溃疡性结肠炎合并中毒性结肠炎个案护理

溃疡性结肠炎合并中毒性结肠炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，38岁，已婚，汉族，某公司职员，因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便5年，加重伴高热、腹胀3天”于2025年3月10日急诊入院。患者5年前无明显诱因出现左下腹阵发性隐痛，伴腹泻，每日4-6次，粪便为糊状，混有黏液及脓血，无里急后重感，无恶心呕吐。曾于当地医院就诊，行肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，予美沙拉嗪肠溶片1.0gpotid治疗后症状缓解，此后症状反复发作，自行调整美沙拉嗪剂量，未规律复诊。3天前患者进食辛辣食物后上述症状加重，腹痛转为全腹持续性胀痛，腹泻次数增至每日10-15次，为大量黏液脓血便，伴高热，体温最高达39.8℃，伴腹胀、恶心，无呕吐，肛门停止排气排便。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，血红蛋白98g/L，血小板计数350×10⁹/L；血生化：血钾3.0mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，白蛋白28g/L，C反应蛋白120mg/L，降钙素原3.5ng/ml；腹部立位平片示：结肠明显扩张，结肠袋消失，可见气液平面；急诊以“溃疡性结肠炎急性发作期，中毒性巨结肠？”收入我科。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟10年，每日约10支，未戒烟；饮酒5年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒，入院前1周未饮酒。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子，10岁，体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。（三）入院体格检查T39.5℃，P128次/分，R26次/分，BP105/65mmHg，SpO₂93%（鼻导管吸氧3L/min）。患者神志清楚，急性病容，精神萎靡，皮肤黏膜干燥，弹性差，未见黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹压痛，以左下腹为著，反跳痛阳性，肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1次/分。肛门直肠指检：直肠黏膜充血水肿，指套退出时见黏液脓血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数18.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.2%（参考值20-40%），单核细胞百分比2.5%（参考值3-8%），血红蛋白98g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积30.5%（参考值40-50%），血小板计数350×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；血生化（2025-03-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐110μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-416μmol/L），血钾3.0mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），血糖6.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），C反应蛋白120mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原3.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.2mg/L（参考值0-0.5mg/L）；粪便常规+潜血（2025-03-10）：外观黏液脓血便，白细胞满视野/HP，红细胞30-40个/HP，潜血试验阳性；粪便培养+药敏（2025-03-10）：待回报。2.影像学检查：腹部立位平片（2025-03-10急诊）：结肠明显扩张，以横结肠为著，最大直径约6cm，结肠袋消失，可见多个气液平面，未见膈下游离气体；腹部CT（2025-03-10急诊）：结肠肠壁增厚水肿，黏膜面不光滑，横结肠扩张明显，肠腔内可见积液，肠周脂肪间隙模糊，未见明显腹腔积液。3.内镜检查：因患者目前存在中毒性巨结肠风险，暂禁行肠镜检查，待病情稳定后再择期进行。二、护理问题与诊断（一）腹泻与肠道炎症刺激导致肠黏膜充血水肿、蠕动加快有关依据：患者入院前3天腹泻次数增至每日10-15次，为大量黏液脓血便；粪便常规示白细胞满视野/HP，红细胞30-40个/HP。（二）腹痛与肠道炎症、肠管扩张及肠壁缺血有关依据：患者出现全腹持续性胀痛，腹膨隆，全腹压痛，以左下腹为著，反跳痛阳性，肌紧张；腹部CT示结肠肠壁增厚水肿，横结肠扩张明显。（三）体温过高与肠道感染、炎症反应剧烈有关依据：患者入院时T39.5℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比显著升高，C反应蛋白120mg/L，降钙素原3.5ng/ml。（四）体液不足与大量腹泻丢失体液、高热出汗及摄入减少有关依据：患者皮肤黏膜干燥，弹性差；血生化示血钾3.0mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，均低于正常范围；心率128次/分，呼吸26次/分，血压105/65mmHg，提示血容量不足。（五）营养失调：低于机体需要量与长期腹泻导致营养物质丢失、摄入不足及肠道吸收障碍有关依据：患者既往有溃疡性结肠炎病史5年，长期腹泻；入院查血红蛋白98g/L，白蛋白28g/L，均低于正常水平。（六）焦虑与疾病反复发作、病情加重、担心预后及住院环境陌生有关依据：患者精神萎靡，入院时表现出烦躁不安，反复向医护人员询问病情及治疗方案，夜间睡眠差。（七）有皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻刺激肛周皮肤、营养状况差有关依据：患者每日腹泻10-15次，粪便为黏液脓血便，肛周皮肤长期受刺激；白蛋白28g/L，皮肤弹性差，修复能力下降。（八）潜在并发症：肠穿孔、消化道大出血、感染性休克与肠道炎症严重、肠壁缺血坏死有关依据：患者目前诊断为溃疡性结肠炎急性发作期合并中毒性巨结肠可能，腹部CT示结肠肠壁增厚水肿，肠周脂肪间隙模糊，存在肠穿孔、消化道大出血及感染性休克的潜在风险。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间腹泻、腹痛症状缓解，体温恢复正常，体液及电解质紊乱纠正，营养状况改善，焦虑情绪减轻，皮肤完整性保持良好，无并发症发生，顺利出院并掌握疾病自我管理知识。（二）具体目标1.腹泻：入院3-5天内腹泻次数减少至每日3-5次，粪便性状逐渐成形，黏液脓血减少；1周内腹泻次数控制在每日1-2次，粪便常规检查白细胞、红细胞明显减少。2.腹痛：入院24-48小时内腹痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）从目前的8分降至4分以下；3-5天内腹痛症状基本缓解，VAS评分≤2分。3.体温过高：入院24小时内体温降至38.5℃以下；48小时内体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。4.体液不足：入院24小时内皮肤黏膜干燥、弹性差改善；48小时内血钾、血钠、血氯恢复至正常范围；心率、呼吸、血压维持在正常水平。5.营养失调：住院期间白蛋白每周升高2-3g/L，出院时达到32g/L以上；血红蛋白每周升高5-10g/L，出院时达到110g/L以上。6.焦虑：入院3天内患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通；出院前患者能正确认识疾病，积极配合治疗及康复训练，睡眠质量改善。7.皮肤完整性：住院期间肛周皮肤保持完整，无红肿、破损及感染。8.潜在并发症：住院期间密切监测，及时发现并处理可能出现的肠穿孔、消化道大出血、感染性休克等并发症，确保患者安全。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.密切监测生命体征：给予患者心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，并详细记录。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷前额及腋窝），并遵医嘱予复方氨林巴比妥注射液2mlimst；若体温持续超过39℃，遵医嘱予赖氨匹林0.9givgttq8h。监测过程中发现患者心率持续＞120次/分，血压＜90/60mmHg，SpO₂＜90%时，立即报告医生并配合抢救。2.观察腹部症状与体征：每2小时检查患者腹部情况，观察腹围变化（每日定时、定体位、定部位测量腹围），记录腹痛的部位、性质、程度（采用VAS评分），有无压痛、反跳痛及肌紧张。若患者出现腹痛加剧、腹胀明显加重、肠鸣音消失或出现板状腹，提示可能发生肠穿孔，立即报告医生，协助行腹部立位平片检查，并做好急诊手术准备。3.观察排便情况：准确记录排便次数、粪便的性状、颜色、量及有无黏液脓血，必要时留取粪便标本送检。若患者出现便血增多，一次便血超过200ml或24小时内便血超过500ml，提示消化道大出血，立即建立双静脉通路，快速补液输血，遵医嘱予止血药物（如生长抑素），并做好抢救准备。4.监测实验室指标：每日复查血常规、血生化、C反应蛋白、降钙素原等指标，观察白细胞计数、中性粒细胞百分比、电解质、白蛋白、血红蛋白等变化情况，及时了解病情进展及治疗效果，为医生调整治疗方案提供依据。（二）腹泻护理1.休息与饮食指导：嘱患者绝对卧床休息，减少体力消耗，避免肠道蠕动加快。急性期给予禁食禁饮，使肠道得到充分休息，遵医嘱予全胃肠外营养支持。待患者腹泻次数减少、腹痛缓解、体温下降后，逐渐过渡到流质饮食（如米汤、稀藕粉），再到半流质饮食（如粥、烂面条），最后到软食，避免进食辛辣、油腻、生冷、刺激性食物及牛奶、豆制品等易产气食物。2.用药护理：遵医嘱予柳氮磺吡啶肠溶片1.0gpoq6h（待患者可进食后使用），告知患者药物可能引起的不良反应（如恶心、呕吐、皮疹等），若出现不适及时报告；予地塞米松注射液10mgivgttqd抗炎治疗，严格控制输液速度，观察有无血糖升高、血压升高、消化道出血等不良反应；予双歧杆菌四联活菌片1.5gpotid调节肠道菌群，嘱患者用温水送服，避免与抗生素同时服用。3.肛周皮肤护理：每次排便后用温水轻柔清洗肛周皮肤，避免使用肥皂或刺激性清洁剂，清洗后用柔软毛巾轻轻拍干，涂抹氧化锌软膏保护皮肤。指导患者使用柔软的卫生纸，避免用力擦拭肛周皮肤。若肛周皮肤出现红肿、破损，遵医嘱予红外线照射治疗，每日2次，每次15-20分钟，促进皮肤修复。（三）腹痛护理1.体位护理：协助患者采取舒适的体位，如屈膝仰卧位或左侧卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。避免患者剧烈活动或按压腹部，防止加重腹痛。2.疼痛评估与干预：每2小时评估患者腹痛VAS评分，若评分＞4分，遵医嘱予山莨菪碱注射液10mgimq6h解痉止痛，观察用药后疼痛缓解情况及有无口干、面红、视物模糊等不良反应。同时，通过与患者聊天、听音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。3.胃肠减压护理：若患者腹胀明显，遵医嘱予胃肠减压，妥善固定胃管，保持胃管通畅，记录引流液的颜色、性质、量。每日更换胃管固定胶布，观察鼻腔黏膜有无损伤。胃肠减压期间做好口腔护理，每日2次，防止口腔感染。（四）体液不足护理1.补液护理：遵医嘱建立静脉通路，根据患者的脱水程度、电解质紊乱情况及尿量制定补液计划。给予0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、平衡盐溶液等快速补液，纠正血容量不足；根据血钾、血钠、血氯检测结果，适量补充氯化钾、氯化钠等电解质，维持电解质平衡。补液过程中密切监测患者的心率、血压、尿量及意识状态，避免补液过快导致心力衰竭或肺水肿。2.尿量监测：准确记录24小时出入量，尤其是尿量，若尿量＜30ml/h，提示血容量不足或肾功能异常，及时报告医生调整补液方案。3.皮肤黏膜护理：观察皮肤黏膜的湿度、弹性及颜色，若皮肤黏膜逐渐湿润、弹性恢复，提示体液不足得到纠正。每日用温水擦浴，保持皮肤清洁，促进血液循环。（五）营养失调护理1.营养支持：急性期患者禁食禁饮期间，遵医嘱予全胃肠外营养（如复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、维生素、矿物质等），通过中心静脉或外周静脉输注，保证患者每日所需的能量和营养物质。输注脂肪乳时，严格控制输液速度，避免出现脂肪超载综合征。2.饮食过渡：当患者病情稳定，腹泻、腹痛症状缓解后，逐渐给予肠内营养支持。先给予短肽型肠内营养制剂（如百普力），从少量（500ml/d）开始，逐渐增加剂量，待患者耐受良好后，过渡到整蛋白型肠内营养制剂（如能全力），再逐渐过渡到普通饮食。饮食过渡过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻等不适反应，及时调整饮食方案。3.营养状况监测：每周复查血常规、血生化等指标，观察血红蛋白、白蛋白等营养指标的变化情况，评估营养支持效果。根据患者的营养状况调整营养支持方案，确保患者获得足够的营养。（六）焦虑护理1.心理评估：每日与患者沟通交流，了解其心理状态，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者的焦虑程度，及时发现并处理患者的心理问题。2.健康教育：向患者及家属详细讲解溃疡性结肠炎合并中毒性结肠炎的病因、临床表现、治疗方案及预后，让患者了解疾病的相关知识，减轻其对疾病的恐惧和担忧。同时，告知患者积极配合治疗的重要性，鼓励患者树立战胜疾病的信心。3.情感支持：关心体贴患者，耐心倾听其诉说，给予心理安慰和支持。鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠，有助于缓解焦虑情绪。（七）并发症预防与护理1.肠穿孔预防与护理：密切观察患者有无突发剧烈腹痛、腹胀加剧、恶心呕吐、发热等症状，监测腹部体征及腹部立位平片结果。若出现肠穿孔迹象，立即禁食禁饮，胃肠减压，建立静脉通路，遵医嘱予抗感染、补液等治疗，并做好急诊手术准备。2.消化道大出血预防与护理：观察患者粪便颜色、性质及量，监测血压、心率等生命体征。若出现便血增多、血压下降、心率加快等消化道大出血表现，立即建立双静脉通路，快速补液输血，遵医嘱予止血药物、生长抑素等治疗，必要时做好内镜下止血或手术准备。3.感染性休克预防与护理：密切监测患者体温、血压、心率、意识状态及血常规、降钙素原等指标。若出现高热持续不退、血压下降、心率加快、意识模糊等感染性休克表现，立即给予抗休克治疗，包括快速补液、纠正酸中毒、应用血管活性药物、抗感染等，并做好重症监护准备。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护理人员严格按照护理计划密切监测生命体征、腹部症状与体征、排便情况及实验室指标，及时发现患者病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，患者入院后第2天出现体温再次升高至39.2℃，白细胞计数升至22×10⁹/L，护理人员及时报告医生，医生调整了抗生素治疗方案，患者体温逐渐恢复正常。2.肛周皮肤护理到位：针对患者频繁腹泻的情况，护理人员加强了肛周皮肤护理，每次排便后及时清洗、擦干并涂抹保护剂，有效预防了肛周皮肤破损及感染的发生，患者住院期间肛周皮肤保持完整。3.心理护理有效：护理人员通过与患者及家属的充分沟通，了解患者的焦虑情绪，给予及时的健康教育和情感支持，患者的焦虑程度逐渐减轻，能够积极配合治疗及护理工作，睡眠质量也得到了改善。（二）护理不足1.营养支持管理有待加强：在患者饮食过渡过程中，由于对患者的耐受情况评估不够准