老年白内障合并2型糖尿病患者个案护理

老年白内障合并2型糖尿病患者个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张桂兰，女性，72岁，退休教师，于2025年X月X日因“双眼视力进行性下降1年，加重2个月”入院。患者家庭关系和睦，经济条件尚可，家属（女儿）可全程陪同照顾，对疾病认知程度较低，主要担忧手术效果及术后恢复。（二）主诉与现病史患者主诉双眼视力逐年下降，近2个月明显加重，日常阅读报纸、识别调料标签困难，做饭时需依赖家属协助。10年前体检确诊2型糖尿病，初始口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制尚可；5年前因血糖波动加用格列美脲片2mgqd，但近1年未规律监测血糖，饮食控制松懈，空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.5mmol/L。1年前无明显诱因出现双眼视物模糊，未及时就医；2个月前视力下降至仅能看清眼前3米内物体，影响日常生活，遂来我院眼科就诊，门诊以“双眼年龄相关性白内障、2型糖尿病”收入院。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制于130-140/80-90mmHg；无冠心病、脑血管疾病史；无重大手术、外伤史。过敏史：无药物、食物及接触性过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，退休前从事教师工作，无烟酒嗜好，作息规律，退休后日常活动以散步为主，每日约30分钟。家族史：母亲患2型糖尿病（已故），父亲患高血压（已故），无白内障家族遗传史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高158cm，体重指数（BMI）24.8kg/m²（超重）。全身评估：意识清楚，精神尚可，营养中等；皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估（眼科）：双眼眼睑无红肿、下垂，结膜无充血，角膜透明；右眼远视力0.1，近视力0.2；左眼远视力0.08，近视力0.1；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）；裂隙灯检查示双眼晶状体混浊，右眼混浊程度C2N2P1（皮质混浊2级、核混浊2级、后囊膜混浊1级），左眼混浊程度C3N3P2（皮质混浊3级、核混浊3级、后囊膜混浊2级）；眼底检查示双眼视网膜可见散在微血管瘤，未见明显出血、渗出及黄斑水肿，视网膜动脉稍细，动静脉比例1:2。（五）辅助检查实验室检查：空腹血糖9.3mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.8mmol/L（正常<7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（正常4.0-6.5%）；血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均在正常范围）；尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿酮体（-）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（均正常）。影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；眼部B超示双眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见脱离征象。二、护理问题与诊断（一）感知觉紊乱（双眼视力下降）与双眼晶状体混浊（年龄相关性白内障）及糖尿病视网膜病变（散在微血管瘤）导致光线折射异常、视网膜成像障碍有关；表现为患者双眼远视力（右眼0.1、左眼0.08）及近视力（右眼0.2、左眼0.1）显著下降，日常生活活动（如阅读、做饭）受影响。（二）血糖过高与2型糖尿病患者胰岛素分泌相对不足、口服降糖药（二甲双胍+格列美脲）剂量未达理想控制标准、饮食中碳水化合物摄入偏多及运动强度不足有关；表现为空腹血糖9.3mmol/L、餐后2小时血糖13.8mmol/L、糖化血红蛋白7.8%，均高于正常范围。（三）有感染的风险与白内障手术需行眼部切口（创伤）、患者长期血糖控制不佳（糖化血红蛋白7.8%）导致机体免疫力下降、术前眼部清洁不彻底或术后眼部护理不当有关；可能出现的感染征象包括眼部红肿、疼痛加剧、分泌物增多、视力突然下降，严重时可引发眼内炎。（四）知识缺乏与患者及家属对“2型糖尿病合并白内障”的疾病关联（高血糖加速晶状体混浊及视网膜病变）、白内障手术前后注意事项（如术前禁食禁饮、术后避免揉眼）、糖尿病长期自我管理（饮食、运动、用药、血糖监测）知识了解不足有关；表现为患者入院时不清楚血糖控制对手术的影响，家属不会使用血糖仪监测血糖。（五）焦虑与患者担心双眼白内障手术效果不佳（如术后视力恢复不理想）、术后需长期管理糖尿病（担心药物副作用）、住院期间生活习惯改变及对陌生环境不适应有关；表现为患者入院初期夜间睡眠欠佳（每晚入睡时间延迟1-2小时，易醒），频繁向护士询问手术成功率，SAS（焦虑自评量表）评分58分（轻度焦虑）。（六）潜在并发症：低血糖、术后眼压升高、糖尿病视网膜病变进展低血糖：与降糖药物（格列美脲、后续可能加用的胰岛素）剂量不当、饮食不规律（如漏餐）或运动后未及时补充能量有关；可能表现为头晕、心慌、出冷汗、手抖，严重时可出现意识障碍。术后眼压升高：与白内障术后房水循环通路暂时受阻（如晶状体皮质残留、虹膜炎症反应）有关；可能表现为术后眼痛、头痛、恶心，眼压超过21mmHg，严重时可损伤视神经。糖尿病视网膜病变进展：与长期血糖控制不佳（糖化血红蛋白7.8%）、高血压（血压135/85mmHg）未严格控制有关；可能表现为眼底微血管瘤增多、出现视网膜出血或渗出，进一步加重视力损害。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）感知觉紊乱：患者能准确描述双眼视力下降的具体表现（如看远处物体模糊、近物看不清）及对日常生活的影响，主动配合眼科各项检查（视力、眼压、裂隙灯检查），无因视力下降导致的跌倒等意外。血糖过高：患者空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，无低血糖症状（头晕、心慌等）；患者及家属了解饮食控制的基本要求，能按计划进食。有感染的风险：患者了解术前眼部清洁的重要性，配合完成术前眼部消毒（如生理盐水冲洗双眼）及抗生素眼药水滴眼（左氧氟沙星滴眼液），术区皮肤无红肿、破损。知识缺乏：患者及家属能说出2型糖尿病与白内障的关联（高血糖加速晶状体混浊），掌握血糖仪的基本操作步骤（采血、读数），了解白内障术前禁食禁饮时间（术前8小时禁食、4小时禁饮）。焦虑：患者能主动向护士表达内心担忧，SAS评分降至50分以下；夜间入睡时间缩短至30分钟内，无频繁易醒现象。潜在并发症：护士能准确识别低血糖、术后眼压升高的早期征象，患者及家属了解低血糖发作时的应急处理措施（如口服糖果）。（二）长期目标（入院4天至出院后1个月）感知觉紊乱：患者术后右眼远视力提升至0.5以上，左眼远视力提升至0.4以上，近视力能满足日常生活需求（如独立阅读报纸、识别调料标签）；出院后1个月内无因视力问题导致的生活不便。血糖过高：患者出院时空腹血糖稳定在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖稳定在9.0mmol/L以下；能熟练掌握饮食搭配（如主食、蛋白质、蔬菜的比例）、适宜运动方法（如餐后散步）及降糖药物的正确使用；出院后3个月复查糖化血红蛋白降至7.0%以下。有感染的风险：患者术后无眼部感染征象（眼部无红肿、疼痛、分泌物），手术切口如期愈合（术后7天拆线时切口无渗血、愈合良好）。知识缺乏：患者及家属能完整叙述糖尿病饮食控制的具体要求（如每日总热量计算、食物选择）、胰岛素注射方法（如部位轮换、进针角度）及白内障术后护理要点（如避免低头、正确滴眼药水）；出院后能独立完成血糖监测并记录。焦虑：患者出院时SAS评分降至45分以下（无焦虑），能积极面对疾病，主动规划术后康复及糖尿病长期管理；家属能给予患者足够的情感支持，缓解其心理压力。潜在并发症：患者住院期间及出院后1个月内无低血糖、术后眼压升高、糖尿病视网膜病变进展等并发症发生；若出现异常症状，能及时识别并就医。四、护理过程与干预措施（一）病情观察干预视力及眼部情况监测：每日8:00、16:00使用标准视力表评估患者双眼远视力、近视力，记录变化趋势；观察眼部有无红肿、疼痛、分泌物，询问患者有无视物变形、眼前黑影飘动（警惕视网膜病变进展），术前每日测量眼压1次，术后每日测量2次（若眼压＞21mmHg，及时报告医生）。例如，患者入院第2天右眼远视力仍为0.1，左眼0.08，无眼部不适；术后第1天右眼远视力提升至0.3，左眼0.2，眼压右眼14mmHg、左眼15mmHg，无异常。血糖及生命体征监测：每日监测空腹血糖（早餐前30分钟）、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖值；若血糖＜3.9mmol/L，立即给予50%葡萄糖注射液15ml口服，30分钟后复测；若空腹血糖＞8.3mmol/L或餐后2小时＞10.0mmol/L，报告医生调整降糖方案。每日8:00、12:00、16:00、20:00监测体温、脉搏、呼吸、血压，若体温＞37.3℃（警惕感染）或血压＞140/90mmHg（增加术后出血风险），及时干预。患者入院第1天空腹血糖9.3mmol/L，医生调整降糖方案为二甲双胍缓释片0.5gbid（早晚餐后）、格列美脲片2mgqd（早餐前30分钟）、睡前皮下注射甘精胰岛素4U；入院第3天空腹血糖降至7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，达标。并发症预警观察：关注患者有无低血糖症状（如头晕、心慌、出冷汗），若出现立即监测血糖并处理；术后观察患者有无眼痛、头痛、恶心（警惕眼压升高），若术后第1天患者诉轻微眼胀，测量眼压16mmHg，告知为术后正常反应，嘱其卧床休息后缓解；定期查看眼底检查报告，观察视网膜微血管瘤变化，无新增出血、渗出。（二）血糖控制干预饮食指导：根据患者BMI（24.8kg/m²）及活动量，计算每日总热量为1500kcal（53kg理想体重×28kcal/kg），按1/5、2/5、2/5分配至早、中、晚餐。主食选择粗粮（燕麦、荞麦），每日200-250g，避免白米饭、馒头；蛋白质以优质蛋白为主（鸡蛋、牛奶、瘦肉），每日53g（1g/kg理想体重），如早餐1个鸡蛋（6g蛋白）、午餐瘦肉50g（10g蛋白）、晚餐豆制品50g（8g蛋白）；脂肪每日≤15g，选植物油（橄榄油、菜籽油），避免动物内脏；蔬菜每日500g（深色蔬菜占比50%，如菠菜、芹菜），水果选低糖品种（苹果、柚子），两餐间食用（每次100g）。指导患者定时定量进餐，细嚼慢咽，避免漏餐或暴饮暴食；家属协助准备食物，记录每日饮食种类及量，护士每日检查饮食执行情况，及时调整。运动指导：选择低强度有氧运动（散步、太极拳），餐后1小时进行，每次20-30分钟，每周3-5次；运动强度控制为心率88-103次/分（（220-72）×60%-70%），以运动后无疲劳、心慌为宜。运动时携带糖果，防止低血糖；避免高温、雨天外出，若血糖＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/L、眼部不适，暂停运动。患者入院第2天开始餐后散步，由家属陪同，每次20分钟，无不适反应。用药指导：口服药指导：二甲双胍缓释片整片吞服（不可掰开），早晚餐后服用，减少胃肠道反应；格列美脲片早餐前30分钟服用，漏服当日不补，避免低血糖。胰岛素指导：甘精胰岛素睡前皮下注射，选择腹部（脐周2cm外），轮换部位（每次间距2cm）；注射前洗手、排气（见药液滴出），针头垂直进针（深度2/3），注射后停留10秒拔针，干棉签按压3-5分钟（不揉搓）；胰岛素冷藏保存（2-8℃），使用中室温保存（≤25℃，28天内）。告知药物不良反应（如二甲双胍恶心、格列美脲低血糖），出现不适及时报告。患者及家属通过示范、回示教，掌握胰岛素注射方法。血糖监测指导：使用强生稳捷血糖仪，指导患者及家属采血：75%酒精消毒无名指侧面（弃第一滴血），试纸吸第二滴血，等待读数；记录血糖值、时间、饮食、运动、用药；告知正常范围（空腹3.9-6.1mmol/L，老年患者放宽至7.0-8.3mmol/L）。患者入院第2天开始自我监测血糖，家属协助记录，护士每日核对数据，调整护理方案。（三）眼科护理干预术前护理：眼部清洁：术前3天用生理盐水冲洗双眼（每日2次），术前1晚及术晨用碘伏消毒眼周皮肤（内眦向外眦擦拭）；抗生素滴眼：左氧氟沙星滴眼液4次/日，指导滴眼方法（仰卧位，拉开下睑，滴入结膜囊，闭眼5分钟，按压内眦3分钟）。散瞳：术晨复方托吡卡胺滴眼液每15分钟1次（共3次），散瞳后患者视力模糊，嘱卧床休息，防跌倒。术前准备：告知术前8小时禁食、4小时禁饮，取下假牙、眼镜，更换手术服；练习眼球运动（上下左右转动）及深呼吸（避免术中咳嗽）。患者术前准备配合良好，无跌倒风险。术后护理：眼部观察：术后密切观察眼部有无渗血、肿胀、分泌物，询问眼痛、头痛情况；术后第1天患者诉轻微眼胀，无渗血，眼压14mmHg，给予冷敷缓解。眼部护理：指导患者避免揉眼、污水入眼；遵医嘱滴眼药水（妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸钠滴眼液），按顺序滴眼（间隔5-10分钟）；避免低头、弯腰、剧烈运动（防人工晶状体移位）。饮食指导：术后清淡饮食，避免辛辣（辣椒、生姜），多吃维生素食物（新鲜蔬果），促进切口愈合。患者术后恢复顺利，眼部无感染迹象。（四）心理护理干预焦虑评估与沟通：入院时SAS评分58分，每日与患者沟通30分钟，倾听担忧（如“担心手术效果”），用通俗语言解释疾病：“白内障手术成熟，成功率高，术后视力多恢复至0.5以上”；介绍手术医生经验（“王医生做过上千例此类手术”），展示人工晶状体图片，说明术后恢复时间（1周视力提升，1个月稳定）。案例分享与家属支持：分享同病房成功案例（“75岁李阿姨术后视力0.6，能自己做饭”）；鼓励家属多陪伴，协助学习疾病知识，给予情感支持。患者入院第3天SAS评分降至48分，夜间睡眠改善。放松训练：指导深呼吸放松（每日2次，每次10分钟）：仰卧，闭眼，吸气3秒，屏息2秒，呼气5秒，重复进行。患者掌握放松方法，焦虑情绪缓解。（五）健康指导干预疾病知识指导：讲解糖尿病与白内障关联（高血糖加速晶状体混浊、视网膜病变）；白内障手术原理（超声乳化吸除混浊晶状体，植入人工晶状体）及术后恢复（1周拆线，3个月稳定）。自我护理指导：眼部护理：出院后继续滴眼药水1个月（遵医嘱），外出戴太阳镜（防强光），避免眼部外伤；若出现红肿、疼痛、视力下降，及时就诊。血糖管理：坚持饮食、运动，规律用药，每日监测血糖（空腹、餐后2小时），记录日记；低血糖应急（口服糖果，15分钟复测，未缓解就医）。复查指导：眼科复查：术后1周、1个月、3个月（查视力、眼压、人工晶状体位置）；糖尿病复查：每3个月查糖化血红蛋白、肝肾功能，每6个月查尿常规、眼底；出现异常（如眼痛、血糖异常）及时就诊。患者及家属记录复查时间，承诺按时随访。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院10天后出院，出院时情况：视力：右眼远视力0.6、近视力0.5，左眼远视力0.4、近视力0.4；血糖：空腹7.5mmol/L，餐后2小时8.8mmol/L；眼部：无红肿、疼痛、分泌物，眼压右眼14mmHg、左眼15mmHg；SAS评分45分（无焦虑）；患者及家属能独立完成血糖监测、胰岛素注射、眼部护理；无并发症发生。出院后1个月随访，患者血糖控制稳定（空腹7.2mmol/L，餐后2小时8.5mmol/L），视力无下降，无眼部不适，对护理满意度较高。（二）护理优点病情观察全面：多维度监测视力、眼压、血糖、生命体征，及时发现异常（如术后轻微眼胀），干预及时，避免并发症。血糖控制个体化：根据患者体重、血糖制定饮食、运动方案，调整降糖药物，结合家属协助，血糖达标率高（入院3天血糖控制在目标范围）。眼科护理细致：术前清洁、散瞳、训练到位，术后眼部观察、用药指导细致，患者手术顺利，无感染、眼压升高等问题。心理护理有效：通过沟通、案例分享、放松训练，缓解患者焦虑，提升治疗依从性（SAS评分从58分降至45分）。健康指导实用：采用“示范+回示教”“图文手册”，确保患者及家属掌握自我管理技能，出院后随访效果好。（三）护理不足饮食指导依从性待提升：患者出院前反馈，因长期饮食习惯，对粗粮、低糖蔬菜接受度低，偶尔食用高糖水果（如西瓜），饮食控制存在松懈风险。胰岛素注射操作不熟练：家属回示教时，注射部位轮换及进针深度掌握不佳（偶有进针过浅），长期可能导致