老年COPD患者呼吸肌锻炼个案护理

老年COPD患者呼吸肌锻炼个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，72岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重3天”入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，伴活动后气促，休息后可缓解，在当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，予抗感染、平喘等治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年发作3-4次，多在秋冬季节受凉后诱发，每次发作持续约1-2周，经治疗后可缓解。3天前患者因受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，痰液变为黄色脓性，量增多至20-30ml/日，伴明显气促，稍活动即感呼吸困难，夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。饮酒史30年，每日约半斤白酒，已戒酒3年。否认家族遗传病史。（二）主诉与现病史主诉：反复咳嗽、咳痰伴气促10年，加重3天。现病史：患者10年前确诊COPD以来，病情反复发作，逐渐出现活动耐力下降，日常生活如穿衣、洗漱等活动后即感气促。3天前受凉后咳嗽、咳痰加重，咳黄色脓性痰，量多，不易咳出，气促明显加剧，平地步行50米即需停下休息，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有憋醒。为缓解症状，自行服用“氨茶碱片”，效果不佳，遂来我院就诊。入院时患者精神萎靡，食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：98次/分，R：26次/分，BP：145/85mmHg，SpO₂：88%（未吸氧状态）。身高165cm，体重55kg，BMI：20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇轻度发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及中量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.血气分析（未吸氧）：pH：7.34，PaO₂：58mmHg，PaCO₂：65mmHg，HCO₃⁻：32mmol/L，BE：+4mmol/L。3.肺功能检查：FEV₁/FVC：52%，FEV₁占预计值%：45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。4.胸部CT：双肺野透亮度增高，肺纹理稀疏、紊乱，双肺下叶可见散在斑片状模糊影，纵隔居中，心影狭长，双侧胸膜增厚。5.心电图：窦性心律，电轴右偏，顺钟向转位。6.生化检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L；肝功能、血脂未见明显异常。（五）评估结果1.呼吸功能评估：患者存在重度阻塞性通气功能障碍，未吸氧状态下SpO₂88%，PaO₂58mmHg，PaCO₂65mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭，气促明显，活动耐力差。2.营养状况评估：BMI20.2kg/m²，接近消瘦标准，食欲差，存在营养风险。3.心理状态评估：患者因病情反复发作，活动受限，担心疾病预后，出现焦虑情绪，SAS评分58分，提示轻度焦虑。4.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在外地工作，平时主要由配偶照顾，家庭支持尚可，但社会支持相对不足。5.呼吸肌锻炼认知评估：患者及家属对呼吸肌锻炼的目的、方法及重要性了解甚少，从未进行过规范的呼吸肌锻炼。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道阻塞、呼吸肌功能减退、肺通气及换气功能障碍有关。依据：患者口唇轻度发绀，未吸氧状态下SpO₂88%，PaO₂58mmHg，PaCO₂65mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭；双肺可闻及散在哮鸣音及中量湿性啰音；气促明显，稍活动即感呼吸困难。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠、量多，咳嗽无力，气道纤毛运动减弱有关。依据：患者咳黄色脓性痰，量约20-30ml/日，痰液不易咳出；双肺可闻及中量湿性啰音。（三）活动无耐力与呼吸功能减退、缺氧、能量消耗增加有关。依据：患者平地步行50米即需停下休息，日常生活活动如穿衣、洗漱等后即感气促。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲差、能量消耗增加、消化吸收功能减退有关。依据：BMI20.2kg/m²，接近消瘦标准；患者食欲差，进食量少。（五）焦虑与病情反复发作、担心疾病预后、活动受限有关。依据：患者精神萎靡，情绪低落，SAS评分58分，提示轻度焦虑。（六）知识缺乏与对COPD疾病知识、呼吸肌锻炼方法及自我管理知识了解不足有关。依据：患者及家属对呼吸肌锻炼的目的、方法及重要性了解甚少，从未进行过规范的呼吸肌锻炼；对疾病的诱发因素、日常护理要点掌握不佳。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者气促症状缓解，呼吸频率降至20-22次/分，未吸氧状态下SpO₂提升至92%以上，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤55mmHg。2.患者痰液黏稠度降低，咳出顺利，每日咳痰量减少至10ml以下，双肺湿性啰音明显减少或消失。3.患者活动耐力有所提高，平地步行100米无明显气促。4.患者食欲改善，每日进食量较入院时增加20%，体重无下降。5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。6.患者及家属掌握呼吸肌锻炼的基本方法，能正确进行腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼。（二）长期目标（入院8-30天及出院后）1.患者呼吸功能稳定，FEV₁占预计值%较入院时提高5%-10%，急性加重次数减少，每年发作次数≤2次。2.患者能自主有效咳痰，呼吸道保持通畅。3.患者活动耐力明显提高，能完成日常生活活动，平地步行300米无明显气促。4.患者营养状况改善，BMI达到22-24kg/m²，各项营养指标正常。5.患者焦虑情绪消失，心态积极乐观，能主动配合治疗和护理。6.患者及家属熟练掌握COPD自我管理知识和技能，包括呼吸肌锻炼、氧疗、用药、饮食、运动等，能自觉进行自我管理。四、护理过程与干预措施（一）呼吸功能支持与病情观察1.氧疗护理：给予患者低流量持续吸氧，氧浓度28%-30%，氧流量1-2L/min，确保氧疗的有效性和安全性。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，观察患者吸氧后的反应，定期监测SpO₂和血气分析，根据结果调整氧疗方案。入院第3天，患者未吸氧状态下SpO₂升至92%，血气分析示pH：7.38，PaO₂：62mmHg，PaCO₂：60mmHg，遵医嘱将氧流量调整为1.5L/min。2.病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征、呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，观察痰液的颜色、性质、量及咳痰情况，监测双肺呼吸音变化。每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，并做好记录。发现患者出现意识模糊、呼吸不规则、SpO₂持续下降等情况时，及时报告医生处理。3.用药护理：严格遵医嘱给予抗感染、平喘、祛痰等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。如给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givdripq12h抗感染，用药前做好皮试，用药过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应；给予沙丁胺醇气雾剂吸入tid平喘，指导患者正确掌握吸入方法，观察吸入后有无心悸、手抖等不良反应；给予氨溴索注射液30mgivdripbid祛痰，观察痰液的排出情况。（二）呼吸道护理1.有效咳嗽咳痰指导：指导患者取坐位或半坐位，身体前倾，双手环抱胸部，先进行3-5次深呼吸，然后在深吸气末屏气2-3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，给予胸部叩击，协助患者取侧卧位，护士手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，每次叩击5-10分钟，叩击后指导患者进行有效咳嗽。2.湿化气道：给予超声雾化吸入，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索15mg，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化过程中观察患者的呼吸情况，避免发生窒息。3.体位引流：根据患者胸部CT显示的病变部位，协助患者采取合适的体位进行引流。患者双肺下叶有散在斑片状影，指导患者取头低足高位，臀部抬高30cm，每日2次，每次15-20分钟，引流过程中配合胸部叩击和有效咳嗽，促进痰液引流。（三）呼吸肌锻炼护理1.腹式呼吸锻炼：指导患者取舒适的坐位或卧位，放松肩部和胸部肌肉，双手分别放在腹部和胸部。用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，吸气时间为2-3秒；然后用口缓慢呼气，腹部内陷，胸部保持不动，呼气时间为4-6秒，呼气时间是吸气时间的2倍。每日锻炼3次，每次10-15分钟，逐渐增加锻炼时间和次数。锻炼过程中观察患者的呼吸情况，避免过度劳累。2.缩唇呼吸锻炼：指导患者用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后将口唇缩成口哨状或鱼嘴状，缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍，吸呼比为1:2-3。每日锻炼3次，每次10-15分钟，可在步行、上下楼梯等日常活动中进行。3.呼吸肌功能锻炼器锻炼：待患者病情稳定后，给予呼吸肌功能锻炼器进行锻炼。指导患者取坐位，口含锻炼器咬口，用鼻缓慢吸气，使锻炼器内的小球上升至目标刻度，保持2-3秒后，用口缓慢呼气，使小球缓慢下降。根据患者的呼吸功能情况，逐渐增加锻炼器的阻力和锻炼时间。初始锻炼时，每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加至每次15-20分钟，每日3次。锻炼过程中密切观察患者的反应，如出现头晕、气促加重等情况，立即停止锻炼，给予休息和吸氧。（四）活动指导与康复训练1.活动计划制定：根据患者的活动耐力情况，制定个性化的活动计划。入院初期，指导患者在床上进行翻身、四肢活动等被动运动，逐渐过渡到主动运动，如坐起、床边站立、原地踏步等。活动强度由弱到强，活动时间由短到长，循序渐进。2.活动过程监护：患者进行活动时，护士在旁监护，观察患者的呼吸、心率、SpO₂及有无气促、胸痛等不适症状。如患者活动中出现呼吸频率＞24次/分、心率＞110次/分、SpO₂＜90%或出现气促、胸痛等症状时，立即停止活动，协助患者休息和吸氧。3.康复训练：待患者病情稳定后，指导患者进行有氧运动，如散步、太极拳等。散步从每日10-15分钟开始，逐渐增加至30-40分钟，每周3-5次。太极拳动作轻柔缓慢，适合老年COPD患者，每日练习1次，每次20-30分钟。（五）营养支持护理1.营养评估与饮食计划制定：根据患者的BMI、生化检查结果及食欲情况，与营养师共同制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日总热量摄入约25-30kcal/kg，蛋白质摄入约1.2-1.5g/kg。2.饮食指导：指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，每餐进食量约七分饱。进食时采取坐位或半坐位，避免进食过快，防止发生呛咳。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以稀释痰液，促进痰液排出。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物及产气食物，如辣椒、油炸食品、豆类等，以免加重呼吸困难。3.营养监测：定期监测患者的体重、BMI及生化指标，如血红蛋白、白蛋白等，评估营养状况改善情况。根据监测结果及时调整饮食计划。入院第14天，患者体重增至57kg，BMI：20.9kg/m²，白蛋白38g/L，营养状况有所改善。（六）心理护理1.心理评估与沟通：定期与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态变化，耐心倾听患者的诉求和担忧。鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解COPD的疾病知识、治疗方案、预后情况及自我管理方法，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等。每日训练1-2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖。入院第7天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（七）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解COPD的病因、诱因、临床表现、并发症等知识，指导患者避免诱发因素，如戒烟、避免受凉、避免接触粉尘和刺激性气体等。2.用药知识宣教：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。教会患者正确使用吸入器、气雾剂等药物装置。3.呼吸肌锻炼宣教：反复向患者及家属强调呼吸肌锻炼的重要性，演示腹式呼吸、缩唇呼吸及呼吸肌功能锻炼器的正确使用方法，指导患者每日坚持锻炼，并定期复查呼吸功能，根据结果调整锻炼方案。4.氧疗知识宣教：对于需要长期氧疗的患者，指导患者及家属掌握氧疗的方法、氧流量的调节、氧疗设备的维护及注意事项，告知患者氧疗的重要性，不可随意停止氧疗。5.自我管理宣教：指导患者学会自我监测病情，如观察痰液的颜色、性质、量及呼吸困难程度，出现病情变化时及时就医。鼓励患者坚持康复训练，合理饮食，保持良好的心态，提高生活质量。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化呼吸肌锻炼方案：根据患者的呼吸功能状况和耐受程度，制定了由浅入深、循序渐进的呼吸肌锻炼方案，从腹式呼吸、缩唇呼吸到呼吸肌功能锻炼器锻炼，逐步提高患者的呼吸肌力量和耐力，取得了较好的效果。患者出院时能熟练掌握各种呼吸肌锻炼方法，呼吸功能较入院时明显改善。2.多学科协作护理：与营养师、康复师等多学科人员密切协作，为患者制定了个性化的营养支持方案和康复训练计划，实现了对患者的全面护理，促进了患者的康复。3.全程心理护理：重视患者的心理状态，从入院初期的焦虑评估到后续的心理疏导、放松训练和家庭支持，全程给予患者心理关怀，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.呼吸肌锻炼的依从性有待提高：患者在住院期间能按照指导进行呼吸肌锻炼，但出院后随访发现，部分患者因缺