狼疮性心肌炎心功能不全个案护理

狼疮性心肌炎心功能不全个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，42岁，已婚，农民，因“活动后气短1个月，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日收入我院心内科。住院号：202XXXXX，过敏史：否认药物及食物过敏史，既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。（二）现病史患者1个月前无明显诱因出现活动后气短，步行约50米即出现，休息5-10分钟后可缓解，无胸痛、咯血、发热等不适，未予重视及诊治。1周前上述症状加重，步行20米即出现明显气短，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位方可入睡，同时出现双下肢对称性水肿，从脚踝逐渐蔓延至小腿，按压后凹陷恢复时间约4-5秒，伴乏力、食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐、腹胀，遂至当地医院就诊，查BNP2600pg/ml，心脏超声提示“左心室扩大，EF值33%”，为进一步诊治转诊至我院，急诊以“狼疮性心肌炎、心功能不全（NYHAⅣ级）”收入我科。患者自发病以来，精神萎靡，睡眠差（每日约4小时），大便正常，尿量减少（每日约800ml），体重1个月内增加约5kg。（三）既往史患者8年前因“面部蝶形红斑、双手指关节疼痛”于外院确诊为“系统性红斑狼疮”，初始予泼尼松30mg口服，每日1次治疗，症状缓解后逐渐减量至10mg口服，每日1次维持治疗。近2年患者自觉病情稳定，未定期复诊，自行停用泼尼松，未服用其他药物。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。（四）身体评估入院时体格检查：T36.7℃，P110次/分，R24次/分，BP102/63mmHg，SpO291%（未吸氧状态）。神志清楚，精神差，慢性病容，面部可见典型蝶形红斑，无脱屑及破溃。口唇轻度发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及中量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm处，心界向左下扩大，心率128次/分，律不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌（脉率110次/分，心率128次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下2.5cm，质软，边缘钝，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿，累及膝关节以下，皮肤温度正常，无破损。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.3×10⁹/L，中性粒细胞比例64%，血红蛋白112g/L，血小板计数178×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞（+）/HPF；生化检查：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶60U/L，总蛋白57g/L，白蛋白29g/L，血肌酐132μmol/L，尿素氮9.0mmol/L，血钾3.7mmol/L，血钠131mmol/L，血氯97mmol/L，空腹血糖6.7mmol/L；炎症指标：血沉43mm/h，C反应蛋白26mg/L；自身抗体：抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性（滴度1:320），抗Sm抗体阳性，补体C30.48g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.09g/L（正常参考值0.1-0.4g/L）；心功能指标：BNP2820pg/ml（正常参考值<100pg/ml）。心电图：心房颤动，心室率125-130次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心脏超声：左心室舒张末期内径67mm（正常参考值女性<50mm），左心室收缩末期内径54mm，射血分数（EF）32%，左心房内径44mm（正常参考值女性<36mm），室间隔及左室后壁厚度正常，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉收缩压46mmHg（正常参考值<30mmHg）。胸部CT：双肺下叶散在片絮状高密度影，考虑肺淤血，双侧少量胸腔积液（右侧约280ml，左侧约190ml），心影增大。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与狼疮性心肌炎导致心肌弥漫性受损、心肌收缩力下降，及心房颤动引起心室充盈不足有关。证据：患者EF值32%，心界向左下扩大，活动后气短明显，夜间阵发性呼吸困难，心率128次/分（房颤律），脉搏短绌，血肌酐132μmol/L、尿素氮9.0mmol/L提示肾灌注不足。（二）气体交换受损与心功能不全导致肺淤血、肺间质水肿有关。证据：患者口唇发绀，SpO291%（未吸氧），呼吸24次/分，双肺底可闻及中量湿性啰音，胸部CT提示肺淤血及胸腔积液。（三）体液过多与心功能不全导致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。证据：患者双下肢重度凹陷性水肿，尿量减少（每日约800ml），1个月内体重增加5kg，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。（四）焦虑与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。证据：患者精神萎靡，睡眠差（每日约4小时），自述“害怕治不好，以后不能干活”，沟通时情绪紧张，语速加快。（五）知识缺乏与对系统性红斑狼疮及狼疮性心肌炎的疾病知识、治疗方案、用药注意事项不了解有关。证据：患者既往自行停用激素导致病情加重，入院时对所用药物的作用及不良反应不清楚，无法说出出院后需监测的指标。（六）潜在并发症：药物不良反应包括激素相关高血糖、电解质紊乱（低钾血症）、地高辛中毒、环磷酰胺所致骨髓抑制。风险因素：患者需长期使用糖皮质激素、利尿剂、地高辛及免疫抑制剂治疗，且既往存在自行停药史，用药依从性较差。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间心功能逐步改善，心输出量增加，气体交换功能恢复正常，体液平衡维持稳定，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及自我护理技能，无严重并发症发生，顺利出院并能长期坚持规范治疗。（二）具体护理目标与计划心输出量减少：住院2周内患者EF值提升至40%以上，心室率控制在80-100次/分（房颤律），活动耐力提升至步行300米无明显气短，血肌酐、尿素氮降至正常范围（血肌酐<110μmol/L，尿素氮<7.1mmol/L）。护理计划：持续心电监护监测心率、心律，定期复查心功能相关指标，遵医嘱实施免疫抑制、强心、控制心室率治疗，加强用药护理，指导患者合理休息与活动。气体交换受损：住院1周内患者SpO2维持在95%以上（未吸氧），呼吸频率降至18-20次/分，口唇发绀消失，双肺湿性啰音减少或消失，胸部CT提示肺淤血及胸腔积液吸收。护理计划：给予氧疗，调整体位促进通气，密切观察呼吸及血氧饱和度，配合医生改善心功能治疗。体液过多：住院10天内患者双下肢水肿消退至轻度或无水肿，尿量恢复至每日1500-2000ml，体重降至发病前水平，颈静脉充盈消失，肝颈静脉回流征阴性。护理计划：严格控制液体入量，遵医嘱使用利尿剂，监测尿量及水肿变化，指导低盐饮食。焦虑：住院1周内患者焦虑自评量表（SAS）评分从入院时的65分（中度焦虑）降至50分以下（无焦虑），睡眠时长增加至每日6-8小时，能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定。护理计划：加强心理疏导，鼓励家属参与护理，指导放松训练，建立良好护患关系。知识缺乏：出院前患者能准确复述系统性红斑狼疮及狼疮性心肌炎的病因、治疗原则，说出所用药物的名称、剂量、用法及注意事项，掌握出院后自我监测指标（心率、血压、尿量、水肿）及复查时间。护理计划：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式开展健康教育，定期评估教育效果。潜在并发症：住院期间患者无激素相关高血糖（空腹血糖<7.0mmol/L）、低钾血症（血钾3.5-5.5mmol/L）、地高辛中毒（无恶心、呕吐、黄绿视及心律失常）、骨髓抑制（白细胞计数>4.0×10⁹/L，血小板计数>100×10⁹/L）发生。护理计划：定期监测血糖、电解质、地高辛血药浓度及血常规，观察药物不良反应，及时调整护理措施。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估生命体征监测：入院初期予持续心电监护，实时监测心率、心律、血压、呼吸、SpO2，每30分钟记录1次；待病情稳定（心室率80-100次/分，血压90-120/60-80mmHg，SpO2>95%）后，改为每1小时记录1次。重点关注房颤心室率变化，若心室率>110次/分或<60次/分，立即报告医生调整用药。入院第2天，患者心室率波动在120-125次/分，遵医嘱将美托洛尔缓释片剂量从12.5mg每日1次增至25mg每日1次，用药后4小时复查心室率降至102次/分，次日心室率稳定在90-95次/分。循环灌注与肾功能监测：每日评估患者意识状态（清醒、嗜睡、烦躁），观察皮肤温度、颜色（如肢端是否发绀、湿冷），监测尿量（入院前3天留置导尿，每小时记录尿量；拔管后每4小时记录1次），确保每日尿量>1000ml。入院第1天患者尿量800ml，肢端稍凉，遵医嘱予呋塞米20mg静脉推注后，2小时内尿量增加至320ml，肢端温度逐渐恢复正常；后续每日尿量维持在1600-2000ml，血肌酐、尿素氮逐步下降，入院第7天复查血肌酐108μmol/L，尿素氮6.8mmol/L。心功能指标监测：每周复查BNP、肝肾功能、电解质，每2周复查心脏超声。入院第1周BNP降至1450pg/ml，第2周降至780pg/ml；入院第14天复查心脏超声：左心室舒张末期内径61mm，EF值42%，肺动脉收缩压34mmHg，提示心功能显著改善。呼吸功能监测：每4小时评估患者呼吸频率、节律及呼吸困难程度，观察口唇发绀情况，监测SpO2。入院初期予鼻导管吸氧（氧流量2L/min），SpO2维持在95%-97%；入院第5天患者呼吸频率降至19次/分，口唇发绀消失，改为间断吸氧（每日3次，每次2小时）；第8天停止氧疗，SpO2持续维持在96%以上，双肺底湿性啰音减少至少量。（二）用药护理免疫抑制治疗护理（1）糖皮质激素（地塞米松+泼尼松）：患者入院后予地塞米松40mg静脉滴注，每日1次，连续3天，后改为泼尼松60mg口服，每日1次。用药前告知患者激素可能引起血糖升高、向心性肥胖、情绪波动等不良反应，用药期间每日监测空腹血糖。入院第3天患者空腹血糖升至8.3mmol/L，遵医嘱予二甲双胍0.5g口服，每日3次，同时指导患者控制主食摄入量（每餐约100g米饭），避免高糖食物（如蛋糕、含糖饮料），3天后复查空腹血糖降至6.1mmol/L。观察患者情绪变化，入院第4天患者出现轻微烦躁，通过沟通了解其担心体型变化，予心理疏导后情绪缓解，未调整激素剂量。（2）环磷酰胺：予环磷酰胺0.4g静脉滴注，每2周1次。用药前核查血常规（血小板计数>100×10⁹/L方可用药），用药时用生理盐水200ml稀释药物，控制输液速度（滴注时间>1小时），选择粗直静脉穿刺，避免药物外渗。用药后遵医嘱予昂丹司琼8mg静脉推注预防呕吐，患者未出现胃肠道反应；每周复查血常规，入院第2周复查白细胞计数5.7×10⁹/L，血小板计数165×10⁹/L，无骨髓抑制表现。心功能改善药物护理（1）地高辛：予地高辛0.125mg口服，每日1次，用于控制心室率及增强心肌收缩力。用药前必须监测心率，若心率<60次/分或心律由房颤转为规整（提示可能出现房室传导阻滞），立即暂停用药并报告医生。每日观察患者有无地高辛中毒症状（如恶心、呕吐、黄绿视、心律失常），入院第10天复查地高辛血药浓度1.1ng/ml（正常参考值0.8-2.0ng/ml），在安全范围，患者未出现中毒表现。（2）美托洛尔缓释片：初始剂量12.5mg口服，每日1次，根据心室率调整至25mg每日1次。用药期间监测血压，避免血压<90/60mmHg，患者用药后血压稳定在100-110/60-70mmHg，无头晕、乏力等低血压症状。（3）利尿剂（呋塞米+螺内酯）：入院前3天予呋塞米20mg静脉推注，每日2次，后改为呋塞米20mg口服，每日2次，联合螺内酯20mg口服，每日1次。用药期间每3天复查电解质，防止低钾血症。入院第4天患者血钾3.4mmol/L，遵医嘱予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，3天后复查血钾4.1mmol/L；观察水肿消退情况，入院时双下肢重度水肿，入院第5天水肿减轻至小腿中下段，第10天水肿基本消退（仅脚踝轻度凹陷）。其他药物护理：予阿司匹林100mg口服，每日1次预防房颤血栓形成，用药期间观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，患者未出现异常；予辅酶Q1010mg口服，每日3次营养心肌，无明显不良反应。（三）对症护理（心功能不全护理）体位护理：入院初期患者因夜间阵发性呼吸困难无法平卧，予半坐卧位（床头抬高45°），双下肢下垂，减少回心血量，缓解肺淤血。待患者呼吸困难缓解（入院第3天夜间可平卧），改为低半坐卧位（床头抬高30°），逐渐过渡至平卧位，避免突然改变体位引发体位性低血压。氧疗护理：根据SpO2调整氧流量，初始2L/min，SpO2维持在95%以上；待呼吸平稳后逐渐降低氧流量至1L/min，最终过渡到间断吸氧及停止氧疗。吸氧期间保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无干燥、破损，必要时予生理盐水湿润鼻腔。水肿护理：保持患者双下肢清洁干燥，穿宽松棉质袜子，避免皮肤受压破损；每2小时协助患者翻身1次，按摩足跟、骶尾部等受压部位，预防压疮；每日同一时间、同一部位（膝盖下10cm处）测量下肢周径并记录，入院时右下肢周径37cm，左下肢36cm，入院第5天分别降至33cm、32cm，第10天降至30cm、29cm。饮食护理：予低盐（每日盐摄入量<5g）、低脂、高蛋白饮食，每日蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg（患者体重54kg，每日蛋白质约54-65g，如鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g），避免辛辣、刺激性食物。指导患者记录每日饮水量（包括饮水、汤、粥等），控制每日入量=前一日尿量+500ml（入院初期每日入量控制在1500ml左右，病情稳定后放宽至2000ml）。活动指导：入院1-3天严格卧床休息，协助患者完成洗漱、进食、排便等生活活动，避免自行活动加重心脏负担；入院4-7天，病情稳定后指导患者在床上进行踝泵运动、膝关节屈伸训练（每次10分钟，每日3次）；入院8-14天，可在床边站立（每次5分钟，每日2次），逐渐过渡到室内步行（初始50米，每日2次，逐步增加至300米，每日2次）。活动期间密切观察患者有无气短、心悸、头晕等不适，若出现立即停止活动并休息。（四）心理护理焦虑评估与沟通：入院时采用SAS量表评估患者焦虑程度（评分65分，中度焦虑），每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，耐心倾听其主诉，用通俗易懂的语言解释疾病治疗方案及预后，告知患者目前治疗有效的指标（如尿量增加、水肿减轻、BNP下降）。例如入院第3天，患者担忧“以后能不能正常干活”，护士结合其心功能改善情况，说明“只要规律服药、定期复查，多数患者可逐渐恢复正常生活”，并分享同类患者康复案例，患者焦虑情绪明显缓解。家庭支持干预：鼓励家属参与护理过程，如协助患者进食、陪伴患者活动，告知家属多给予患者情感支持，避免提及负面话题。入院第5天，患者丈夫来院探视，护士指导其与患者沟通技巧（如多倾听、少指责），患者情绪好转，睡眠质量改善（从每日4小时增至6小时）。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练（每日2次，每次10分钟，取舒适体位，缓慢吸气3秒，屏气1秒，缓慢呼气4秒），配合轻音乐辅助放松，入院第7天复查SAS评分降至38分（无焦虑）。（五）健康教育疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属讲解系统性红斑狼疮、狼疮性心肌炎、心功能不全的病因、临床表现及治疗原则，重点强调“规律服药、避免自行停药”的重要性（结合患者既往自行停用激素导致病情加重的经历，说明激素减量需在医生指导下进行，不可擅自调整）。用药教育：制作“用药清单”，详细记录药物名称、剂量、用法、服药时间及注意事项（如地高辛需每日固定时间服用，漏服后不可双倍补服；呋塞米早餐后服用，避免夜间排尿影响睡眠）；告知患者药物不良反应及应对措施（如血糖升高需控制饮食，下肢无力可能为低钾血症，需及时就医）。自我监测教育：指导患者出院后监测心率、血压（每日早晚各1次，记录数值），观察尿量、水肿情况，若出现以下情况需立即就医：①气短加重、夜间不能平卧；②下肢水肿明显增加；③心率>100次/分或<60次/分；④恶心、呕吐、黄绿视（可能为地高辛中毒）。复查教育：告知患者出院后1周复查血常规、肝肾功能、电解质、BNP，2周复查心脏超声，1个月后复诊风湿免疫科及心内科，根据病情调整治疗方案，不可遗漏复查。（六）并发症预防与护理激素相关高血糖预防：出院时告知患者继续监测空腹血糖（每周2次），控制主食摄入量，避免高糖食物，若血糖>7.0mmol/L及时就医。电解质紊乱预防：指导患者多食用富含钾的食物（如香蕉、橙子、菠菜），避免过度利尿导致低钾血症，定期复查电解质。地高辛中毒预防：强调不可自行增加地高辛剂量，出现疑似中毒症状立即停药并就医，定期复查地高辛血药浓度。骨髓抑制预防：告知患者环磷酰胺治疗期间避免去人群密集场所，预防感染，每周复查血常规，若出现乏力、发热及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理成功之处病情监测及时：入院初期通过持续心电监护、密切观察尿量及生命体征，及时发现患者心室率过快、尿量减少的情况，配合医生调整用药，有效改善心功能（EF值从32%提升至42%），未发生严重并发症。用药护理规范：严格执行用药前评估（如地高辛用药前测心率）、用药中观察（如环磷酰胺控制输液速度）、用药后监测（如激素用药后测血糖），患者未出现药物不良反应，保证治疗顺利进行。心理护理有效：通过焦虑评估、沟通疏导及放松训练，患者焦虑情绪从中度降至无焦虑，睡眠质量改善，积极配合治疗，促进病情恢复。健康教育到位：采用多种教育方式，确保患者及家属掌握疾病知识、用药方法及自我监测技能，出院前患者能准确复述用药注意事项及复查时间，为长期康复奠定基础。（二）护理不足之处心理护理介入较晚：患者入院当天因焦虑出现睡眠障碍，护士未立即开展焦虑评估及干预，直至入院第2天才进行心理护理，导致患者初期睡眠质量差