狼疮性脑病精神症状个案护理

狼疮性脑病精神症状个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为退休教师，既往有系统性红斑狼疮（SLE）病史5年，长期规律服用泼尼松10mg口服每日1次维持治疗，病情稳定。此次因“言行紊乱3天，意识模糊1天”于202X年X月X日急诊入院。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现夜间不睡、胡言乱语，声称“窗外有人跟踪自己，要偷家里东西”，拒绝进食，家属多次劝说无效；2天前出现冲动行为，试图砸毁家中物品，家属约束时出现反抗，无发热、头痛、呕吐；1天前意识逐渐模糊，不能辨认家属，无法回答简单问题，偶有烦躁哭闹，家属遂拨打120送至我院。急诊查头颅CT未见明显出血及占位性病变，以“系统性红斑狼疮、狼疮性脑病？”收入风湿免疫科。入院时患者呈嗜睡状，呼之能睁眼，言语含糊，仅能发出单音节词汇，定向力（时间、地点、人物）均丧失，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢可自主活动，无抽搐及大小便失禁。（三）既往史与个人史既往史：确诊SLE5年，曾因“狼疮肾炎”于202X年X月住院治疗，予甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗后病情缓解，出院后规律服用泼尼松维持，未自行停药或减量；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无特殊职业暴露史；月经规律，末次月经202X年X月X日。家族史：母亲患有类风湿关节炎，父亲体健，儿子体健，否认其他遗传性疾病史。（四）体格检查生命体征：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度97%（自然空气下）。一般情况：身高162cm，体重58kg，发育正常，营养中等，嗜睡状，被动体位，查体欠合作；面部可见对称性蝶形红斑，无脱屑及破溃；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无蜘蛛痣及肝掌；浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突及副鼻窦无压痛。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。四肢与关节：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿；生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、查多克征）未引出。神经系统：意识模糊（GCS评分10分：睁眼3分，语言2分，运动5分），定向力丧失，记忆力、计算力无法评估；脑膜刺激征（颈抵抗可疑阳性，克尼格征、布鲁津斯基征阴性）。（五）辅助检查实验室检查（1）血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50%-70%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），血小板计数120×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。（2）生化检查：谷丙转氨酶65U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶58U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），血肌酐98μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L）。（3）炎症与免疫指标：C反应蛋白18mg/L（参考值0-10mg/L），血沉45mm/h（参考值0-20mm/h）；抗核抗体（ANA）1:1000（核颗粒型，参考值<1:100），抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性（滴度1:320，参考值<1:10），抗Sm抗体阳性（参考值阴性），补体C30.5g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（参考值0.1-0.4g/L）。（4）脑脊液检查：压力180mmH₂O（参考值80-180mmH₂O），外观清亮，蛋白0.55g/L（参考值0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（参考值119-129mmol/L），白细胞数5×10⁶/L（参考值0-8×10⁶/L），未找到细菌、真菌及抗酸杆菌，脑脊液抗dsDNA抗体阳性。影像学检查（1）头颅MRI：脑内多发小缺血灶（双侧额叶、顶叶），未见明显出血、占位性病变及脑水肿征象。（2）胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显炎症及结节影；心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大。其他检查（1）脑电图：中度异常，可见弥漫性θ慢波，未见棘波、尖波等痫样放电。（2）心电图：窦性心律，心率98次/分，未见ST-T段异常。（3）尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞5-8/HP（参考值0-5/HP），尿白细胞2-3/HP（参考值0-5/HP）。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍与狼疮性脑病导致脑组织缺血、炎症反应及免疫复合物沉积有关。依据：患者意识模糊（GCS评分10分），定向力丧失，言语含糊，脑电图示中度异常弥漫性慢波，脑脊液抗dsDNA抗体阳性。（二）有受伤的风险与意识障碍、烦躁不安、被害妄想（入院前声称“有人跟踪”）有关。依据：患者入院前有冲动砸物行为，家属约束时反抗；入院后偶有烦躁哭闹，试图拔除输液管路；GCS评分低，自我保护能力下降。（三）家属焦虑与患者病情危重、精神症状突出、预后不确定及对狼疮性脑病知识缺乏有关。依据：家属频繁询问“患者会不会变傻”“什么时候能好转”，情绪紧张，夜间陪护时难以入睡，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（四）知识缺乏（患者及家属）与对狼疮性脑病的病因、治疗方案、药物不良反应及出院后护理要点不了解有关。依据：家属询问“为什么吃激素会导致精神问题”“出院后激素怎么减”，患者意识清晰后问“以后还会出现这种情况吗”，均无法准确回答疾病相关知识。（五）潜在并发症：感染、消化道出血、高血糖感染：与长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂（环磷酰胺）导致免疫力低下、白细胞计数偏低（3.2×10⁹/L）有关。消化道出血：与大剂量激素使用导致胃黏膜损伤有关。高血糖：与糖皮质激素促进糖原异生、抑制外周组织对葡萄糖的利用有关。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者意识障碍程度减轻，GCS评分提升至13分以上，能简单回答姓名、年龄等问题，定向力（人物）部分恢复。患者未发生跌倒、管路脱出、自伤或伤人事件，输液管路、留置针保持通畅。家属焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能配合完成基础护理（如协助患者翻身、观察精神状态），掌握2项以上疾病基础知识。无感染、消化道出血、高血糖等并发症发生，血常规白细胞计数回升至3.5×10⁹/L以上，血糖维持在3.9-7.0mmol/L。（二）长期目标（入院4周内，出院时）患者意识清晰，GCS评分15分，精神症状完全消失，能正常交流，定向力（时间、地点、人物）完全恢复，脑电图恢复正常或轻度异常。患者实验室指标改善：血常规、肝肾功能正常，抗dsDNA抗体滴度下降（≤1:100），补体C3回升至0.7g/L以上，尿蛋白转阴或降至（±）。家属完全掌握狼疮性脑病的诱因、药物护理及出院后随访计划，SAS评分≤40分（无焦虑）。患者及家属能独立完成出院后自我监测（如体温、精神状态、尿量），并制定个性化护理计划，无并发症复发。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与意识管理意识状态监测：采用GCS评分每2小时评估1次，详细记录睁眼反应（自主睁眼/呼唤睁眼/疼痛睁眼/无反应）、语言反应（正常交流/回答错误/言语含糊/仅发声/无反应）及运动反应（遵嘱活动/定位疼痛/肢体回缩/肢体屈曲/肢体伸直/无反应）。入院第1天GCS评分10分（睁眼3分+语言2分+运动5分），第3天因烦躁无法配合运动评分，改为观察肢体自主活动幅度；第5天患者能回答“我叫李某”，定向力（人物）恢复，GCS评分升至13分（睁眼4分+语言3分+运动6分），改为每4小时评估1次。精神症状观察：专人陪护，每班记录患者有无幻觉、妄想、烦躁、冲动行为。入院第2天患者清醒时仍说“有人在门口看我”，护士采用温和语言安抚：“这里是医院，很安全，我们会保护你”，避免否定患者感受；第4天患者未再提及被害内容，仅夜间偶有烦躁，通过播放舒缓音乐缓解，未再出现冲动行为。生命体征与实验室监测：每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，体温超过38.5℃时采用温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟），并记录降温效果；血压超过150/95mmHg时报告医生，遵医嘱予硝苯地平缓释片10mg口服每12小时1次，用药后30分钟复测血压。每日监测血常规、生化指标，入院第3天白细胞计数升至3.8×10⁹/L，第7天恢复至4.5×10⁹/L；入院第2天空腹血糖8.2mmol/L，遵医嘱予胰岛素4U皮下注射，之后每6小时监测指尖血糖，维持在5.5-7.0mmol/L。（二）安全护理环境安全管理：将患者安置在单人病房，移除病房内尖锐物品（如水果刀、剪刀），床栏两侧拉起（高度50cm），地面铺防滑垫，避免积水；病房光线柔和（避免强光刺激诱发烦躁），温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；床头放置呼叫器（家属24小时陪护，教会家属使用），告知家属不可擅自离开，如需离开需通知护士临时看护。管路安全护理：患者留置右手手背静脉留置针，采用透明敷贴固定，每班检查敷贴是否松动、穿刺点有无红肿渗液。入院第2天患者试图拔管，护士立即安抚并使用约束带（约束带衬垫软布，固定于床栏，松紧以伸入一指为宜），每15分钟观察约束部位皮肤颜色（红润/苍白/发绀）、温度（温暖/冰凉）及有无麻木肿胀，每次约束时间不超过2小时，解除约束后协助活动肢体。第5天患者配合度提高，停止约束，输液管路保持通畅至出院。防跌倒护理：患者意识模糊期间卧床休息，床头悬挂“防跌倒”标识；如需下床（如如厕），需家属搀扶+护士协助，避免单独活动；卧床时抬高床头30°（防止体位性低血压），改变体位时遵循“卧床30秒→坐起30秒→站立30秒→行走”流程。入院第6天患者首次下床时出现头晕，立即扶至床边坐起，3分钟后症状缓解，之后下床前先在床上坐起适应，未再发生头晕。（三）用药护理甲泼尼龙冲击治疗护理：遵医嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注每日1次（冲击治疗3天），滴注速度控制在40滴/分（避免速度过快引起心悸）。用药前告知家属：“此药能减轻脑部炎症，但可能引起血糖升高、胃部不适”；用药期间观察患者有无腹痛、黑便（每日查看大便颜色，入院第4天患者诉上腹部隐痛，查大便潜血阴性，遵医嘱加用奥美拉唑40mg静脉滴注每日1次保护胃黏膜）；冲击治疗后改为甲泼尼龙40mg静脉滴注每日1次，每周减量5mg，逐渐过渡至口服。环磷酰胺护理：冲击治疗3天后予环磷酰胺0.4g加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注每日1次（共2天），用药前确认白细胞计数≥3.0×10⁹/L。告知家属：“此药能控制狼疮活动，但可能导致脱发、白细胞下降”；用药期间每日记录24小时尿量（保证尿量≥2000ml，促进药物排泄），遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射每日1次；用药后每周复查血常规2次，入院第10天白细胞计数3.9×10⁹/L，无明显骨髓抑制；提前告知家属患者可能出现脱发，建议准备假发，避免患者因形象改变产生自卑。奥氮平护理：患者精神症状明显时，遵医嘱予奥氮平5mg口服每晚1次。用药前评估吞咽功能（意识模糊时将药片研碎溶于温水，用注射器沿口角缓慢注入，避免呛咳）；用药后观察睡眠情况（入院第3天患者能入睡6小时/晚，较入院时的3小时明显改善）及不良反应，第4天患者出现轻微嗜睡，告知家属“这是药物正常反应，避免患者单独外出即可”，未调整剂量，第6天嗜睡症状缓解。（四）心理护理与家属支持患者心理护理：急性期（意识模糊期）以陪伴、安抚为主，护士每日用温和语言与患者交流（如“今天感觉怎么样？我们一起努力，很快就能好起来”），避免大声呵斥；意识清晰后，向患者解释病情：“你这次是红斑狼疮影响了大脑，现在治疗后已经好转，以后按时吃药就不容易复发”，增强治疗信心；避免提及患者精神异常时的冲动行为，减少心理负担，患者出院前表示“以后会好好吃药，不再担心”。家属心理干预：入院当天与家属进行1次深度沟通，用通俗语言讲解狼疮性脑病病因（SLE活动时免疫复合物沉积在脑部）、治疗方案（激素+免疫抑制剂）及预后（80%患者经治疗后精神症状可完全缓解），发放疾病知识手册；每日定时（16:00-16:30）与家属沟通病情，如“今天患者能认出你了，意识比昨天清楚”，解答疑问（如“激素减量需要根据病情调整，出院时会给你详细的减量计划表”）；入院第3天家属SAS评分降至55分，第7天降至48分，出院前降至38分（无焦虑）。家属参与护理：指导家属协助完成生活护理，如协助患者翻身（每2小时1次，预防压疮）、喂食（意识模糊时予流质饮食，如米汤、藕粉，温度38-40℃，避免呛咳）；教会家属观察精神症状变化（如“若患者再次说‘有人害她’，及时告诉我们，不要跟患者争论”），家属逐渐掌握护理技巧，出院前能独立协助患者完成进食、翻身。（五）健康教育疾病知识教育：采用“讲解+提问+书面材料”方式，向患者及家属讲解狼疮性脑病常见诱因（感染、自行停药/减量激素、劳累、情绪激动），告知“感冒、腹泻后要及时就医，不能随便停激素”；讲解精神症状预警信号（如失眠、胡言乱语、情绪暴躁），强调“出现这些情况要立即来院，避免延误治疗”。用药教育：制作“用药指导卡”，标明药物名称（甲泼尼龙、环磷酰胺、奥美拉唑、钙片）、剂量（如甲泼尼龙出院时剂量20mg口服每日1次）、服药时间（激素晨起7-8点服用，减少对肾上腺轴影响）、不良反应及应对措施（如出现胃部不适，及时联系医生调整胃黏膜保护药；出现脱发，无需特殊处理，停药后可恢复）；告知家属“激素必须逐渐减量，不可突然停药，否则会导致病情反弹”，并提供书面减量计划表（20mg服用2周→15mg服用2周→10mg长期维持）。生活与随访教育：指导患者出院后保持规律作息（每日睡眠8小时，避免熬夜），饮食以低盐（每日<5g）、低脂、高蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉，每日蛋白质摄入量1.2g/kg）为主，避免辛辣刺激食物；避免暴晒（外出戴帽子、打伞，避免10:00-16:00外出）；皮肤护理（面部红斑处用温和护肤品，避免搔抓）。告知随访计划：出院后1周、2周、1个月、3个月各复查1次（复查项目：血常规、生化、抗dsDNA抗体、补体C3/C4），之后每3个月复查1次；预留护士联系电话，方便家属随时咨询。（六）并发症预防护理感染预防：病房每日通风2次（每次30分钟），用500mg/L含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏、地面1次；限制探视人员（每次不超过2人），探视者需戴口罩、洗手；护士操作（如静脉穿刺、更换敷贴）严格无菌；观察患者有无感染征象（发热、咳嗽、咽痛、尿频尿急），入院第8天患者出现轻微咳嗽，咳少量白痰，体温37.6℃，遵医嘱查胸片（未见炎症），予氨溴索30mg静脉滴注每日2次，3天后症状缓解。消化道出血预防：除遵医嘱使用奥美拉唑保护胃黏膜外，指导家属给予患者温凉饮食（避免过热、过硬食物），如粥、烂面条；观察患者有无腹痛、腹胀、黑便，入院第6天患者诉胃部不适，调整饮食为米汤，2天后不适缓解，改为半流质饮食。高血糖护理：每6小时监测指尖血糖，记录血糖变化；指导家属控制患者糖分摄入（避免糖果、蛋糕、含糖饮料），每日主食摄入量控制在250-300g（如米饭1小碗）；患者血糖超过7.0mmol/L时，及时报告医生调整胰岛素剂量，入院期间血糖维持在5.5-7.2mmol/L，无高血糖相关症状（如口渴、多尿）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院28天，出院时意识清晰（GCS评分15分），精神症状完全消失，能正常交流，定向力恢复；实验室指标：血常规（WBC4.8×10⁹/L，Hb118g/L）、肝肾功能正常，抗dsDNA抗体滴度降至1:100，补体C30.8g/L，尿蛋白（±）；脑电图恢复轻度异常；家属SAS评分38分（无焦虑），能熟练复述药物减量方案及随访计划。住院期间无跌倒、管路脱出、感染、消化道出血等不良事件发生，护理目标全部达成。（二）护理亮点病情观察精准：通过GCS评分动态监测意识变化，及时发现患者第3天意识波动（烦躁加重），调整护理方案（增加安抚频率），避免病情恶化；对精神症状采用“倾听+安抚”模式，未否定患者感受，有效缓解烦躁情绪。安全护理全面：从环境、管路、防跌倒多维度落实安全措施，尤其是约束带使用时严格把控时间与松紧度，避免皮肤损伤，患者未发生任何安全事件。家属沟通有效：通过定时沟通病情、提供心理支持、指导参与护理，家属从“焦虑无