老年痴呆个案护理

老年痴呆个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本情况张某，男性，78岁，退休工人，已婚，育有1子1女，目前与儿子同住。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制情况尚可，空腹血糖多在6.5-8.0mmol/L之间；有冠心病病史8年，平日服用阿司匹林肠溶片（100mg，每日1次）、硝酸异山梨酯片（5mg，每日3次）预防病情发作。（二）病情发展过程患者家属于2023年5月首次发现患者出现异常，主要表现为记忆力减退，经常忘记刚刚说过的话，比如刚告诉患者要去超市买东西，转身患者就忘记要买什么。起初家属以为是正常的衰老现象，未予重视。但随着时间推移，患者症状逐渐加重，2023年10月出现出门后找不到回家的路，幸得邻居帮助送回。2024年1月，患者开始出现计算能力下降，简单的购物找零都无法完成，且性格变得暴躁易怒，对家属的照顾时常表现出抵触情绪。2024年3月，患者因上述症状明显加重，由家属陪同至我院就诊。（三）各项检查数据认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）进行评估，患者得分18分（总分30分，≤26分提示认知功能障碍，10-20分提示中度痴呆），存在明显的认知功能障碍。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）得分12分（总分30分，≤26分提示认知功能障碍），进一步证实患者存在多领域的认知功能损害，包括记忆、注意力、执行功能等。血液检查：血常规检查显示，白细胞计数5.6×10⁹/L，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，提示近期血糖控制稍欠佳。肝肾功能检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，均在正常参考值范围内。甲状腺功能检查：促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，均正常，排除甲状腺功能异常所致认知障碍。影像学检查：头颅CT检查显示，脑实质密度普遍减低，脑沟、脑回增宽，脑室系统扩大，提示脑萎缩改变。头颅磁共振成像（MRI）检查显示，双侧海马区体积缩小，符合阿尔茨海默病的影像学特征。其他检查：心电图检查显示窦性心律，ST-T段轻度改变，提示心肌缺血，与患者冠心病病史相符。尿常规检查未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）记忆障碍与阿尔茨海默病导致的脑组织退行性改变有关。患者表现为近期记忆明显减退，经常忘记刚发生的事情、物品放置的位置，甚至忘记家人的名字。如多次在家中找不到自己的眼镜，询问家属时也无法说清最后一次看到眼镜的时间和地点。（二）自理能力缺陷与认知功能障碍、运动功能协调下降有关。患者无法独立完成洗漱、穿衣、进食等日常生活活动。例如，穿衣时经常将衣服穿反，洗漱时不会正确使用牙膏和牙刷，进食时容易将食物洒出。（三）情绪障碍（焦虑、易怒）与疾病导致的认知功能下降、生活环境改变及对自身病情的担忧有关。患者常常因为无法完成简单的事情而情绪激动，对家属的提醒和帮助表现出不耐烦、抵触，甚至出现骂人、摔东西的行为。如家属提醒其按时服药时，患者会大声拒绝，有时还会将药瓶打翻。（四）有走失的风险与记忆力减退、定向力障碍有关。患者曾有过出门后找不到回家路的经历，且随着病情进展，定向力进一步下降，对时间、地点的判断能力减弱，容易在外出时走失。（五）有受伤的风险与平衡能力下降、认知功能障碍有关。患者行动时平衡能力较差，容易跌倒；同时，因认知障碍可能会误碰危险物品，如开水瓶、电源插座等，存在受伤的风险。（六）营养失调的风险与进食能力下降、食欲改变有关。患者有时会忘记进食，或对食物的喜好发生改变，进食量时多时少，长期可能导致营养摄入不均衡，存在营养失调的风险。三、护理计划与目标（一）针对记忆障碍护理计划：每日进行记忆训练，包括引导患者回忆当天发生的事情、讲述过去的经历、识别家人照片等；在患者常活动的区域放置提示卡，如在衣柜上贴“穿衣步骤”提示卡，在卫生间贴“洗漱用品位置”提示卡。护理目标：经过3个月的护理干预，患者对近期简单事件的记忆能力有所提高，MMSE评分提高2-3分；能够根据提示卡完成部分日常活动相关的记忆任务。（二）针对自理能力缺陷护理计划：制定循序渐进的自理能力训练计划，从简单的协助患者完成洗漱、穿衣开始，逐步减少协助，鼓励患者独立完成；为患者提供易于操作的生活用品，如带吸盘的牙刷、按扣式衣服等。护理目标：6个月内，患者能够在少量协助下完成洗漱、穿衣等日常生活活动；进食时食物洒出情况明显减少。（三）针对情绪障碍护理计划：与患者建立良好的护患关系，多与患者沟通交流，耐心倾听其诉求；当患者情绪激动时，采取转移注意力的方法，如播放患者喜欢的音乐、展示其熟悉的物品等；向家属宣教情绪护理的方法，指导家属多给予患者关心和鼓励。护理目标：2个月内，患者情绪激动的次数减少30%；对家属和护理人员的抵触情绪有所缓解，能配合进行简单的护理操作。（四）针对有走失的风险护理计划：为患者佩戴带有家庭联系方式和地址的手环；在家中安装门禁系统和监控设备，防止患者私自外出；家属或护理人员陪伴患者外出时，要时刻关注其动向，避免离开视线范围；对患者进行定向力训练，如每天告诉患者当天的日期、天气、所在地点等。护理目标：在护理期间，患者未发生走失事件；患者对熟悉的地点（如家中、小区花园）的定向能力有所提高。（五）针对有受伤的风险护理计划：改善居家环境，移除家中的障碍物，在卫生间安装扶手、铺设防滑垫，将危险物品放置在患者无法接触到的地方；定期协助患者进行平衡功能训练，如缓慢行走、坐姿平衡训练等；护理人员和家属加强对患者的监护，特别是在患者活动时。护理目标：6个月内，患者未发生跌倒、误碰危险物品等受伤事件。（六）针对营养失调的风险护理计划：制定合理的饮食计划，保证营养均衡，根据患者的喜好准备食物；定时提醒患者进食，必要时协助患者进食；定期监测患者的体重、血红蛋白等营养指标。护理目标：3个月内，患者体重保持稳定，血红蛋白水平在正常范围内；能够按时进食，进食量基本满足身体需求。四、护理过程与干预措施（一）记忆障碍护理干预每日上午9点，护理人员会与患者进行15-20分钟的记忆训练。首先引导患者回忆当天早上吃的早餐、家属早上做了什么等近期事件，若患者无法回忆，护理人员会给予提示，如“早上我们吃了包子，你还记得是什么馅的吗？”。然后让患者讲述自己年轻时工作的经历，护理人员认真倾听，并适时提问，帮助患者回忆更多细节。下午3点，展示家人的照片，让患者说出照片中人物的名字和关系，对于记不清的，护理人员会反复告知并让患者重复。在患者的卧室、客厅、卫生间等常活动的区域张贴提示卡。卧室的提示卡内容为“睡前请关闭门窗、关灯”；客厅的提示卡为“遥控器在茶几上”；卫生间的提示卡为“牙刷在左手边架子上，牙膏在牙刷旁边”。护理人员每天会带领患者熟悉这些提示卡的位置和内容，直到患者能够自主查看提示卡。（二）自理能力缺陷护理干预洗漱训练：起初，护理人员协助患者完成洗漱，如挤好牙膏、调好水温。一周后，让患者尝试自己挤牙膏，护理人员在旁边指导，若患者无法完成，再给予帮助。逐渐减少协助，让患者独立完成漱口、洗脸等动作。穿衣训练：为患者准备按扣式的上衣和松紧带裤子，方便穿脱。护理人员先示范穿衣步骤，然后让患者模仿，对于穿反的情况，护理人员会温和地指出并帮助纠正，同时鼓励患者“这次比上次好多了，再试一次，你一定能穿对”。每天早晚各进行一次穿衣训练，每次10-15分钟。进食训练：将食物切成小块，方便患者咀嚼和吞咽。起初协助患者使用勺子，当患者能够较好地握持勺子后，让其独立进食。在患者进食过程中，护理人员在旁边观察，若出现食物洒出较多的情况，及时提醒患者“慢慢吃，勺子不要握太高”。（三）情绪障碍护理干预沟通交流：护理人员每天会抽出30分钟与患者聊天，话题选择患者感兴趣的，如过去的工作、喜欢的戏曲等。在聊天过程中，多使用鼓励性的语言，如“您讲的这段经历真有意思，我很想听您再讲一些”。当患者表达自己的感受时，护理人员会给予回应，如“我知道您现在觉得有点不舒服，没关系，我们一起想办法”。情绪激动应对：当患者出现情绪激动、发脾气时，护理人员不会与患者争辩，而是立即转移其注意力。例如，打开收音机播放患者喜欢的戏曲，或者拿出患者收藏的老邮票给其观看，待患者情绪平静后，再耐心询问原因，并给予安慰和解释。家属宣教：每周对家属进行一次情绪护理知识宣教，告知家属患者情绪变化的原因，指导家属在患者情绪不好时，不要指责患者，应多陪伴、多安慰，可以通过给患者按摩、一起散步等方式缓解其情绪。（四）防走失护理干预为患者佩戴了带有家庭地址、联系电话的黄色手环，手环不易脱落，且上面的字迹清晰。护理人员每天检查手环是否佩戴完好，告知患者“这个手环很重要，一定不要摘下来，要是迷路了，别人看到这个就能帮你找到家”。在家中大门安装了门禁系统，设置了密码，只有家属和护理人员知道密码，防止患者私自外出。同时在客厅安装了监控设备，家属可以通过手机APP随时查看患者在家中的情况，若发现患者有外出迹象，及时与护理人员联系。家属或护理人员陪伴患者外出时，始终牵住患者的手，避免患者离开视线范围。每次外出前，告诉患者去哪里、大概多长时间回来。在小区花园散步时，让患者熟悉周围的环境，如“这边是我们家的单元楼，门口有一棵大树”。每天上午10点，护理人员会告诉患者当天的日期、星期、天气情况，如“今天是2024年5月10日，星期五，天气晴朗，有点风”。并让患者重复一遍，加深其对时间和天气的认知。同时，在客厅的墙上挂一个大日历和时钟，让患者随时可以看到。（五）防受伤护理干预对患者家中的环境进行了改造。移除了客厅里的地毯，防止患者绊倒；在卫生间安装了扶手，马桶旁边也安装了扶手，方便患者起身；地面铺设了防滑垫，洗澡时打开排气扇，保持地面干燥。将家中的开水瓶放在厨房高处的柜子里，电源插座安装了保护盖，刀具、清洁剂等危险物品放在带锁的柜子里。每天下午4点，护理人员协助患者进行平衡功能训练。先让患者坐在椅子上，双脚平放地面，进行坐姿平衡训练，保持10分钟；然后扶着患者缓慢站立，站立稳定后，让患者尝试原地踏步，每次5分钟；最后扶着患者在客厅里缓慢行走，行走距离逐渐增加，从5米到10米。训练过程中，护理人员始终在患者身边保护，防止跌倒。护理人员和家属轮流监护患者，特别是在患者独自活动时，要经常查看患者的情况。夜间患者睡觉时，在其床边安装了护栏，防止患者坠床。（六）营养支持护理干预与营养师共同制定了患者的饮食计划，每天保证患者摄入足够的蛋白质、碳水化合物、维生素和矿物质。早餐准备牛奶、鸡蛋、馒头；午餐和晚餐有鱼、瘦肉、蔬菜、米饭等。根据患者喜欢吃甜食的特点，在两餐之间给患者准备少量水果，如香蕉、苹果等。每天早上7点、中午12点、晚上6点，护理人员准时提醒患者进食，若患者表示不饿，护理人员会耐心劝说“到吃饭时间了，吃一点才能有力气”。对于进食较慢的患者，给予足够的时间，不催促。若患者无法独立进食，护理人员会协助其进食，喂食时注意速度，避免呛咳。每周测量一次患者的体重，每两周抽血检查一次血红蛋白。记录患者的进食量，若发现进食量明显减少，及时与医生沟通，调整饮食计划或采取其他措施。五、效果评价与数据分析（一）记忆障碍改善情况经过3个月的护理干预，再次对患者进行MMSE评分，得分由18分提高到21分，达到了预期提高2-3分的目标。患者能够回忆起当天发生的简单事件，如早上吃了什么、护理人员上午做了什么等。在识别家人照片时，能够说出大部分家人的名字和关系，对于少数记不清的，经过提示后能够回忆起来。患者也能够自主查看提示卡，并根据提示卡找到常用物品，如遥控器、牙刷等。（二）自理能力改善情况6个月后，患者在洗漱方面能够独立完成挤牙膏、漱口、洗脸等动作，无需护理人员协助；穿衣时能够正确穿好上衣和裤子，偶尔会出现按扣扣错的情况，但经过提醒后能够纠正；进食时食物洒出的情况明显减少，能够独立使用勺子进食，进食速度也有所提高。（三）情绪障碍改善情况2个月后，对患者情绪激动的次数进行统计，与护理前相比减少了35%，超过了预期减少30%的目标。患者对家属和护理人员的抵触情绪明显缓解，能够配合进行护理操作，如测量血压、服药等。当护理人员与其交流时，患者能够主动回应，有时还会主动讲述自己的想法。（四）防走失效果在6个月的护理期间，患者未发生走失事件。通过定向力训练，患者对家中的环境、小区花园等熟悉地点的定向能力有所提高，能够说出自己家在哪个单元楼，小区花园的位置等。（五）防受伤效果6个月内，患者未发生跌倒、误碰危险物品等受伤事件。患者的平衡能力有所改善，在缓慢行走时能够保持较好的平衡，独立站立的时间也有所延长。（六）营养状况改善情况3个月后，患者体重较护理前无明显变化，保持稳定；血红蛋白水平为132g/L，在正常范围内。患者能够按时进食，进食量基本满足身体需求，两餐之间也会主动吃水果。六、护理反思与改进（一）护理过程中的经验个性化护理方案的重要性：针对患者的具体情况制定个性化的护理计划，能够提高护理效果。如根据患者喜欢听戏曲的特点，在其情绪激动时播放戏曲转移注意力，取得了较好的效果。家属参与的重要性：家属在护理过程中扮演着重要的角色，通过对家属的宣教，让家属掌握护理方法，能够在日常生活中更好地照顾患者，形成了护理人员与家属共同护理的良好局面。循序渐进的训练方式：在