溃疡性结肠炎合并右半结肠癌个案护理

溃疡性结肠炎合并右半结肠癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，已婚，退休教师，因“反复黏液脓血便12年，加重伴腹痛、体重下降1月”于2025年3月10日入院。患者12年前无明显诱因出现黏液脓血便，每日3-5次，伴左下腹痛，无发热、里急后重，在外院行肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，予美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid治疗后症状缓解，此后长期规律服药，但病情仍反复发作，每年发作2-3次，发作时黏液脓血便次数增至每日5-8次，伴腹痛加重，经调整美沙拉嗪剂量或短期加用糖皮质激素后可缓解。1月前患者无明显诱因再次出现黏液脓血便加重，每日7-10次，量约50-100ml/次，伴右下腹持续性隐痛，呈胀痛感，无放射痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。近1月来患者食欲明显下降，体重较前减轻5kg，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎急性发作，结肠占位待查”收入消化内科。（二）现病史患者入院前12年确诊溃疡性结肠炎，长期规律服用美沙拉嗪肠溶片，病情反复发作。入院前1月症状加重，黏液脓血便次数增多至每日7-10次，伴右下腹持续性隐痛，体重下降5kg。病程中患者精神状态尚可，睡眠差，因频繁排便影响睡眠质量，饮食量减少，小便正常。无呕血、黑便，无腹胀、腹部包块，无黄疸、皮肤瘙痒等症状。（三）既往史既往高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平缓释片20mgpoqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高172cm，体重58kg，BMI19.7kg/m²，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门直肠指检：肛门括约肌张力正常，直肠黏膜光滑，未触及肿块，指套退出时可见少量黏液脓血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N65.2%，Hb92g/L，RBC3.2×10¹²/L，PLT350×10⁹/L；粪常规+潜血：黏液（+++），脓血（++），WBC15-20/HP，RBC20-30/HP，潜血（++++）；生化检查：ALT35U/L，AST32U/L，TBIL15.6μmol/L，DBIL5.2μmol/L，ALB30g/L，GLB32g/L，BUN5.6mmol/L，Cr78μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L；血沉（ESR）35mm/h；C反应蛋白（CRP）28mg/L；肿瘤标志物：CEA12.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（正常参考值0-37U/ml）。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：右半结肠肠壁增厚，管腔狭窄，可见一大小约4.5cm×3.5cm的软组织肿块影，增强扫描动脉期明显强化，静脉期强化程度下降，肿块与周围组织界限欠清，肠周脂肪间隙可见条索状影，肠系膜淋巴结可见轻度肿大（最大径约1.2cm），肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内无积液。3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025年3月12日）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常。升结肠距回盲瓣约10cm处可见一不规则肿块，占据肠腔1/2周径，表面糜烂、溃疡形成，质硬，触之易出血，活检4块。其余结肠黏膜弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，可见多发糜烂及浅溃疡，覆黏液脓血，以左半结肠为著。病理检查（升结肠肿块活检）：腺癌（中分化）。4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）诊断与分期结合患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.溃疡性结肠炎（全结肠型，活动期，重度）；2.右半结肠癌（升结肠，中分化腺癌，cT3N1M0，ⅢB期）；3.轻度贫血；4.低蛋白血症；5.高血压病2级（很高危组）。二、护理问题与诊断（一）腹泻与溃疡性结肠炎肠道黏膜炎症、溃疡有关患者入院时每日黏液脓血便7-10次，肠镜检查示结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂及浅溃疡，符合溃疡性结肠炎急性发作表现，肠道黏膜的炎症和溃疡导致肠道吸收功能下降，肠道蠕动加快，从而引起腹泻。（二）营养失调：低于机体需要量与长期腹泻导致营养物质丢失、食欲下降摄入不足及肿瘤消耗有关患者近1月体重下降5kg，BMI19.7kg/m²，Hb92g/L，ALB30g/L，均低于正常水平，考虑与长期黏液脓血便导致蛋白质、铁等营养物质丢失，食欲下降使营养摄入不足，以及结肠癌肿瘤细胞的高代谢消耗有关。（三）疼痛与结肠癌肿块压迫、肠道炎症刺激有关患者右下腹持续性隐痛，查体右下腹压痛（+），腹部CT示右半结肠软组织肿块，考虑疼痛与肿块压迫周围组织及溃疡性结肠炎肠道炎症刺激肠壁神经有关。（四）焦虑与疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关患者同时患有溃疡性结肠炎和结肠癌两种疾病，对疾病的严重程度、治疗方案及预后缺乏了解，担心手术风险和效果，加之治疗费用较高，导致患者出现焦虑情绪，表现为睡眠差、情绪低落、频繁向医护人员询问病情。（五）有皮肤完整性受损的风险与频繁排便刺激肛周皮肤有关患者每日排便次数多，达7-10次，粪便中的黏液、脓血及消化酶会刺激肛周皮肤，若清洁护理不当，易导致肛周皮肤发红、糜烂甚至破损。（六）知识缺乏与对溃疡性结肠炎合并结肠癌的疾病知识、治疗方案及术后护理了解不足有关患者虽有溃疡性结肠炎病史，但对疾病的长期管理及合并结肠癌后的治疗护理知识缺乏，如对手术方式、术前准备要求、术后饮食及活动指导等不清楚，影响治疗和护理的配合度。（七）潜在并发症：消化道出血、肠梗阻、感染、吻合口瘘等患者肠道黏膜存在广泛炎症和溃疡，且有结肠癌肿块，可能因溃疡侵蚀血管导致消化道出血；肿块增大可引起肠腔狭窄，导致肠梗阻；手术创伤、机体抵抗力下降易发生感染；肠道手术吻合口愈合不良可能导致吻合口瘘等并发症。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者腹泻症状缓解，每日排便次数减少至3-5次，粪便性状改善，黏液脓血减少。2.患者营养状况得到初步改善，Hb升至95g/L以上，ALB升至32g/L以上，体重无进一步下降。3.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法，0-10分），睡眠质量改善。4.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，睡眠好转。5.肛周皮肤保持完整，无发红、糜烂现象。6.患者及家属了解疾病相关知识、术前准备内容及注意事项，能配合完成各项检查和治疗。7.无消化道出血、肠梗阻等并发症发生。（二）长期目标（入院8天至出院及随访期）1.患者腹泻症状得到有效控制，排便次数恢复至病前水平或每日1-2次，粪便成形，无黏液脓血。2.患者营养状况明显改善，Hb升至110g/L以上，ALB升至35g/L以上，体重逐渐增加。3.患者术后疼痛得到有效控制，伤口愈合良好，无感染、吻合口瘘等并发症发生。4.患者焦虑情绪消失，心态平和，能积极面对疾病，配合后续治疗和康复。5.患者及家属掌握术后饮食、活动、用药及自我护理知识，能独立完成家庭护理。6.患者出院后定期随访，病情稳定，无疾病复发或进展迹象。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.腹泻护理（1）病情观察：密切观察患者排便次数、粪便的性状、量及颜色，准确记录排便次数和量，观察有无腹痛、腹胀等伴随症状。每日监测患者生命体征，观察有无脱水及电解质紊乱表现，如口渴、皮肤弹性差、尿量减少、乏力等。（2）用药护理：遵医嘱给予美沙拉嗪肠溶片1.5gpotid，同时予蒙脱石散3gpotid保护肠黏膜，双歧杆菌三联活菌胶囊420mgpotid调节肠道菌群。用药前向患者解释药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药。观察药物疗效及不良反应，如美沙拉嗪可能引起恶心、呕吐、头痛等，蒙脱石散可能引起便秘，若出现异常及时报告医生调整用药。（3）饮食护理：给予低渣、清淡、易消化饮食，避免食用辛辣、刺激性、生冷、油腻食物及牛奶、乳制品等易引起腹胀、腹泻的食物。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，每餐不宜过饱。指导患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以补充腹泻丢失的水分，必要时遵医嘱给予口服补液盐。（4）肛周皮肤护理：指导患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤，轻轻擦干，避免用力擦拭损伤皮肤。清洗后涂抹氧化锌软膏保护肛周皮肤，预防皮肤发红、糜烂。使用柔软、透气的卫生纸，保持肛周皮肤清洁干燥。定期检查肛周皮肤情况，发现异常及时处理。2.营养支持护理（1）营养评估：每日评估患者的营养状况，包括体重、BMI、皮肤弹性、实验室检查指标（Hb、ALB、电解质等）。根据评估结果制定个性化的营养支持方案。（2）饮食指导：在低渣饮食基础上，增加富含优质蛋白质的食物，如鱼、瘦肉、鸡蛋、豆制品等，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg。同时补充富含铁、维生素的食物，如动物肝脏、新鲜蔬菜（煮熟后食用）、水果（去皮或制成泥状）等，以纠正贫血和维生素缺乏。（3）静脉营养支持：因患者ALB30g/L，Hb92g/L，营养状况较差，遵医嘱给予静脉输注白蛋白10gqd，连续输注3天；同时给予复方氨基酸注射液250mlivdripqd，脂肪乳注射液250mlivdripqd补充能量和蛋白质。输注过程中密切观察患者有无不良反应，如发热、皮疹、恶心等，确保输液通畅，防止液体外渗。3.疼痛护理（1）疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，每日定时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。（2）疼痛干预：对于轻度疼痛（NRS评分≤3分），给予非药物止痛措施，如放松训练、深呼吸、听音乐等分散患者注意力，缓解疼痛。对于中度疼痛（NRS评分4-6分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。（3）舒适护理：保持病房环境安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%。协助患者采取舒适的体位，如右侧卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。4.心理护理（1）沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，了解患者的心理状态。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、发展、治疗方案及预后，告知患者溃疡性结肠炎合并结肠癌通过积极治疗和护理可以取得较好的效果，增强患者的治疗信心。（2）情感支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。介绍同病种康复的患者与该患者交流，分享治疗经验和感受，减轻患者的孤独感和焦虑情绪。（3）睡眠护理：创造良好的睡眠环境，保持病房安静，避免夜间打扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，可温水泡脚或听轻柔的音乐促进睡眠。对于睡眠差的患者，遵医嘱给予艾司唑仑1mgpoqn，观察睡眠改善情况。5.术前准备护理（1）肠道准备：术前3天遵医嘱给予流质饮食，同时予聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，分两次服用（术前1天下午和晚上），指导患者多饮水，促进排便，直至排出大便为清水样。术前1天晚予清洁灌肠，确保肠道清洁，减少手术感染风险。（2）皮肤准备：术前1天协助患者进行全身清洁，备皮（范围：上至剑突，下至会阴部，两侧至腋中线），注意保护皮肤完整性，避免皮肤损伤。（3）术前宣教：向患者及家属介绍手术名称、手术方式、手术时间、麻醉方式及术前术后注意事项。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。告知患者术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水），术前晚及术晨遵医嘱给予肥皂水灌肠、留置胃管和导尿管等。（4）其他准备：遵医嘱完善术前各项检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图等，确保手术安全。术前遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0givdripst。准备好术中所需物品，如病历、影像学资料等。（二）术后护理1.生命体征监测患者术后返回病房，予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量1次，平稳后改为每1-2小时测量1次，直至术后24小时。观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况，及时发现有无休克、出血等并发症。2.伤口及引流管护理（1）伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。若敷料浸湿，及时更换，更换时严格遵守无菌操作原则。观察伤口愈合情况，有无红肿、疼痛加剧等感染迹象，发现异常及时报告医生处理。（2）引流管护理：患者术后留置胃管、腹腔引流管及导尿管。妥善固定各引流管，标明引流管名称、留置时间，防止引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性状、量，并准确记录。胃管引流液术后初期为墨绿色胃液，逐渐转为淡黄色，待肠蠕动恢复、肛门排气后可拔除胃管。腹腔引流液术后初期为淡红色血性液，逐渐转为淡黄色清亮液，量逐渐减少，一般术后3-5天可拔除。导尿管一般术后24-48小时拔除，拔除前定时夹闭尿管，训练膀胱功能。3.疼痛护理术后患者因手术创伤出现切口疼痛，采用NRS疼痛评分法评估疼痛程度。对于NRS评分≥4分的患者，遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA），设置负荷剂量2ml，背景剂量1ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。密切观察镇痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等，确保患者疼痛得到有效控制，NRS评分维持在3分以下。4.饮食护理术后禁食禁水，待肠蠕动恢复、肛门排气后（一般术后2-3天），遵医嘱拔除胃管，开始给予少量流质饮食，如米汤、温开水等，每次50-100ml，每日3-4次。观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适，若无不适，逐渐过渡到半流质饮食，如稀粥、面条、蒸蛋等，再过渡到软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，少量多餐，避免食用辛辣、油腻、生冷及产气食物，如牛奶、豆浆、红薯等。5.活动护理术后早期活动有助于促进肠蠕动恢复，预防肠粘连、肺部感染等并发症。术后6小时协助患者取半卧位，在床上进行翻身、四肢活动，每2小时翻身1次。术后第1天协助患者坐起，床边站立，逐渐行走，根据患者体力情况逐渐增加活动量。活动时注意保护引流管，避免牵拉导致脱落。观察患者活动过程中有无头晕、乏力、腹痛等不适，如有不适及时停止活动，休息片刻。6.并发症预防及护理（1）消化道出血：密切观察患者呕吐物、胃液及粪便的颜色、性状、量，若出现呕血、黑便或胃液呈鲜红色，提示消化道出血，及时报告医生，遵医嘱给予止血药物、输血等治疗。（2）肠梗阻：观察患者有无腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便等肠梗阻症状。若出现上述症状，及时报告医生，给予禁食禁水、胃肠减压、灌肠等处理。（3）感染：术后保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0givdripqd，连续使用3天。观察患者体温变化，有无发热、伤口红肿疼痛等感染迹象。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。保持尿道口清洁，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，预防尿路感染。（4）吻合口瘘：观察患者有无发热、腹痛、腹胀、腹腔引流液增多且呈粪水样或脓性等吻合口瘘表现。若出现上述症状，及时报告医生，给予禁食禁水、胃肠减压、腹腔引流、抗感染等治疗，必要时再次手术。（三）出院及随访期护理1.出院指导（1）饮食指导：告知患者出院后继续保持清淡、易消化、富含营养的饮食，避免食用辛辣、刺激性、生冷、油腻食物及产气食物。少量多餐，规律进食，细嚼慢咽。逐渐增加食物种类和量，观察进食后有无不适。（2）活动指导：鼓励患者出院后适当进行活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动和重体力劳动。逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。术后3个月内避免久坐、久站，防止腹压增加影响伤口愈合。（3）用药指导：患者术后需继续服用美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid维持治疗溃疡性结肠炎，告知患者按时服药，不可自行停药或增减剂量。指导患者观察药物不良反应，如出现恶心、呕吐、头痛、皮疹等，及时就医。同时继续服用硝苯地平缓释片20mgpoqd控制血压，定期监测血压变化。（4）伤口护理：出院后保持手术切口清洁干燥，避免摩擦和搔抓伤口。若伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常，及时就医。术后7-10天可拆除伤口缝线（如未拆线）。（5）自我监测：指导患者自我监测排便情况，包括排便次数、粪便性状、颜色等，如有黏液脓血便、腹痛、腹胀等症状，及时就医。定期监测体重、血常规、生化指标及肿瘤标志物，了解病情变化。2.随访护理告知患者出院后定期随访，术后1个月、3个月、6个月、1年各随访1次，以后每年随访1次。随访内容包括血常规、生化检查、肿瘤标志物、腹部CT、肠镜等，以便及时发现疾病复发或转移，早期干预治疗。为患者建立随访档案，记录随访时间、检查结果及治疗情况，提醒患者按时随访。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者同时患有溃疡性结肠炎和右半结肠癌的复杂病情，制定了个性化的护理方案，在腹泻护理、营养支持、疼痛管理等方面采取了针对性的措施，有效缓解了患者的症状，改善了营养状况。2.多学科协作：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科团队沟通协作，共同制定治疗和护理方案。如与营养师共同评估患者营养状况，制定营养支持方案；与药师沟通药物的用法、剂量及不良反应，确保用药安全有效。3.心理护理到位：患者因病情复杂出现焦虑情绪，护理人员通过耐心沟通、情感支持、睡眠护理等措施，有效减轻了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，提高了患者的配合度。4.并发症预防及时：术后密切观察患者病情变化，加强伤口及引流管护