液0.5g静脉滴注。（2）术后感染：严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、热痛等感染迹象，遵医嘱使用抗生素，如头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每日2次。（3）角膜损伤：观察患者角膜情况，如出现角膜干燥、上皮脱落等情况，遵医嘱使用人工泪液滴眼，如玻璃酸钠滴眼液，每日4次；夜间使用红霉素眼膏涂眼，保护角膜。（4）视神经损伤：术后密切观察患者视力、视野变化，如出现视力突然下降、视野缺损等情况，及时报告医生，遵医嘱使用营养神经、改善微循环的药物，如甲钴胺注射液0.5mg肌内注射，每日1次；复方丹参注射液20ml静脉滴注，每日1次。（三）出院指导用药指导：告知患者出院后要遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药，讲解药物的作用、用法及不良反应，如出现不适及时就医。眼部护理：指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼睛，洗脸时避免污水进入眼内，术后1个月内避免眼部化妆。生活指导：告知患者要注意休息，避免过度劳累，保证充足的睡眠；避免剧烈运动和重体力劳动，防止伤口裂开；饮食要清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物。复诊指导：告知患者术后1周、1个月、3个月要到医院复诊，检查视力、眼压、眼球突出度等情况，如有眼部不适、视力下降等情况，及时就医。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解情况入院时患者VAS评分为4分，经过3天的护理干预后，患者VAS评分降至2分，达到了预期目标，说明疼痛护理措施有效。（二）焦虑缓解情况术前患者SAS评分为65分，经过心理护理后，术前1天患者SAS评分为48分，焦虑情绪得到明显缓解，达到了预期目标。（三）视力变化情况术前患者右眼视力为0.3，术后1周复查右眼视力为0.4，视力有所提高，且术前未出现视力进一步下降的情况，达到了预期目标。（四）安全情况住院期间患者未发生跌倒、碰撞等意外伤害，达到了预期目标。（五）并发症发生情况术后72小时内患者伤口敷料无明显渗血，未发生严重出血；术后伤口无红肿、热痛等感染迹象，未发生感染；角膜透明，未发生角膜损伤；视力、视野无明显变化，未发生视神经损伤，各项并发症预防措施有效，达到了预期目标。（六）患者满意度通过问卷调查的方式对患者进行满意度调查，患者对护理服务的满意度为95%，说明患者对护理工作较为认可。六、护理反思与改进（一）护理反思优点（1）在疼痛护理方面，采用了药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛症状。（2）心理护理措施得当，通过与患者沟通、介绍疾病知识及成功案例等方式，减轻了患者的焦虑情绪，增强了患者对手术的信心。（3）术前准备充分，术后病情观察仔细，各项护理措施落实到位，有效预防了并发症的发生。不足（1）在视力护理方面，虽然患者视力保持稳定且术后有所提高，但在指导患者进行眼部功能锻炼方面做得不够，可进一步加强。（2）在与患者沟通时，有时未能充分考虑患者的文化程度和理解能力，导致部分护理知识患者理解不够透彻。（3）出院指导内容虽然全面，但缺乏对患者家属的指导，可加强对家属的培训，让家属更好地协助患者进行术后康复。（二）改进措施加强眼部功能锻炼指导：术后根据患者的恢复情况，制