老年病毒性脑炎后遗症个案护理

老年病毒性脑炎后遗症个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，68岁，农民，于2024年3月10日因“病毒性脑炎治疗后认知障碍、右侧肢体活动不利2周”入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5g每日3次，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L，未规律监测餐后血糖。患者无药物过敏史，无手术、外伤史，无烟酒不良嗜好，家属照护意愿强，家庭支持系统良好。（二）现病史患者于2024年2月25日无明显诱因出现发热，最高体温38.8℃，伴前额部胀痛，呈持续性钝痛，无恶心、呕吐，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温降至37.5℃，但头痛未缓解。3月1日患者出现意识模糊，表现为呼之能应但答非所问，无法辨认家人，当地医院急诊行腰椎穿刺检查：脑脊液压力190mmH₂O（正常参考值80-180mmH₂O），白细胞计数22×10⁶/L（正常参考值0-8×10⁶/L），蛋白定量0.62g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），糖3.1mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物118mmol/L（正常参考值117-127mmol/L）；脑脊液病毒抗体检测提示单纯疱疹病毒1型IgM阳性。诊断为“单纯疱疹病毒性脑炎”，给予阿昔洛韦0.5g静脉滴注每8小时1次抗病毒治疗，同时予甘露醇降颅压、甲钴胺营养神经等对症支持治疗。3月8日患者意识转清，但出现认知减退（如忘记刚吃过的食物、无法说出当前日期）、右侧肢体活动不利（无法自主抬臂、站立），为进一步康复治疗转入我院康复医学科。（三）身体评估入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²。意识清楚，精神萎靡，定向力障碍（对时间、地点定向不准确，能辨认家属但无法说出具体关系）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟略浅，伸舌偏右；右侧上肢肌力3级（可对抗轻微阻力抬臂至胸前），右侧下肢肌力2级（可在床上水平移动但无法抬离床面），左侧肢体肌力5级；右侧肢体肌张力轻度增高（Ashworth分级Ⅰ级），左侧肌张力正常；右侧膝腱反射、跟腱反射亢进，左侧正常；右侧Babinski征阳性，左侧阴性。吞咽功能评估：洼田饮水试验3级（饮用30ml温水时出现轻微呛咳，需暂停后继续）；平衡功能评估：Berg平衡量表评分32分（中度平衡障碍，需他人协助站立）；日常生活活动能力（ADL）评分：Barthel指数35分（中度功能障碍，无法独立完成进食、穿衣、如厕）。（四）辅助检查入院后完善相关检查：血常规：白细胞6.7×10⁹/L，中性粒细胞百分比61.2%，淋巴细胞百分比34.5%，血红蛋白128g/L，血小板215×10⁹/L；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常；头颅MRI（2024年3月11日）：双侧颞叶、额叶见散在T2WI及FLAIR高信号影，边界欠清，无明显占位效应，提示脑组织炎症后损伤；脑电图：轻度异常，可见弥漫性慢波，以双侧颞区明显。神经心理评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分17分（轻度认知障碍，正常≥27分），蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分15分（中度认知障碍，正常≥26分）。二、护理问题与诊断（一）认知障碍与病毒性脑炎导致双侧颞叶、额叶脑组织炎症损伤，神经元坏死有关；表现为定向力障碍、记忆减退（MMSE评分17分、MoCA评分15分），无法准确回答当前时间、地点，忘记近期事件。（二）躯体活动障碍（右侧）与脑组织损伤导致右侧肢体运动中枢受损，右侧肢体肌力下降（上肢3级、下肢2级）、肌张力增高有关；表现为右侧肢体自主活动受限，无法独立抬臂、站立，需他人协助翻身、移动。（三）吞咽功能障碍与脑炎累及脑干吞咽中枢或皮质吞咽通路有关；表现为洼田饮水试验3级，进食时易呛咳，存在误吸风险。（四）睡眠形态紊乱与认知障碍导致昼夜节律紊乱、右侧肢体不适（肌肉酸痛）、病室环境陌生有关；表现为夜间入睡困难（需1-2小时才能入睡），易醒（每晚醒3-4次），每日睡眠时间约4小时，白天精神萎靡。（五）焦虑（家属）与患者预后不确定（担心认知、肢体功能无法恢复）、长期照护负担重（需协助患者进食、翻身、康复训练）有关；表现为家属频繁询问“患者能否恢复正常”，情绪紧张，照护时易烦躁。（六）有皮肤完整性受损的风险与右侧肢体活动障碍导致长期卧床、局部皮肤受压（骶尾部、右侧肩胛部）、患者自主变换体位能力差有关；目前皮肤完整，无发红、破损，但存在压疮发生隐患。（七）知识缺乏（家属）与家属对病毒性脑炎后遗症的康复原理、训练方法及并发症预防知识不了解有关；表现为家属协助患者训练时动作不规范（如被动活动关节时角度过大导致患者疼痛），不知如何观察病情变化（如误吸、压疮早期表现）。三、护理计划与目标（一）认知障碍护理计划与目标计划：采用“个体化认知训练方案”，每日上午10:00-10:30、下午15:00-15:30各开展1次认知训练，内容包括记忆训练、定向力训练、执行功能训练；每周评估1次MMSE、MoCA评分，根据评分调整训练难度。目标：入院4周后，患者MMSE评分提升至22分以上，MoCA评分提升至20分以上；能准确说出当前日期、所在科室，可回忆近24小时内发生的1-2件事（如“早上吃了粥和鸡蛋”）。（二）躯体活动障碍护理计划与目标计划：联合康复治疗师制定“阶梯式肢体功能训练计划”，每日上午9:00-9:40、下午14:00-14:40开展肢体训练，分3阶段进行（被动运动→主动辅助运动→主动运动）；每日评估肢体肌力、肌张力，每周评估Fugl-Meyer运动功能评分、Berg平衡量表评分。目标：入院2周后，右侧上肢肌力提升至4级（可自主抬臂至头顶），右侧下肢肌力提升至3级（可抬离床面30cm）；入院4周后，右侧上肢肌力维持4级，下肢肌力提升至3+级，可借助助行器行走10米以上，Berg平衡量表评分提升至45分以上（轻度平衡障碍）。（三）吞咽功能障碍护理计划与目标计划：每日进行吞咽功能评估（洼田饮水试验），根据评估结果调整饮食质地；每日开展2次吞咽功能训练（上午11:00、下午16:00），每次20分钟；进食时采取体位干预、速度控制等措施预防误吸。目标：入院3周后，洼田饮水试验降至2级（饮用30ml温水无呛咳，仅偶有咽部异物感）；可自主进食软食（如软饭、煮烂的蔬菜），无呛咳、误吸发生。（四）睡眠形态紊乱护理计划与目标计划：优化病室睡眠环境（调节温度、光线、噪音），建立规律作息制度；每日睡前30分钟开展放松干预（泡脚、背部按摩）；避免患者白天午睡超过1小时，白天增加活动量。目标：入院2周后，患者夜间入睡时间缩短至30分钟以内，每晚觉醒次数减少至1-2次，每日睡眠时间提升至6-7小时，白天精神状态改善（无明显萎靡、打哈欠）。（五）家属焦虑护理计划与目标计划：每日与家属沟通1次（每次20-30分钟），告知患者当日康复进展；每周组织1次“家属支持小组”活动，分享康复案例；提供心理疏导，倾听家属照护困扰并给予建议。目标：入院3周后，家属焦虑情绪缓解，能平静描述患者病情，照护时无明显烦躁，主动参与康复训练计划制定。（六）皮肤完整性保护计划与目标计划：每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位；每日检查受压部位皮肤（骶尾部、肩胛部、足跟）；使用气垫床，保持皮肤清洁、干燥，指导家属正确协助患者变换体位。目标：住院期间，患者皮肤保持完整，无发红、硬结、破损等压疮表现。（七）家属知识指导计划与目标计划：入院当日发放《病毒性脑炎后遗症康复护理手册》，分3次开展知识培训（入院第1天：疾病知识与病情观察；第3天：康复训练方法；第7天：并发症预防）；每次培训后进行实操考核，确保家属掌握。目标：入院1周后，家属能准确说出3项康复训练要点（如被动活动关节的角度、进食体位），能识别2项并发症早期表现（如误吸时的呛咳、压疮早期的皮肤发红）。四、护理过程与干预措施（一）认知障碍干预措施记忆训练：采用“多层级记忆刺激法”，初期使用“图片联想记忆”，准备患者熟悉的物品图片（如家人照片、常用农具、餐具），护士先让患者观察图片30秒，讲解图片内容（如“这是你孙女的照片，上次她来看你带了苹果”），然后收起图片让患者回忆描述；患者能准确回忆3张图片后，增加难度至“情景记忆训练”，如让患者描述“早上护士协助你刷牙的过程”，若回忆困难，护士通过动作提示（如比划刷牙动作）帮助回忆，每次训练15分钟。定向力训练：制作“个性化定向卡”，卡片上标注当前日期、星期、天气、所在科室及护士长姓名，放置在患者床头，护士每次与患者沟通时，先引导患者阅读卡片内容并提问（如“今天是几号呀？”“我们现在在哪个科室？”）；每日上午、下午各进行1次“环境定向训练”，护士协助患者坐在床边，讲解病房内物品位置（如“左边是窗户，右边是卫生间”），然后让患者指出对应物品，每次训练10分钟。执行功能训练：从简单任务开始，如“整理衣物”，护士将患者的衣物（上衣、裤子、袜子）放在床上，指导患者按“先穿袜子→再穿裤子→最后穿上衣”的顺序整理，护士在旁示范并讲解步骤；患者能独立完成后，增加任务难度至“简单计算训练”，如“你有5个苹果，吃了2个，还剩几个？”，通过实物（苹果模型）辅助理解，每次训练5分钟。训练过程中，患者每完成1个任务，给予口头表扬（如“你今天记得袜子要放前面，做得真好！”），提高训练积极性。（二）躯体活动障碍干预措施被动运动阶段（入院1-7天）：此阶段患者右侧肢体主动活动能力差，以预防关节僵硬、维持关节活动度为目标。护士协助患者取仰卧位，进行右侧肢体各关节被动活动：肩关节前屈30°-45°、后伸15°-30°、外展45°（避免超过60°以防肩关节损伤），每个动作保持5秒，重复10次；肘关节屈伸0°-90°，腕关节背伸30°、掌屈30°，每个动作保持5秒，重复10次；髋关节屈伸0°-90°，膝关节屈伸0°-120°，踝关节背伸15°、跖屈15°，每个动作保持5秒，重复10次。被动活动时动作轻柔缓慢，观察患者表情，若患者出现疼痛（如皱眉、说“疼”），立即停止并调整动作角度，避免过度牵拉。主动辅助运动阶段（入院8-14天）：患者右侧上肢肌力提升至3+级、下肢至2+级后，进入此阶段。上肢训练：使用“弹力带辅助训练”，护士协助患者将弹力带一端固定在床栏上，患者用右侧手抓住另一端，进行肘关节屈伸训练（从90°屈肘至伸直），每次15次，每日2组；下肢训练：开展“桥式运动”，患者仰卧位，双腿屈膝，足踩床面，护士双手托住患者臀部，指导患者用力抬起臀部（使身体呈桥状），保持10秒后放下，重复10次，每日2组；平衡训练：护士协助患者坐在床边，双腿下垂，保持5分钟，无头晕、心慌后，指导患者双手扶床栏站立，保持站立1分钟，逐渐增加至3分钟，每日2次，站立时护士站在患者右侧（患侧），防止跌倒。主动运动阶段（入院15-28天）：患者右侧上肢肌力达4级、下肢达3级后，重点提升主动活动能力和行走能力。上肢训练：指导患者进行“抓握训练”，使用不同大小的软球（直径5cm、8cm），让患者用右侧手抓握、松开，每个球重复15次，每日2组；同时进行“穿衣训练”，护士示范用右侧手协助左侧手穿衣的动作，指导患者模仿，从穿宽松外套开始，逐渐过渡到穿衬衫，每次训练10分钟。下肢训练：使用助行器（四脚助行器）进行行走训练，护士先调整助行器高度（使患者站立时肘关节屈曲30°），指导患者按“助行器前移→右侧下肢前移→左侧下肢前移”的顺序行走，初始每次行走5米，每日2次，逐渐增加至10米以上；行走过程中，护士在患者右侧保护，观察患者步态，若出现步态不稳（如身体向右侧倾斜），立即协助调整姿势。（三）吞咽功能障碍干预措施饮食管理：根据洼田饮水试验结果，入院第1-7天给予稠厚流质饮食（如米糊、藕粉、稠粥），避免稀薄液体（如水、牛奶）；将食物温度控制在38-40℃（用手背测试无烫感），每次进食量约5ml，护士用小勺缓慢喂入患者口中，待患者咽下后（观察喉结运动）再喂下一口；进食体位采取半坐位（床头抬高60°），头稍偏向左侧（健侧），减少右侧咽喉部食物残留。入院第8天起，患者洼田饮水试验降至2+级，改为软食（如软饭、煮烂的胡萝卜、鱼肉泥），进食时仍保持半坐位，每次进食时间控制在20-30分钟，避免催促患者。吞咽训练：①空吞咽训练：指导患者反复进行空咽动作（如“像咽口水一样用力咽”），每次10次，每日3次，增强吞咽肌肉力量；②冰刺激训练：用无菌棉签蘸取少量冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽喉部黏膜，每次刺激3秒，间隔10秒，重复5次，每日2次，通过冷刺激促进吞咽反射恢复；③口腔运动训练：指导患者进行鼓腮（每次保持5秒，重复10次）、伸舌（舌头伸出后左右移动，每次10次）、张闭口训练（缓慢张口至最大再闭口，每次10次），每日2次，每次10分钟，改善口腔肌肉协调性。误吸预防：进食前评估患者意识状态（需意识清楚），若患者出现烦躁、注意力不集中，暂停进食；进食过程中观察患者有无呛咳、呼吸急促（如呼吸频率超过25次/分）、面色发绀，若出现呛咳，立即停止进食，协助患者取坐位，轻拍背部促进食物咳出；进食后协助患者保持半坐位30分钟，避免立即平卧，减少胃食管反流导致的误吸风险。（四）睡眠形态紊乱干预措施环境优化：病室温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；夜间关闭大灯，开启床旁地灯（光线柔和，避免直射眼睛）；将监护仪、输液泵等设备的报警声调至最低，避免夜间噪音干扰；为患者提供柔软、透气的棉质枕套和被套，保持床单位整洁。作息调节：制定“规律作息表”，指导患者每日早上7:00起床，协助患者进行简单的肢体活动（如坐在床边活动手脚）；上午10:00-10:30、下午15:00-15:30开展认知训练，下午16:00-16:20进行吞咽训练，避免白天长时间卧床；中午12:30-13:30安排午睡（时长不超过1小时），设置闹钟提醒起床；晚上21:00开始睡前准备，协助患者洗漱、更换睡衣。放松干预：每晚20:30，协助患者用温水泡脚（水温38-40℃，水位至脚踝以上5cm），泡脚时间15分钟，泡脚过程中轻轻按摩患者足底；泡脚后，护士坐在患者床边，用手掌顺时针按摩患者背部（从肩胛部至腰部），力度适中（以患者感觉舒适为宜），每次按摩5分钟；按摩后，护士轻声与患者沟通，讲述轻松的话题（如患者感兴趣的家乡趣事），避免讨论病情加重患者焦虑；21:00协助患者取舒适卧位（右侧卧位，在右侧肢体下方垫软枕支撑），关闭地灯，保持病室安静。（五）家属焦虑干预措施病情沟通：每日下午16:30-17:00，护士与家属沟通患者当日康复情况，用具体数据说明进步（如“今天患者右侧上肢能自主抬到胸口了，比昨天高了10cm”“MMSE评分比上周提高了2分”）；同时告知下一步训练计划（如“明天开始增加行走训练，需要家属协助保护患者”），让家属明确康复进程。心理支持：倾听家属的照护困扰，如家属反映“晚上要起夜帮患者翻身，睡不好”，护士建议家属与其他家人轮流照护（如“可以让患者儿子晚上过来帮忙，你白天多休息”）；分享同病房康复成功案例（如“上个月有个和阿姨情况类似的患者，住院4周后能自己走路了”），增强家属信心；若家属情绪明显焦虑（如哭泣、反复叹气），给予情感安慰，如“阿姨恢复得比预期好，你别太着急，我们一起努力”。支持小组活动：每周三下午15:00-16:00组织“家属支持小组”，邀请3-4名同病种患者家属参与，由护士主持，家属分享照护经验（如“我发现帮患者被动活动时，说话分散她注意力就不会喊疼”），护士对经验进行总结和补充，同时解答家属共同关心的问题（如“患者回家后怎么继续训练”“饮食需要注意什么”）。（六）皮肤完整性保护措施体位护理：制定“翻身计划表”，每2小时协助患者翻身1次，翻身顺序为仰卧位→左侧卧位→俯卧位（患者耐受时）→右侧卧位，每次翻身后在计划表上记录时间和体位；翻身时采用“三人协助法”：一名护士托住患者头部和肩部，一名托住腰部，一名托住下肢，动作同步缓慢，避免牵拉肢体导致不适；翻身后检查受压部位皮肤，用手指轻压皮肤（如骶尾部），观察皮肤颜色恢复情况（正常应在10秒内恢复红润）。皮肤护理：每日上午8:00、下午14:00用温水为患者擦拭皮肤，重点清洁腋窝、腹股沟、颈部等褶皱部位，擦拭时使用柔软的毛巾，动作轻柔，避免摩擦皮肤；擦拭后在皮肤褶皱处涂抹少量润肤露（无香精、无刺激型），保持皮肤滋润；为患者更换宽松、透气的棉质衣物，衣物无破损、无纽扣（避免压迫皮肤）；若患者出汗较多，及时更换衣物和床单，保持皮肤干燥。压力缓解：在患者骶尾部、右侧肩胛部、足跟部放置软枕（高度5-8cm），抬高受压部位，减少局部压力；使用气垫床，每日检查气垫床压力（保持25-30mmHg），确保气垫充气均匀，无漏气；指导家属协助患者变换体位时，避免拖、拉、推等动作（如“移动患者时要抬起身体，不要在床面上拖”），防止皮肤擦伤。（七）家属知识指导措施疾病知识与病情观察培训（入院第1天）：护士用通俗语言讲解病毒性脑炎后遗症的康复原理（如“脑组织损伤后恢复需要时间，训练能促进神经功能重建”）；重点指导病情观察要点：①意识状态：若患者出现嗜睡（呼之半天才醒）、烦躁（乱喊、乱动），需及时告知护士；②吞咽情况：进食时若呛咳加重、声音嘶哑，可能是误吸的信号；③皮肤情况：受压部位皮肤发红超过30分钟不消退，或出现硬结、水泡，提示压疮早期；同时发放《病情观察记录表》，指导家属记录患者每日意识、进食、皮肤情况。康复训练方法培训（入院第3天）：护士通过“理论+实操”方式培训：①被动活动关节：示范肩关节、膝关节等关节的活动角度和力度，让家属模仿操作，护士在旁纠正（如“肩关节外展不能超过45°，不然会疼”）；②吞咽训练：演示空吞咽、冰刺激的正确方法，指导家属协助患者训练时观察有无不适；③行走训练：讲解助行器的调整方法和行走时的保护姿势（如“家属要站在患者患侧，万一患者倾斜能及时扶住”）；培训后让家属实操，护士考核通过后方可独立协助训练。并发症预防培训（入院第7天）：重点培训误吸和压疮预防：①误吸预防：指导家属准备稠厚食物，进食时保持半坐位，进食后拍背；②压疮预防：讲解翻身频率、皮肤检查方法，示范软枕放置位置；同时发放《家庭康复训练手册》，手册中包含训练动作图、饮食搭配表、并发症处理方法，方便家属居家照护时参考；培训后进行提问考核（如“压疮早期有什么表现？”“患者呛咳时应该怎么做？”），确保家属掌握。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院28天（2024年3月10日-4月7日），出院时评估结果如下：1.认知功能：MMSE评分23分，MoCA评分21分，能准确说出当前日期、所在医院及科室，可回忆近24小时内的事件（如“早上吃了面条，护士帮我做了训练”），定向力、记忆力明显改善；2.肢体功能：右侧上肢肌力4级，可自主穿衣、抓握物品；右侧下肢肌力3+级，可借助助行器行走15米，Fugl-Meyer运动功能评分（右侧）：上肢42分、下肢28分，Berg平衡量表评分48分；3.吞咽功能：洼田饮水试验2级，可自主进食软食（如软饭、鱼肉），无呛咳；4.睡眠情况：夜间入睡时间约20分钟，每晚觉醒1次，每日睡眠时间6.5小时，白天精神状态良好；5.皮肤情况：住院期间皮肤完整，无压疮发生；6.家属情况：家属焦虑情绪缓解，能规范协助患者进行被动活动、进食，准确说出康复训练要点和并发症预防方法，Barthel指数提升至65分（轻度功能障碍），患者出院后可在家属协助下居家康复。（二）护理过程中的不足吞咽功能评估不够全面：入院初期仅采用洼田饮水试验评估吞咽功能，未结合吞咽造影检查，导致入院第5天患者进食稠厚流质时出现轻微呛咳（虽未发生误吸性肺炎，但提示吞咽障碍程度评估不够精准）；分析原因：护士对吞咽功能评估的全面性认识不足，过度依赖简易评估方法，未及时联系康复科进行专科评估。认知训练的趣味性不足：住院第2周起，患者对单一的“图片记忆”“数字复述”训练兴趣下降，表现为训练时注意力不集中（如东张西望、不愿配合），影响训练效果；原因：护士制定训练方案时，未充分考虑老年患者的兴趣特点，训练内容缺乏多样性和趣味性。家属居家康复指导不够细致：出院前虽对家属进行了康复训练指导，但未针对患者居家环境（如患者家中无扶手、地面不平整）制定个性化调整建议，也未建立出院后随访机制，可能影响居家康复效果；原因：护士对“出院后延续性护理”重视不足，未充分评估患者居家环境，缺乏长期