老年肠梗阻非手术治疗个案护理

老年肠梗阻非手术治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张桂兰，女，72岁，农民，于202X年X月X日因“腹痛伴停止排气排便3天，恶心呕吐1天”由家属陪同入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次，空腹血糖维持在7-8mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L。无腹部手术史、外伤史，无食物及药物过敏史。患者独居，日常生活可自理，饮食以清淡为主，偶有暴饮暴食习惯。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛程度随时间逐渐加重，VAS评分从初始3分升至入院时6分。同时伴随停止排气排便，无恶心呕吐。1天前上述症状加重，出现恶心，随后呕吐3次，呕吐物为淡黄色胃内容物，总量约800ml，无咖啡样物质及鲜血，呕吐后腹痛症状无明显缓解。发病以来，患者精神萎靡，睡眠差，进食量明显减少，仅少量饮水，尿量较平时减少，入院前6小时尿量约80ml。（三）身体评估入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。身高155cm，体重60kg，意识清楚，急性病容，表情痛苦，主动体位。皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，口唇干燥，无黄染、皮疹及出血点；结膜稍苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波；下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；移动性浊音（-）；肠鸣音亢进，约8次/分，可闻及明显气过水声。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85.2%（正常参考值50%-70%），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示轻度细菌感染。生化检查（入院当日）：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖9.8mmol/L（正常空腹参考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），血肌酐105μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），AST25U/L（正常参考值0-40U/L），ALT30U/L（正常参考值0-40U/L），提示存在电解质紊乱（低钾、低钠、低氯）、轻度脱水及低蛋白血症。腹部立位X线片（入院当日）：显示小肠肠管扩张，可见多个阶梯状液气平面，结肠内仅见少量气体，符合小肠梗阻影像学表现。腹部CT（入院当日）：示小肠肠管明显扩张，最大直径约3.5cm，肠腔内可见大量液气混合物，肠壁无明显增厚及坏死征象，腹腔内未见明显积液，排除肠坏死及腹腔感染。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与小肠梗阻致肠管扩张、平滑肌痉挛有关依据：患者主诉下腹部持续性胀痛，阵发性加剧，入院时VAS评分6分；腹部查体示下腹部压痛（+），肠鸣音亢进（8次/分），可闻及气过水声；腹部CT提示小肠肠管扩张，符合梗阻导致疼痛的病理机制。（二）体液不足：与呕吐、禁食禁水、肠腔内积液致体液丢失有关依据：患者近1天呕吐胃内容物3次，总量约800ml；入院时皮肤弹性稍差，口唇干燥，尿量减少（入院前6小时约80ml，＜30ml/h）；生化检查示血钾3.2mmol/L、血钠132mmol/L、血氯95mmol/L，均低于正常范围，血尿素氮8.5mmol/L高于正常，提示脱水及电解质紊乱。（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食禁水、肠道吸收功能障碍有关依据：患者因梗阻停止进食3天，仅少量饮水；生化检查示白蛋白32g/L（低于正常参考值）；患者精神萎靡，体重较入院前1个月下降2kg（家属陈述），符合营养摄入不足导致的营养失调表现。（四）焦虑：与病情突发、担心治疗效果及预后有关依据：患者入院时反复询问“是不是要开刀”“能不能治好”，情绪紧张，语速加快；家属反映患者发病后夜间无法入睡，频繁起身如厕；焦虑自评量表（SAS）评分65分（＞50分提示焦虑）。（五）潜在并发症：肠坏死、感染性休克、电解质紊乱加重依据：肠梗阻若病情进展，可能因肠管缺血导致坏死，表现为剧烈腹痛、反跳痛；患者血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，存在感染风险，严重时可发展为感染性休克；目前已存在电解质紊乱，若补液调整不及时，可能进一步加重，引发心律失常等严重问题。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标目标：①48小时内患者腹痛症状缓解，VAS评分降至3分以下；②72小时内腹痛基本消失，VAS评分≤1分；③患者能正确描述疼痛缓解的方法，主动配合疼痛管理。计划：①采用非药物干预（舒适体位、腹部热敷、分散注意力）与药物干预结合的方式缓解疼痛；②每30-60分钟评估疼痛程度，记录VAS评分变化；③观察用药后不良反应，如口干、面红（山莨菪碱副作用）。（二）体液管理计划与目标目标：①24小时内患者口唇干燥缓解，皮肤弹性恢复正常；②24小时内尿量恢复至≥30ml/h，24小时总尿量≥720ml；③72小时内复查生化指标，血钾、血钠、血氯恢复至正常范围，血尿素氮降至正常水平。计划：①遵医嘱建立双静脉通路，根据出入量及生化结果调整补液种类（晶体液、胶体液）及速度；②每小时监测尿量，记录24小时出入量（包括呕吐量、胃管引流量、尿量、不显性失水）；③每日评估皮肤弹性、口唇湿润度，每24-48小时复查生化指标。（三）营养支持计划与目标目标：①禁食期间（预计5-7天）患者白蛋白水平维持在30g/L以上，无明显营养不良加重；②肛门排气后，逐步过渡饮食，1周内白蛋白恢复至35g/L以上；③患者精神状态改善，能耐受流质及半流质饮食。计划：①禁食期间给予肠外营养支持（复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖）；②每日监测血糖（因患者有糖尿病），调整胰岛素用量；③肛门排气后，从温开水开始逐步过渡至流质、半流质饮食，观察进食后反应。（四）焦虑缓解计划与目标目标：①48小时内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；②出院前患者能主动讲述病情进展，情绪稳定，配合治疗及护理。计划：①每日与患者沟通30分钟，讲解治疗方案及成功案例；②鼓励家属陪伴，给予情感支持；③指导患者采用深呼吸、听轻音乐等方式放松。（五）并发症预防计划与目标目标：住院期间患者未发生肠坏死、感染性休克；电解质紊乱得到纠正，无新的并发症发生。计划：①每1-2小时监测生命体征及腹部体征，观察腹痛性质、程度变化；②每24小时复查血常规，监测感染指标；③根据生化结果及时调整补液方案，预防电解质紊乱加重。四、护理过程与干预措施（一）入院当日（D1）护理干预病情监测与生命支持：①立即给予心电监护，每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，记录为T37.8℃→37.5℃（16：00），P98次/分→90次/分，BP150/90mmHg→140/85mmHg，SpO2持续96%-97%；②观察呕吐情况，10：00患者呕吐1次，量约200ml，淡黄色胃内容物，立即协助患者取侧卧位，清理呕吐物，用温水漱口，防止误吸；③记录腹部体征变化，12：00查体示下腹部压痛（+），肠鸣音7次/分，气过水声较入院时稍弱。疼痛干预：①12：00遵医嘱肌内注射山莨菪碱10mg，用药后30分钟评估VAS评分降至4分；②14：00患者诉疼痛加剧（VAS5分），协助取半坐卧位（减轻腹部张力），用42℃热水袋热敷腹部（避开压痛部位），持续20分钟，同时播放患者喜爱的戏曲（豫剧）分散注意力，14：30复查VAS评分降至3分；③每小时记录疼痛变化，避免使用镇痛药物掩盖病情（如肠坏死导致的剧烈疼痛）。体液管理：①建立双静脉通路，一路输注0.9%生理盐水500ml+10%氯化钾10ml（补钾13.4mmol），滴速40滴/分；另一路输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml（补充血容量），滴速50滴/分；②每小时监测尿量，11：00-17：00尿量分别为25ml、30ml、32ml、35ml、38ml，逐步恢复至正常范围；③记录24小时出入量：入量2800ml（补液+饮水），出量1200ml（呕吐800ml+尿量840ml+胃管引流450ml-重复计算部分，实际净出量按临床公式核算）。胃肠减压护理：11：00遵医嘱留置14号硅胶胃管，插入深度50cm，妥善固定于鼻翼及面颊部（用3M胶布Y型固定），接一次性引流袋；即刻引流出淡黄色液体150ml，每4小时用生理盐水20ml冲洗胃管，确保通畅（15：00冲洗时无阻力，引流量约100ml）；告知患者胃管留置目的（减轻胃肠压力），避免自行拔管。血糖控制：患者有2型糖尿病，每2小时监测指尖血糖，结果为9.8mmol/L（10：00）→8.5mmol/L（12：00）→7.8mmol/L（14：00）→8.2mmol/L（16：00）；遵医嘱给予胰岛素泵治疗，基础量8U/h，因禁食暂不加餐前追加量；观察有无低血糖症状（头晕、出冷汗），患者未出现异常。心理护理：15：00与患者沟通，用通俗语言解释“目前是不完全性肠梗阻，先保守治疗，暂时不用手术”，展示同类患者治愈案例的图片（经医院伦理批准）；联系家属，告知病情及护理计划，家属于16：00到达病房陪伴，患者情绪缓解，SAS评分降至58分。（二）入院第2日（D2）护理干预病情监测：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/80mmHg；患者未再呕吐，诉下腹部胀痛减轻（VAS评分2分）；腹部查体示腹膨隆较前缓解，下腹部压痛（±），肠鸣音6次/分，气过水声减弱；胃管引流液300ml（淡黄色），尿量每小时35-40ml，24小时总尿量840ml。补液调整：根据昨日出入量及生化结果（血钾3.4mmol/L、血钠134mmol/L），今日补液量调整为2500ml，其中0.9%生理盐水1000ml+10%氯化钾20ml（补钾26.8mmol），5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素4U（对抗糖负荷），复方氨基酸250ml，脂肪乳250ml，羟乙基淀粉500ml；输注时控制速度，胶体液滴速50滴/分，晶体液40滴/分，避免循环负荷过重。营养支持：14：00开始输注肠外营养制剂（复方氨基酸250ml+脂肪乳250ml），滴速30滴/分，观察有无恶心、发热等不良反应，患者无不适；输注前后用生理盐水冲管，防止导管堵塞。口腔护理：因留置胃管，患者口腔分泌物减少，易发生感染，每日8：00、18：00用生理盐水棉球行口腔护理，擦拭口腔黏膜、牙龈及舌面，动作轻柔（避免损伤黏膜），护理后患者诉口腔舒适。疼痛与心理护理：继续给予半坐卧位，每日热敷腹部2次（每次20分钟）；16：00与患者交谈，患者主动询问“什么时候能拔管子”，告知“等排气后就能逐步拔管”，SAS评分降至48分。（三）入院第3-7日（D3-D7）护理干预D3：患者体温36.8℃，无腹痛（VAS0分），15：00出现肛门排气（量少）；胃管引流液150ml，遵医嘱夹闭胃管，观察4小时无腹胀；补液量减至2000ml，停用羟乙基淀粉；给予温开水20ml口服，每2小时1次，无不适；复查生化：血钾3.6mmol/L、血钠135mmol/L，基本正常。D4：患者肛门持续排气，无排便；拔除胃管，改为流质饮食（米汤50ml，每3小时1次）；肠外营养减量，仅输注复方氨基酸250ml；血糖波动在7.0-8.0mmol/L，胰岛素泵基础量调整为7U/h。D5：患者排出黄色软便（量约100g）；饮食过渡至半流质（稀粥、鸡蛋羹），每次100ml，每日5次；停用胰岛素泵，改为口服二甲双胍缓释片0.5g，每日2次；复查腹部X线片：小肠液气平面消失，结肠内气体充足。D6-D7：患者饮食量逐渐增加，无腹胀、腹痛；复查生化：白蛋白35g/L，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，均恢复正常；SAS评分40分，情绪稳定；指导患者进行床上翻身、床边站立等活动，促进肠道功能恢复。（四）出院当日护理干预饮食指导：告知患者从半流质逐步过渡至普通饮食（1周内），避免辛辣、油腻、产气食物（如豆类、红薯），少食多餐（每日5-6次），细嚼慢咽。用药指导：强调规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid）、二甲双胍缓释片（0.5gbid），不可自行停药；告知药物不良反应（如硝苯地平致头痛、二甲双胍致腹胀），出现不适及时就医。活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动，可进行散步（每日30分钟），促进肠道蠕动；避免久坐、久卧，防止便秘（便秘可能诱发梗阻复发）。随访指导：告知患者出院后1周复查腹部超声及生化指标；若出现腹痛、停止排气排便、呕吐等症状，立即禁食并联系科室（提供24小时值班电话），避免延误治疗。五、护理反思与改进（一）护理成效症状控制：患者通过非手术治疗（补液、胃肠减压、止痛、营养支持），8天内肠梗阻症状完全缓解，腹痛消失，肛门恢复排气排便，未发生肠坏死、感染性休克等并发症。生理指标改善：患者入院时存在的电解质紊乱、脱水、低蛋白血症均纠正，血糖控制稳定，出院时各项生化指标均在正常范围。心理状态改善：通过