老年艾滋病神经系统受累个案护理

老年艾滋病神经系统受累个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者王某，男性，68岁，因“记忆力进行性下降3月，伴步态不稳1周”于2025年3月12日入院。患者已婚，退休工人，否认冶游史，有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片30mg/日，血压控制在130-140/80-90mmHg。患者2020年因“反复肺部感染”确诊HIV感染，当时CD4⁺T淋巴细胞计数为156/mm³，HIV病毒载量4.7×10⁵拷贝/ml，确诊后规律服用依非韦伦+拉米夫定+替诺福韦酯（EFV+3TC+TDF）抗病毒治疗，2024年自行停药3个月后重新服药。（二）现病史患者3月前无明显诱因出现记忆力减退，表现为经常忘记刚发生的事情，如忘记关火、找不到常用物品等，未引起重视。1月前出现计算能力下降，购物时无法正确计算金额。1周前出现步态不稳，行走时需扶持物体，偶有跌倒，伴夜间睡眠时肢体抽搐，无发热、头痛、呕吐。家属发现症状加重后送至我院就诊，门诊以“HIV感染，神经系统受累？”收入院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。身高165cm，体重52kg，体重指数19.2kg/m²，近3月体重下降5kg。神志清楚，精神淡漠，表情呆滞，对答尚切题，但语速缓慢。定向力：时间定向错误（不能正确回答年份和月份），地点定向正确，人物定向正确。记忆力：即刻记忆（重复3个物品名称）能完成，短时记忆（5分钟后回忆）仅能记住1个，长时记忆（既往重大事件）部分缺失。计算力：100-7连续递减计算错误。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无眼震。鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力：双上肢肌力4+级，双下肢肌力4级，肌张力稍增高。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准。深浅感觉对称存在。腱反射对称活跃，双侧Babinski征阳性。步态检查：行走时步基增宽，左右摇晃，直线行走不能。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞3.8×10⁹/L，血红蛋白115g/L，血小板120×10⁹/L。CD4⁺T淋巴细胞计数86/mm³，CD4⁺/CD8⁺比值0.21。HIV病毒载量5.2×10⁵拷贝/ml。血生化：白蛋白32g/L，前白蛋白0.18g/L，总胆固醇3.1mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，肝肾功能未见异常。维生素B12180pg/ml（正常200-900pg/ml），叶酸3.2ng/ml（正常2.7-17ng/ml），维生素D12ng/ml（正常20-50ng/ml）。影像学检查：头颅MRI示双侧额叶、顶叶白质区多发斑片状稍长T1、长T2信号，FLAIR序列呈高信号，边界模糊，无明显强化；脑室系统轻度扩大，脑沟增宽，符合脑萎缩改变。胸部CT未见明显活动性病变。脑脊液检查：压力120mmH₂O，外观清亮，白细胞数8×10⁶/L，蛋白0.58g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。脑脊液HIVRNA3.7×10³拷贝/ml，隐球菌抗原阴性，弓形虫IgM抗体阴性，抗酸染色阴性。神经心理评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分18分（低于文化程度校正后的正常cutoff值24分），蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分14分（提示中度认知功能障碍）。（五）诊断与鉴别诊断入院后结合病史、体征及检查结果，诊断为：1.艾滋病（AIDS期）；2.HIV相关性脑病；3.高血压2级（很高危）；4.轻度营养不良；5.维生素B12缺乏；6.维生素D缺乏。鉴别诊断方面，通过脑脊液检查排除隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎及弓形虫脑病等机会性感染；头颅MRI无急性梗死或出血灶，排除脑血管意外；患者无明显震颤、运动迟缓等锥体外系症状，不支持帕金森病；结合用药史及停药情况，排除药物性脑病。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍风险与HIV直接侵犯中枢神经系统导致脑白质病变有关。患者存在明显认知功能障碍，MMSE评分18分，MoCA评分14分，表现为记忆力、计算力下降及定向障碍，存在潜在意识障碍加重风险。（二）有受伤的风险与步态不稳、肢体肌力下降及癫痫发作有关。患者双下肢肌力4级，步基增宽，直线行走不能，近1周有跌倒史，夜间存在肢体抽搐现象，跌倒风险评估为高风险（Morse评分70分）。（三）营养失调：低于机体需要量与HIV感染导致的高代谢状态、食欲减退及吸收不良有关。患者近3月体重下降5kg，BMI19.2kg/m²，血清白蛋白32g/L，前白蛋白0.18g/L，均低于正常范围，存在蛋白质-能量营养不良表现。维生素B12及维生素D水平降低，提示微量营养素缺乏。（四）用药依从性障碍与药物副作用、疾病stigma及认知功能障碍有关。患者曾有自行停药史，目前存在记忆力下降，可能影响用药依从性；EFV治疗方案可能引起头晕、失眠等副作用，增加停药风险。（五）焦虑与抑郁情绪与疾病预后不确定、认知功能下降及社会歧视有关。患者精神淡漠，表情呆滞，家属反映其近1月不愿与人交流，拒绝参加社交活动，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分21分，提示中度抑郁。（六）潜在并发症：药物不良反应与ART药物副作用及老年患者代谢特点有关。患者服用EFV可能出现中枢神经系统症状（如头晕、多梦），TDF可能影响肾功能及骨密度，而老年患者对药物耐受性降低，发生不良反应风险增加。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者未发生跌倒、坠床等意外伤害，跌倒风险评分降至45分以下。意识状态稳定，GCS评分维持在15分，MMSE评分无进一步下降。患者能每日摄入热量1800kcal，蛋白质80g，体重较入院时无下降。患者及家属掌握正确服药方法，能复述3种抗病毒药物的名称、剂量及服用时间。患者焦虑抑郁情绪减轻，HAMD评分降至17分以下。（二）中期目标（入院2-4周）步态稳定性改善，能独立行走5米以上，无跌倒发生。认知功能有所恢复，MMSE评分提高至20分以上，MoCA评分提高至18分以上。营养指标改善，血清白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至0.2g/L以上。抗病毒治疗依从性达100%，无漏服、误服现象，未出现严重药物不良反应。患者能主动与家属交流，参与简单社交活动。（三）长期目标（出院后3个月）神经功能稳定或改善，无新发神经系统症状，日常生活能力评分（ADL）提高10分以上。CD4⁺T淋巴细胞计数较入院时上升30%，HIV病毒载量降至检测下限以下。营养状况恢复正常，体重增加3kg，BMI达到21kg/m²以上，维生素水平恢复正常。坚持规律服药，无自行停药行为，掌握药物副作用的自我管理方法。心理健康状况良好，HAMD评分维持在7分以下，社会参与度提高。四、护理过程与干预措施（一）安全防护与病情监测防跌倒干预：入院后立即启用防跌倒护理预案，床头悬挂“防跌倒”标识。将患者安置在离护士站较近的病房，保持病室光线充足，夜间开启地灯。床栏保持升起状态，床轮固定，床旁放置助行器。协助患者日常生活起居，如厕、行走时必须有人陪伴，避免单独活动。指导患者穿防滑鞋，裤脚不宜过长。定期检查病室环境，清除障碍物，保持地面干燥。使用床边呼叫器，确保患者能随时求助，响应时间不超过30秒。每日评估跌倒风险，根据评分调整护理措施。病情监测：严密监测生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次。密切观察意识状态变化，每日进行MMSE评分，记录认知功能波动情况。观察肢体抽搐发作频率、持续时间及伴随症状，做好癫痫发作护理记录。监测神经系统体征变化，重点观察肌力、肌张力及病理征变化，每班交接时进行详细评估。用药监测：患者入院后调整ART方案为多替拉韦+恩曲他滨+丙酚替诺福韦（DTG+FTC+TAF），每日一次，睡前服用。每日观察药物不良反应，特别是神经系统症状（头晕、头痛、失眠）及消化道症状（恶心、腹泻）。每周监测血常规、肝肾功能，每月监测CD4⁺T淋巴细胞计数及病毒载量。（二）营养支持护理营养评估与计划：入院24小时内完成全面营养评估，包括饮食史、体重变化、实验室指标及人体测量学数据。联合营养科制定个性化营养方案，每日供给热量1800-2000kcal，其中蛋白质1.5g/kg（80g/日），脂肪占总热量30%，碳水化合物占55%。补充维生素B121000μg肌肉注射，每周一次，持续1个月后改为口服补充；维生素D800IU/日口服，同时补充钙剂600mg/日。饮食干预：采用少量多餐制，每日6餐（3次主餐+3次加餐）。主餐以细软易消化食物为主，如肉末粥、鸡蛋羹、豆腐脑等，避免辛辣、油腻及刺激性食物。加餐选择酸奶、营养粉、水果等，增加蛋白质和维生素摄入。每日保证1500-2000ml水分摄入，预防便秘。根据患者口味偏好调整食谱，提高进食兴趣。进餐时协助患者采取舒适体位，避免呛咳。营养监测：每日记录进食量，每周测量体重一次。监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标变化，每2周复查维生素B12、维生素D水平。观察排便情况，评估消化吸收功能，必要时遵医嘱给予益生菌调节肠道菌群。（三）认知与神经功能康复护理认知训练：由康复治疗师制定认知训练计划，每日2次，每次30分钟。包括记忆力训练（图片回忆、物品命名）、计算力训练（简单算术题）、定向力训练（时钟辨认、日期记忆）等。使用认知训练卡片、拼图等工具，逐步提高训练难度。鼓励家属参与训练过程，出院前教会家属简单的训练方法。肢体功能锻炼：根据肌力情况制定渐进式康复计划。急性期（入院1周内）进行床上被动活动，包括关节屈伸、肌肉按摩，每日2次，预防肌肉萎缩和关节挛缩。病情稳定后开始主动训练，包括坐位平衡训练、站立训练、步态训练等，每次训练15-20分钟，每日2次，逐渐增加强度。使用助行器辅助行走，确保安全。癫痫护理：遵医嘱给予抗癫痫药物，观察药物疗效及副作用。保持病室安静，避免强光、噪音刺激。癫痫发作时立即平卧，头偏向一侧，解开衣领，清理口腔分泌物，防止窒息。记录发作情况，及时报告医生调整治疗方案。（四）用药护理与依从性干预用药指导：制作个性化用药清单，标明药物名称、剂量、服用时间及注意事项。使用分药盒按每日剂量提前备好药物，放置在醒目位置。向患者及家属详细讲解ART治疗的重要性，强调不能自行停药或调整剂量。解释药物可能出现的副作用及应对方法，如出现头晕时应卧床休息，避免突然起立。依从性支持：建立服药提醒机制，包括手机闹钟、床头提示卡等。每日定时由护士监督服药，确保服药到口。针对患者记忆力下降特点，采用“三查三对”方法，强化记忆。每周进行依从性评估，了解服药情况及困难。鼓励家属参与用药管理，出院后由家属协助监督服药。副作用管理：密切观察DTG可能引起的头痛、腹泻等副作用，TAF可能的肾功能影响。指导患者饭后服药，减少胃肠道反应。鼓励多饮水，促进药物排泄。如出现严重副作用，及时报告医生调整治疗方案。定期监测肝肾功能、电解质及骨密度，早期发现药物毒性反应。（五）心理护理与社会支持心理评估与干预：入院后进行全面心理评估，包括焦虑、抑郁量表测评。每周与患者进行2次深度沟通，倾听其感受和担忧。采用认知行为疗法技术，帮助患者调整负面认知，建立积极应对策略。通过正念冥想、深呼吸训练等方法缓解焦虑情绪，每日指导患者练习10-15分钟。家属支持与教育：定期召开家属座谈会，讲解疾病知识及护理要点。指导家属如何与患者有效沟通，给予情感支持。鼓励家属参与患者的康复训练和日常护理，增强患者的安全感和归属感。提供家庭护理技巧指导，如防跌倒措施、营养支持方法等。社会资源链接：联系医院社工部门，为患者及家庭提供社会支持资源。介绍艾滋病患者互助组织，鼓励患者参与同伴支持活动。协助申请医疗救助及慢性病管理福利，减轻经济负担。提供心理咨询热线信息，确保患者能获得持续心理支持。（六）健康教育与出院准备疾病知识教育：采用通俗易懂的语言讲解HIV感染及神经系统受累的相关知识，纠正错误认知。制作图文并茂的健康教育手册，内容包括疾病进程、治疗要点、并发症预防等。每周组织一次小型健康讲座，邀请患者及家属参加。自我护理指导：指导患者及家属识别病情变化的预警信号，如认知功能突然恶化、肢体活动障碍加重、抽搐发作频繁等，强调及时就医的重要性。教授基础护理技能，如正确测量血压、体温，观察药物不良反应等。指导患者保持良好的个人卫生习惯，预防机会性感染。出院计划制定：出院前一周开始制定详细出院计划，包括用药方案、复查schedule、康复训练计划等。联系社区卫生服务中心，建立延续性护理关系，确保出院后护理的连续性。安排家庭访视，评估家庭环境安全性，提出改进建议。提供紧急联系方式，确保患者能随时获得专业帮助。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院治疗4周后，各项指标均有明显改善：1.安全方面：未发生跌倒、坠床等意外事件，跌倒风险评分降至35分。2.认知功能：MMSE评分提高至22分，MoCA评分提高至19分，定向力明显改善。3.营养状况：体重增加2kg，BMI达到20.5kg/m²，血清白蛋白升至34g/L，前白蛋白升至0.21g/L，维生素B12及维生素D水平恢复正常。4.神经功能：双下肢肌力恢复至4+级，能独立行走10米以上，步态稳定性明显改善，未再出现癫痫发作。5.用药依从性：住院期间服药依从性达100%，患者及家属能正确复述用药方法及注意事项。6.心理状态：HAMD评分降至12分，患者精神状态明显好转，能主动与医护人员及家属交流。7.实验室指标：CD4⁺T淋巴细胞计数升至112/mm³，HIV病毒载量降至1.2×10²拷贝/ml。（二）护理经验总结多学科协作模式的有效性：本案例通过感染科、神经内科、康复科、营养科及心理科的多学科协作，为患者提供了全面、系统的护理方案，有效改善了患者的临床结局。特别是早期引入康复治疗和营养支持，对神经功能恢复和营养状况改善起到了关键作用。个性化护理的重要性：针对老年患者的特点，制定了兼顾HIV治疗、神经功能康复、营养支持及心理干预的个性化护理计划，体现了以患者为中心的整体护理理念。根据患者认知功能障碍特点调整沟通方式和教育方法，提高了护理措施的有效性。家庭支持的关键作用：通过对家属的系统培训和指导，充分发挥了家庭在患者护理中的重要作用，不仅提高了住院期间的护理质量，也为出院后的延续性护理奠定了基础。家属的积极参与明显改善了患者的心理状态和治疗依从性。（三）存在问题与改进措施早期评估的不足：入