狼疮性肾炎合并环磷酰胺冲击个案护理

狼疮性肾炎合并环磷酰胺冲击个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，32岁，因“面部红斑反复发作5年，双下肢水肿伴泡沫尿2月，加重3天”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴脱发、口腔溃疡，在当地医院就诊，查抗核抗体（ANA）1:1000阳性，抗双链DNA（ds-DNA）抗体350IU/ml，诊断为“系统性红斑狼疮”，予泼尼松40mg/d口服治疗，症状缓解后逐渐减量至10mg/d维持。2月前患者劳累后出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴泡沫尿，未重视。3天前水肿加重，蔓延至腰骶部，伴乏力、食欲减退，尿量较前减少（约800ml/d），遂来我院就诊，门诊以“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎？”收入肾内科。患者既往无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，已婚，育有1子，月经规律。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面部可见蝶形红斑，无脱屑及破溃。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢重度凹陷性水肿，腰骶部水肿明显。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白115g/L，血小板计数150×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞25-30个/HP，尿白细胞3-5个/HP，尿糖阴性，尿比重1.025。24小时尿蛋白定量6.8g/24h。血生化：白蛋白22g/L，球蛋白35g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，尿酸420μmol/L，总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L。免疫学检查：ANA1:1280阳性（颗粒型），抗ds-DNA抗体480IU/ml（正常参考值＜100IU/ml），抗Sm抗体阳性，抗核小体抗体阳性，补体C30.45g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.10g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.5mg/L。感染指标：C反应蛋白12mg/L，降钙素原0.15ng/ml。2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，形态规则，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常。腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常，腹腔内未见游离液性暗区。3.其他检查：肾穿刺活检：光镜下可见肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，系膜基质增多，部分肾小球可见节段性硬化，肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质水肿伴少量炎性细胞浸润。免疫荧光：IgG（+++）、IgA（+）、IgM（++）、C3（+++）、C4（+）、C1q（++）沿肾小球毛细血管壁和系膜区颗粒状沉积。电镜：肾小球基底膜不规则增厚，系膜区可见电子致密物沉积。病理诊断：狼疮性肾炎Ⅳ型（弥漫增殖性）。（四）入院诊断1.系统性红斑狼疮（活动期）2.狼疮性肾炎Ⅳ型（弥漫增殖性），肾病综合征，慢性肾脏病2期3.高血压（肾性）二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症有关依据：患者双下肢重度凹陷性水肿，腰骶部水肿明显，尿量减少（约800ml/d），24小时尿蛋白定量6.8g/24h，白蛋白22g/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关依据：患者白蛋白22g/L，食欲减退，精神萎靡，血红蛋白115g/L（略低于正常女性参考值115-150g/L）。（三）皮肤完整性受损的风险与面部红斑、水肿、长期卧床导致局部皮肤受压、激素及免疫抑制剂使用导致皮肤抵抗力下降有关依据：患者面部可见蝶形红斑，双下肢及腰骶部重度水肿，需长期卧床休息，将使用泼尼松及环磷酰胺治疗。（四）感染的风险与免疫功能紊乱、激素及免疫抑制剂使用导致机体抵抗力下降有关依据：患者系统性红斑狼疮处于活动期，免疫功能异常，将予泼尼松联合环磷酰胺冲击治疗，血常规示白细胞计数4.2×10⁹/L（处于正常下限）。（五）焦虑与疾病反复发作、治疗周期长、担心预后及环磷酰胺治疗副作用有关依据：患者入院后精神萎靡，反复询问病情及治疗效果，对环磷酰胺冲击治疗的副作用表示担忧，夜间睡眠欠佳。（六）知识缺乏与对狼疮性肾炎疾病知识、环磷酰胺冲击治疗方案及自我护理要点不了解有关依据：患者对疾病的诱发因素、饮食注意事项、用药方法及不良反应监测等知识掌握不足，提问较多。（七）潜在并发症：出血性膀胱炎、骨髓抑制、电解质紊乱、药物性肝损伤等与环磷酰胺冲击治疗有关依据：环磷酰胺属于烷化剂类免疫抑制剂，其常见副作用包括出血性膀胱炎、骨髓抑制、肝肾功能损害、电解质紊乱等，患者将接受环磷酰胺冲击治疗。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-2周内）1.患者水肿减轻，尿量增加至1000-1500ml/d，体重较入院时下降2-3kg，血压控制在130/80mmHg以下。2.患者食欲改善，能够摄入足够的蛋白质和热量，白蛋白水平较入院时有所上升。3.患者面部红斑无加重，皮肤无破损、感染发生。4.患者无感染征象，体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标在正常范围内。5.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。6.患者掌握狼疮性肾炎的基本知识、环磷酰胺冲击治疗的注意事项及自我护理要点。7.患者顺利完成首次环磷酰胺冲击治疗，无出血性膀胱炎、严重骨髓抑制等并发症发生。（二）长期目标（出院前）1.患者水肿基本消退，尿量维持在正常范围，血压稳定在正常水平，肾功能指标（血肌酐、尿素氮）有所改善。2.患者营养状况良好，白蛋白水平恢复至正常范围，血红蛋白正常。3.患者皮肤完整性保持良好，面部红斑逐渐消退。4.患者出院后能够自我监测病情变化，正确服药，避免感染和疾病诱发因素。5.患者能够以积极的心态面对疾病，生活质量提高。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情监测：严格记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量及粪便量等。每日晨起空腹测量体重，使用同一台体重秤，穿相同衣物，以观察水肿变化。监测血压，每4小时测量1次，记录血压变化情况。定期复查血生化指标，包括血肌酐、尿素氮、白蛋白、电解质等，了解肾功能及水钠代谢情况。2.体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻水肿。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤破损。对于腰骶部水肿明显的患者，可使用气垫床，每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。3.饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g。避免食用腌制食品、咸菜、罐头等高盐食物。根据患者肾功能情况调整蛋白质摄入量，急性期给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），待病情稳定后逐渐增加至1.0-1.2g/（kg·d），以鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等优质蛋白为主。保证充足的热量摄入，每日热量约126-147kJ/（kg·d），以维持机体正常代谢。4.用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivqd）、血管紧张素转换酶抑制剂（贝那普利10mgpoqd）及糖皮质激素（甲泼尼龙40mgivqd）治疗。使用利尿剂时，观察患者尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）的征象，定期复查电解质。使用贝那普利时，监测血压变化，避免血压过低。使用甲泼尼龙时，注意观察有无血糖升高、消化道出血等副作用。（二）营养失调的护理1.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。鼓励患者少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物，以增进食欲。增加优质蛋白的摄入，如每日早餐食用1个鸡蛋、1杯牛奶（约250ml），午餐和晚餐各摄入瘦肉或鱼类50-75g。同时，保证碳水化合物、维生素和矿物质的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果（避免高钾水果如香蕉、橙子等，根据血钾水平调整）。2.营养监测：定期复查血常规、血生化指标，监测白蛋白、血红蛋白、血清蛋白电泳等营养指标的变化。评估患者的食欲和进食量，及时调整饮食计划。对于食欲严重减退的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持治疗。3.心理支持：向患者解释营养支持对疾病恢复的重要性，鼓励患者积极配合饮食治疗。对于因水肿导致进食不便的患者，提供协助，如喂食、调整食物的质地等。（三）皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。面部红斑处避免阳光直射，外出时佩戴帽子、口罩、墨镜等防晒用品，室内使用窗帘遮挡阳光。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤、羊毛等刺激性面料。修剪指甲，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损。2.水肿皮肤护理：对于双下肢及腰骶部水肿皮肤，避免受压过久，每2小时翻身1次，翻身时使用软枕支撑身体，减轻局部压力。使用温水擦拭水肿部位时，动作轻柔，避免用力揉搓。观察水肿皮肤的颜色、温度、感觉及有无破损、渗液等情况，发现异常及时处理。3.用药护理：遵医嘱在面部红斑处涂抹糖皮质激素软膏（如糠酸莫米松乳膏），涂抹时动作轻柔，薄薄一层即可，避免长期大面积使用。观察用药后皮肤反应，如有无红肿、瘙痒加重等情况。（四）感染风险的护理1.环境护理：保持病室清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒（如紫外线照射消毒，每日1次，每次30分钟）。限制探视人员，避免患者与感染性疾病患者接触。保持床单位整洁，及时更换床单、被套、枕套等。2.体温监测：每日监测患者体温4次，如体温超过37.3℃，及时报告医生，并复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，必要时进行血培养、痰培养等检查，以明确感染部位和病原菌。3.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。对于卧床时间较长的患者，指导其进行床上活动，如踝泵运动、翻身等，增强肺活量。4.口腔护理：每日早晚协助患者进行口腔护理，使用软毛牙刷刷牙，饭后用温水漱口。观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，如有异常，遵医嘱给予口腔护理液（如碳酸氢钠溶液）漱口。5.尿路护理：鼓励患者多饮水（每日饮水量根据尿量及水肿情况调整，一般为1500-2000ml/d），增加尿量，冲洗尿道，预防尿路感染。保持会阴部清洁干燥，女性患者月经期勤换卫生用品。6.用药护理：严格遵医嘱使用抗生素，避免滥用抗生素。使用免疫抑制剂期间，密切观察患者的免疫功能指标（如白细胞计数），如白细胞计数低于3.0×10⁹/L，及时报告医生，采取相应的防护措施，如隔离、使用升白细胞药物等。（五）焦虑的护理1.心理评估：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度，采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，得分55分，提示中度焦虑。2.信息支持：向患者详细介绍狼疮性肾炎的疾病知识、治疗方案（包括环磷酰胺冲击治疗的作用、方法、疗程及副作用）及预后情况，让患者对疾病有充分的认识，减轻因未知而产生的焦虑。耐心解答患者的疑问，给予针对性的解释和指导。3.情感支持：关心体贴患者，给予心理安慰和鼓励，让患者感受到医护人员的关爱和支持。鼓励患者家属和朋友多陪伴患者，给予情感上的支持和帮助。引导患者表达自己的感受，释放不良情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体演示等方式，向患者介绍狼疮性肾炎的病因、发病机制、临床表现、诱发因素（如感染、日晒、劳累、情绪波动等）及预防措施。告知患者定期复查的重要性，指导患者正确识别疾病活动的征象（如面部红斑加重、水肿明显、尿量减少、关节疼痛等），出现异常及时就医。2.治疗知识宣教：详细介绍环磷酰胺冲击治疗的具体方案，包括剂量（0.8g/m²体表面积，每月1次，共6次）、给药途径（静脉滴注）、滴注时间（不少于1小时）及预处理措施（如输注前给予止吐药、水化治疗等）。告知患者环磷酰胺常见的副作用及应对措施，如恶心、呕吐可遵医嘱使用止吐药；出血性膀胱炎需多饮水、碱化尿液；骨髓抑制需定期复查血常规等。3.用药知识宣教：向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及副作用，如泼尼松需晨起顿服，不可自行减量或停药，常见副作用有向心性肥胖、血糖升高、消化道溃疡等；贝那普利需定期监测血压和肾功能等。指导患者正确服药，养成按时服药的习惯，避免漏服、误服。4.自我护理知识宣教：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠（每日7-8小时）。饮食上注意低盐、优质蛋白、高热量饮食，避免食用辛辣刺激性食物及可能诱发疾病的食物（如芹菜、无花果、蘑菇等）。保持皮肤清洁干燥，避免阳光直射和皮肤破损。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力，但避免剧烈运动。（七）环磷酰胺冲击治疗的护理1.治疗前护理：（1）评估患者病情：复查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、尿常规等指标，确保患者无环磷酰胺冲击治疗的禁忌症（如严重感染、严重骨髓抑制、肝肾功能衰竭等）。评估患者的静脉情况，选择粗直、弹性好的静脉进行穿刺，如中心静脉置管（PICC），以减少药物对周围静脉的刺激。（2）水化碱化治疗：冲击治疗前1天开始给予水化治疗，静脉输注生理盐水500ml+5%葡萄糖注射液500ml，同时口服碳酸氢钠片1.0gtid，以碱化尿液，促进环磷酰胺代谢产物的排出，预防出血性膀胱炎。治疗当天输注环磷酰胺前先输注生理盐水500ml，输注后继续输注生理盐水500ml+5%葡萄糖注射液500ml。（3）止吐护理：环磷酰胺易引起恶心、呕吐等胃肠道反应，治疗前30分钟遵医嘱给予止吐药（如昂丹司琼8mgiv）。（4）心理护理：再次向患者及家属解释环磷酰胺冲击治疗的必要性、过程及注意事项，缓解其紧张焦虑情绪，取得患者及家属的配合。2.治疗中护理：（1）严格执行医嘱：准确配制环磷酰胺溶液，现配现用，避免药物放置时间过长影响疗效。控制静脉滴注速度，环磷酰胺静脉滴注时间不少于1小时，避免滴注速度过快引起不良反应。（2）病情观察：密切观察患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）变化，每30分钟测量1次。观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，有无头晕、头痛、心慌、胸闷等不适症状。观察尿液的颜色、性质和量，如出现肉眼血尿，及时报告医生。（3）静脉护理：观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，如发现静脉炎或药物外渗，立即停止输液，更换穿刺部位，给予局部冷敷或硫酸镁湿敷。3.治疗后护理：（1）水化碱化持续：治疗后继续给予水化碱化治疗24-48小时，保证患者每日尿量在2000ml以上，以促进药物代谢产物的排出。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。（2）骨髓抑制监测：环磷酰胺冲击治疗后7-14天为骨髓抑制的高峰期，需定期复查血常规，每周2-3次，观察白细胞、血小板、血红蛋白等指标的变化。如白细胞计数低于3.0×10⁹/L，给予升白细胞药物（如重组人粒细胞集落刺激因子）治疗，并采取保护性隔离措施，如限制探视、病室消毒等。如血小板计数低于50×10⁹/L，注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，避免剧烈活动，防止外伤。（3）感染监测：加强感染监测，每日监测体温4次，观察有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛等感染征象。如出现感染症状，及时报告医生，进行相关检查和治疗。（4）其他副作用观察：观察患者有无脱发、肝功能损害、性腺抑制等副作用。脱发是环磷酰胺常见的副作用之一，向患者解释脱发是暂时的，治疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者的心理负担。定期复查肝功能，如出现肝功能异常，遵医嘱给予保肝药物治疗。五、护理反思与改进（一）护理成效患者经过2周的住院治疗和护理，病情得到明显改善。水肿明显减轻，双下肢水肿由重度转为轻度，腰骶部水肿消退，尿量增加至1200-1500ml/d，体重较入院时下降3kg，血压控制在125/75mmHg左右。食欲改善，能够正常进食，白蛋白水平上升至28g/L，血红蛋白120g/L。面部红斑无加重，皮肤无破损、感染发生。体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标在正常范围内。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分，睡眠质量改善。患者掌握了狼疮性肾炎的基本知识、环磷酰胺冲击治疗的注意事项及自我护理要点，顺利完成了首次环磷酰胺冲击治疗，无出血性膀胱炎、严重骨髓抑制等并发症发生。（二）护理不足1.水肿护理方面：在患者入院初期，由于对水肿程度的评估不够细致，翻身间隔时间有时未能严格按照每2小时1次执行，导致患者腰骶部出现轻微压红，经过及时调整翻身计划和加强皮肤护理后