老年痴呆患者行为干预个案护理

老年痴呆患者行为干预个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李桂兰，女性，78岁，汉族，已婚，育有2子1女，现与长子共同居住。患者于2022年3月因“记忆力减退3年，加重伴行为异常2个月”首次入院，入院诊断为“阿尔茨海默病（中度）”。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在140-155/85-95mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现记忆力减退，初期表现为频繁忘记刚放置的物品位置、忘记早餐是否食用，家属未予重视；2年前出现出门后短暂迷失方向，需家属电话指引返回；1年前开始忘记家人姓名，仅能认出配偶，计算能力明显下降（无法完成“100-7”连续减法）。2个月前上述症状加重，出现明显行为异常：夜间频繁起床在房间内来回走动（每晚3-4次），大声呼喊已去世的丈夫姓名；拒绝进食家人准备的食物，认为食物“有毒”；曾2次趁家属不备独自出门，均被邻居送至家中；情绪易激惹，家属协助穿衣时出现推搡、喊叫行为。为进一步干预，家属于2022年3月10日送至我院老年科就诊。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压152/93mmHg，身高158cm，体重42kg，BMI16.8kg/m²（低于正常范围18.5-23.9kg/m²）。意识清楚，表情淡漠，对答不切题，时间定向力丧失（不能回答当前年份、季节），地点定向力障碍（认为当前地点是“老家的厨房”），人物定向力部分保留（能认出长子，混淆次子与女儿姓名）。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；四肢肌力V级，肌张力正常，病理征未引出；步态平稳，但转身时动作迟缓；粗测听力正常，视力粗测0.6（未佩戴老花镜）。（四）认知与行为功能评估认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）评估，总分30分，患者得15分，其中定向力3分（满分10分）、记忆力2分（满分3分）、注意力与计算力1分（满分5分）、回忆能力2分（满分3分）、语言能力7分（满分9分），符合中度阿尔茨海默病认知损害标准（中度痴呆MMSE评分10-18分）。日常生活能力评估：采用日常生活活动能力量表（ADL）评估，总分100分，患者得38分，其中进食10分（满分10分）、穿衣5分（满分10分）、洗漱3分（满分10分）、如厕2分（满分10分）、行走5分（满分15分）、上下楼梯3分（满分10分）、购物0分（满分10分）、做饭0分（满分10分）、打电话0分（满分5分），提示患者日常生活能力严重受损，需依赖他人协助。行为症状评估：采用神经精神症状问卷（NPI）评估，患者激越行为评分8分（频繁出现，伴随攻击行为）、抑郁焦虑评分5分（偶尔情绪低落，拒绝交流）、睡眠障碍评分7分（夜间频繁觉醒，昼夜节律紊乱）、进食障碍评分6分（拒绝进食，怀疑食物有毒），无幻觉、妄想症状。（五）辅助检查影像学检查：头颅CT（2022年3月11日）示：双侧大脑半球脑沟增宽、脑回变浅，侧脑室及第三脑室轻度扩大，脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，符合脑萎缩表现（阿尔茨海默病典型影像学特征）。实验室检查：血常规：白细胞6.2×10⁹/L，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L（轻度偏低，正常女性120-150g/L）；生化检查：空腹血糖5.4mmol/L，总胆固醇5.9mmol/L（偏高，正常<5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（偏高，正常<1.7mmol/L），白蛋白34g/L（偏低，正常35-50g/L），肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr）均在正常范围；甲状腺功能：TSH、FT3、FT4正常，排除甲状腺功能异常所致认知障碍。其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，排除心肺基础疾病。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性意识混乱相关因素：阿尔茨海默病导致大脑皮质神经元退行性病变，引起认知功能损害；脑萎缩致脑组织供血供氧不足，加重意识混乱。诊断依据：患者MMSE评分15分，存在时间、地点定向力障碍（不能识别当前日期、所在病房）；人物定向力部分丧失（混淆子女姓名）；语言表达不连贯，回答问题脱离主题；日常行为无目的性（反复开关柜门、无原因整理衣物）。（二）有受伤的风险相关因素：定向力障碍导致环境判断错误（如将阳台误认为房间出口）；步态迟缓、平衡能力下降；夜间漫游行为（无照明环境下行走）；拒绝他人协助（如拒绝搀扶上下床）。诊断依据：患者入院前2次在家中摔倒（未造成骨折，但皮肤有轻微擦伤）；入院后出现试图翻越床栏行为；夜间无协助自行起床，步态不稳易碰撞家具；存在触摸电源插座、拉扯输液管的危险行为。（三）营养失调：低于机体需要量相关因素：进食障碍（拒绝进食、怀疑食物有毒）；记忆力减退导致忘记进食时间；咀嚼能力轻度下降（牙齿松动，未及时修复）；情绪抑郁致食欲减退。诊断依据：患者近2个月体重下降5kg，当前BMI16.8kg/m²（低于正常范围）；血清白蛋白34g/L（偏低）；血红蛋白115g/L（轻度贫血）；每日进食量不足300g（正常老年女性每日需进食500g左右），进食速度缓慢（每餐需1小时以上）。（四）睡眠形态紊乱相关因素：认知障碍致昼夜节律紊乱（白天嗜睡、夜间觉醒）；夜间漫游行为消耗体力减少；情绪焦虑（夜间呼喊已故配偶，表现出恐惧）；环境改变（病房噪音、陌生床单位）。诊断依据：患者每日白天睡眠4-5小时（多次短暂入睡，每次30分钟-1小时），夜间仅睡眠3-4小时；夜间2-4点频繁觉醒，在病房内来回走动、大声说话；睡眠质量差，醒后精神萎靡；无入睡困难，但睡眠维持困难。（五）社交孤立相关因素：认知功能损害导致沟通障碍（语言表达不连贯、无法理解他人话语）；行为异常引起他人回避（如推搡家属、大声喊叫）；自我封闭（拒绝与其他患者交流，独处时沉默）。诊断依据：患者住院期间无主动社交行为，对他人问候无回应；家属探视时表现烦躁，拒绝肢体接触（如拒绝握手、拥抱）；不愿参与病房集体活动（如看电视、手工制作）；独处时间每日超过18小时，仅在护理操作时与他人短暂互动。（六）照顾者角色紧张相关因素：患者行为异常（激越、漫游）增加护理难度；照顾者缺乏老年痴呆护理知识（如不知如何应对激越行为）；照顾者需兼顾工作与护理，精力不足；担心患者病情进展，心理压力大。诊断依据：患者长子（主要照顾者）主诉“每日睡眠不足5小时，白天工作时注意力不集中”；照顾者出现焦虑情绪（语速快、易烦躁）；对护理操作不熟悉（如不知如何协助患者洗漱）；多次询问“患者病情会不会越来越重”，表现出担忧。三、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化护理干预，改善患者认知功能与行为症状，降低受伤风险，纠正营养失调，恢复正常睡眠节律，缓解社交孤立，减轻照顾者负担，提高患者生活质量。（二）短期目标（入院1-2周）认知功能：患者能在提示下识别当前地点（病房、卫生间）和主要照顾者（长子），MMSE评分提高2-3分；每日定向力训练参与率达80%以上。安全防护：患者未发生跌倒、碰撞、误触危险物品等受伤事件；夜间漫游次数减少至1次/晚以内；照顾者掌握3项以上防受伤护理措施。营养状况：患者每日进食量增加至400g以上，进食时间控制在40分钟以内；拒绝进食次数减少至1次/日以内；体重维持在42kg以上，无进一步下降。睡眠状况：患者白天睡眠时间减少至2小时以内（单次睡眠不超过1小时）；夜间睡眠时长延长至5小时以上；夜间觉醒次数减少至1次/晚以内，无大声喊叫、来回走动行为。社交与照顾者：患者能与照顾者进行10分钟以上简单交流（如回答“是否口渴”“是否舒适”）；照顾者参加护理培训率达100%，掌握2项以上行为干预技巧。（三）长期目标（入院3-4周，出院后1个月）认知功能：患者MMSE评分提高至18-20分，能独立识别时间（年、月、日）、地点；日常生活中能主动回忆常用物品位置（如水杯、毛巾）；认知训练依从性达90%以上。安全防护：患者无任何受伤事件；能主动接受他人协助（如上下床时主动伸手）；熟悉病房环境，无试图翻越床栏、触摸危险物品行为；照顾者能独立应对患者漫游、激越行为。营养状况：患者体重增加至45kg以上，BMI达18.5kg/m²（正常范围下限）；血清白蛋白、血红蛋白恢复至正常范围；能自主进食，无拒绝进食行为；掌握正确咀嚼方法，进食速度正常（每餐30分钟左右）。睡眠状况：患者昼夜节律恢复正常，白天睡眠1小时以内，夜间睡眠6-7小时；夜间无觉醒、漫游行为；能自主入睡，无需依赖药物或安抚措施。社交与照顾者：患者能主动与家属、护士交流，参与简单集体活动（如一起听音乐、看图片）；照顾者无明显焦虑情绪，能制定家庭护理计划；家庭护理措施落实率达80%以上。四、护理过程与干预措施（一）认知功能干预定向力训练（1）环境提示：在患者床头放置标注“姓名、病房号、护理人员姓名”的卡片，每日早晚各1次，由护士用温和语气朗读卡片内容，同时引导患者复述；病房门口张贴醒目的“病房”“卫生间”标识（采用红色大号字体，搭配图片），每次患者进出时，提醒患者识别标识；在病房时钟下方标注“上午/下午/晚上”，帮助患者区分时间段，每日提问3次“现在是上午还是下午”，患者回答正确时给予口头表扬（如“您记得真准！”）。（2）记忆唤醒：采用怀旧疗法，每日下午3-4点，护士与患者共同翻看家庭老照片（由家属提供），引导患者回忆照片中的人物、事件（如“这是您孙子满月时的照片，当时您还抱了他呢”），每次训练30分钟；使用实物记忆法，将患者常用物品（水杯、梳子、毛巾）放在固定位置，每日让患者寻找并说出物品名称及用途，每次训练20分钟，每日2次。认知刺激训练（1）语言训练：每日上午10点，进行简单对话训练，如询问患者“您今天早餐想吃什么”“您喜欢听什么歌”，鼓励患者表达，若患者语言不连贯，护士耐心倾听并引导补充；采用“词语联想”游戏，护士说出一个词语（如“苹果”），让患者说出相关词语（如“红色”“甜”），每次训练15分钟，每日1次。（2）计算与注意力训练：使用简单数字游戏，如让患者数病房内的椅子数量、计算“2个苹果加3个苹果是几个”，每次训练10分钟，每日1次；采用“分豆子”训练（将红豆、绿豆混合，让患者分开），锻炼注意力与手部协调能力，每次训练20分钟，每日1次，避免患者因难度过高产生烦躁情绪。（二）安全护理干预环境改造（1）病房安全：移除病房内尖锐家具（如金属床头柜），替换为圆角家具；电源插座安装在1.5m以上高度，并用安全盖遮挡；病床两侧安装可拆卸床栏，夜间升起床栏（留一侧方便护士协助）；病房地面铺设防滑垫，避免潮湿；卫生间安装扶手（马桶两侧、淋浴区），设置紧急呼叫按钮（患者可触及高度）；病房照明采用暖光灯，夜间开启地脚灯（光线柔和，不影响睡眠）。（2）危险物品管理：患者随身携带的物品（如钥匙、手机）由家属保管，避免患者误吞或丢失；病房内不放置热水壶、刀具等危险物品；输液时使用防拉扯输液器，固定输液部位，避免患者自行拔管。行为干预（1）防跌倒护理：每日评估患者步态与平衡能力，若步态不稳，协助患者使用助行器；每次患者起床、如厕时，护士或照顾者全程陪同，搀扶患者行走；制定患者活动时间表，避免患者在光线昏暗、人员稀少时段独自活动；教会患者正确使用扶手、呼叫器，每日演示1次，直至患者能主动使用。（2）防漫游护理：为患者佩戴带有家属联系方式、医院地址的定位手环（松紧适宜，避免患者自行取下）；每日定时陪伴患者在病房走廊活动（上午11点、下午4点），满足患者活动需求；若患者出现漫游倾向（如反复走向病房门口），护士用患者感兴趣的事物分散注意力（如“我们一起看照片吧”“我给您唱首歌”），避免强行阻止引发激越；夜间每30分钟巡视1次，观察患者睡眠情况，若患者觉醒，轻声安抚并引导回床休息。（三）营养护理干预饮食评估与计划（1）营养评估：每周为患者测量体重1次，记录体重变化；每日记录患者进食量、进食种类、有无呛咳；每2周复查血清白蛋白、血红蛋白，评估营养改善情况；与家属沟通患者既往饮食喜好（如喜欢清淡、软烂食物，不喜欢辛辣），制定个性化饮食计划。（2）饮食计划：每日供给热量1500-1800kcal，蛋白质60-70g（如鸡蛋、鱼肉、豆腐），脂肪50g左右（以植物油为主），碳水化合物200-250g（如粥、软面条、馒头）；每日5餐（三餐主餐+上午10点、下午3点加餐），避免一次进食过多；食物质地以软烂、易咀嚼为主（如将肉类制成肉末、蔬菜切碎），避免过硬、过黏食物（如坚果、汤圆）。进食协助（1）进食环境：进食时为患者创造安静、舒适环境，关闭电视、减少人员走动；与患者同坐进食，避免患者独自进食；餐具选用大手柄、浅底碗，方便患者握持。（2）进食协助：进食前协助患者洗手、漱口，整理仪容，提高进食意愿；若患者拒绝进食，护士耐心沟通，不强迫喂食，通过“示范进食”（护士先吃一口）消除患者对食物的顾虑；进食时鼓励患者自主进食，若患者进食缓慢，适当协助喂食（如喂汤、夹菜）；进食过程中观察患者有无呛咳，若出现呛咳，立即停止进食，协助患者拍背，必要时清理口腔；进食后协助患者漱口、擦嘴，整理餐具。营养支持（1）加餐选择：上午加餐选用酸奶、香蕉（去皮切块），补充蛋白质与维生素；下午加餐选用小米粥、蒸南瓜，补充碳水化合物；若患者食欲差，加餐时添加营养粉（如蛋白粉、营养代餐粉），每日1次，每次20g，溶于温水中饮用。（2）口腔护理：每日早晚协助患者刷牙，饭后漱口；每周检查患者口腔情况（如牙齿松动、口腔溃疡），发现牙齿松动及时联系牙科医生会诊，建议家属为患者佩戴假牙（若需要），改善咀嚼功能。（四）睡眠护理干预睡眠环境调整（1）环境优化：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%；夜间关闭病房大灯，开启地脚灯（亮度15-20lux）；减少病房噪音（如关闭输液报警器、轻声说话）；为患者提供舒适床垫、柔软枕头，选择宽松棉质睡衣。（2）睡前准备：睡前1小时协助患者温水泡脚（水温38-40℃，时间15-20分钟），促进血液循环；睡前协助患者排便，避免夜间因排便觉醒；睡前不允许患者饮用咖啡、浓茶，可饮用温牛奶（200ml），帮助睡眠。睡眠节律调整（1）白天活动安排：每日上午9点、下午2点，引导患者进行户外活动（如在医院花园散步），每次30分钟，增加日间体力消耗；白天避免患者长时间睡眠，若患者出现睡意，引导患者进行简单活动（如整理衣物、看照片），单次白天睡眠不超过30分钟。（2）夜间睡眠干预：固定患者入睡、起床时间（晚上9点入睡，早上7点起床），每日按时执行；若患者夜间觉醒，护士轻声安抚（如“现在是晚上，该睡觉了”），轻拍患者背部，帮助患者再次入睡；若患者夜间呼喊、漫游，避免大声呵斥，用患者熟悉的物品（如旧毛毯）安抚情绪，引导回床；记录患者睡眠情况（入睡时间、觉醒次数、睡眠时长），分析睡眠问题原因，调整护理措施。（五）社交与心理护理干预社交干预（1）一对一沟通：每日护士与患者进行2次一对一沟通（上午10点、下午5点），每次15-20分钟，沟通内容以患者感兴趣的话题为主（如家庭生活、过去的工作经历）；沟通时使用简单语言，语速缓慢，避免使用专业术语，保持眼神交流，倾听患者表达，即使患者语言不连贯，也给予回应（如“我听明白了”“您说得很有意思”）。（2）集体活动：每周组织2次病房集体活动（周二、周四下午3点），如听老歌、看老电影（患者熟悉的内容）、手工制作（如折纸、串珠子）；鼓励患者参与活动，若患者犹豫，护士陪同参与，给予鼓励；活动中表扬患者的表现（如“您折的纸船真好看”），提高患者参与兴趣。心理护理（1）情绪评估：每日观察患者情绪变化（面部表情、语言语气），使用情绪评分量表（0-10分，0分平静，10分烦躁）评估患者情绪状态，若评分超过7分，及时进行情绪疏导。（2）情绪疏导：若患者出现烦躁、焦虑，护士陪伴在患者身边，轻轻握住患者的手，给予安慰（如“我会一直陪着您”）；通过转移注意力的方法缓解负面情绪，如给患者看家庭照片、播放患者喜欢的音乐；若患者出现抑郁情绪（沉默、流泪），倾听患者的感受，给予共情回应（如“我知道您很想念家人，我们可以给他们打电话”），避免否定患者的情绪（如不说“您别难过了”）。（六）照顾者支持干预知识培训（1）护理培训：每周组织1次照顾者培训（周三下午2点），内容包括老年痴呆疾病知识、定向力训练方法、防跌倒措施、进食协助技巧、激越行为应对方法；培训采用理论讲解+操作演示的方式，如演示如何协助患者刷牙、如何引导漫游患者回床；为照顾者发放护理手册，手册包含日常护理流程、紧急情况处理方法（如患者跌倒后的处理），方便照顾者查阅。（2）问题解答：建立照顾者沟通群，护士每日在线解答照顾者的疑问；每次家属探视时，与家属沟通患者当日情况，反馈护理效果，听取家属意见，调整护理计划；针对照顾者遇到的具体问题（如患者在家拒绝服药），给予个性化指导。心理支持（1）心理疏导：与照顾者沟通时，关注照顾者的情绪状态，若照顾者出现焦虑、疲惫，给予理解与支持（如“照顾患者很辛苦，您也要注意休息”）；鼓励照顾者表达感受，释放心理压力，避免照顾者独自承受压力。（2）资源链接：为照顾者提供社区养老服务信息（如居家养老上门服务、日间照料中心），帮助照顾者寻求外部支持；建议照顾者合理安排休息时间，如每周请其他家属协助照顾1-2天，让照顾者获得休息。五、护理反思与改进（一）护理效果评估经过4周的护理干预，患者各项指标均得到改善，具体效果如下：认知功能：MMSE评分从15分提高至19分，能独立识别当前日期（年、月）、所在病房，准确说出长子姓名；定向力训练参与率达90%，能主动寻找常用物品（水杯、毛巾）；语言表达较前连贯，能回答简单问题（如“今天吃了什么”）。安全状况：住院期间无跌倒、碰撞、误触危险物品等受伤事件；夜间漫游次数从3-4次/晚减少至0次/晚；患者能主动接受协助（如上下床时主动伸手），掌握呼叫器使用方法，无试图翻越床栏、拔输液管行为。营养状况：体重从42kg增加至45.5kg，BMI达18.7kg/m²（正常范围）；血清白蛋白恢复至36g/L，血红蛋白125g/L（正常）；每日进食量达500g以上，进食时间控制在30分钟左右，无拒绝进食行为；能自主咀嚼食物，无呛咳。睡眠状况：白天睡眠时间从4-5小时减少至1小时以内（单次睡眠30分钟）；夜间睡眠时长从3-4小时延长至6.5小时；夜间无觉醒、漫游、大声喊叫行为，能按时入睡、起床，睡眠节律恢复正常。社交与照顾者：患者能主动与护士、家属交流，每次交流时间达20分钟以上；愿意参与集体活动（如听老歌、折纸），对他人的问候能给予回应；照顾者参加培训率达100%，能独立协助患者进食、洗漱，掌握激越行为应对方法，焦虑情绪明显缓解，主诉“睡眠质量改善，工作时注意力集中”。（二）护理问题反思认知干预不足：在记忆训练中，发现患者对“词语联想”游戏兴趣较低，训练效果不佳，主要原因是游戏内容与患者生活经验结合不紧密；定向力训练中，卡片提示的更新频率较低（每周1次），患者出现视觉疲劳，影响训练依从性。营养评估局限：虽然每日记录患者进食量，但未系统评估患者的营养吸收情况（如有无腹胀、腹泻），导致在患者出现轻微腹胀时，未能及时调整饮食结构；对患者牙齿情况的评估不够细致，未早期发现患者存在轻度牙龈炎症，影响咀嚼功能。睡眠干预细节缺失：夜间巡视时，发现患者偶尔会在凌晨4点左右短暂觉醒（无漫游行为），但未及时分析觉醒原因（如是否因室温不适、口渴）；睡前温水泡脚的时间固定（15-20分钟），未根据患者的耐受度调整，部分时间患者出现脚部不适（如水温过高）。照顾者支持待加强：部分家属因工作原因，无法参加线下培训，线上培训的参与率仅为60%；对照顾者的心理支持多为口头疏导，缺乏专业的心理评估工具，无法准确判断照顾者的心理压力程度。（三）护理改进措施优化认知干预方法（1）个性化记忆训练：将“词语联想”游戏替换为“生活场景记忆”，如让患者回忆“做饭的步骤”“出门购物的流程”，结合患者的生活经验设计训练内容，提高患者兴趣；每周更新定向力提示卡片的内容（如增加季节、天气信息），采用不同颜色的卡片（如红色标注姓名、蓝色标注日期），避免视觉疲劳；每月评估患者认知训练效果，根据评估结果调整训练内容与频率（如兴趣高、效果好的训练增加频率）。完善营养评估与干预（1）全面营养评估：增加营养吸收评