多重用药提防药物诱发或加重心衰总结2026

多重用药提防药物诱发或加重心衰总结2026心力衰竭（心衰）患者常因多种合并症需要多重用药，这也使得可能引起或加重心衰。针对这个问题，12月11日，《欧洲心力衰竭杂志》专门发表了一份共识文件。共识指出，心衰患者的多重用药，可能增加不良药物反应风险，降低治疗依从性，并导致指南指导的药物治疗不足或剂量不足。此外，某些药物可能直接损害心脏收缩功能或通过增加前、后负荷对血流动力学产生负面影响。图1

加重或诱发心力衰竭的主要药物类别图2

药物所诱发心力衰竭的时间模式而且药物间不良相互作用的风会险随着处方药物数量的增加而显著上升，比如服用两种药物这种风险增加13%，而服用七种或更多药物这种风险增加82%。因此，共识指出，为了尽可能降低风险，临床必须避免使用不合适的药物，且根据需要调整用药方案以达到最佳的风险-获益平衡。这份共识对已知可导致或加重心衰的药物进行了全面梳理，以期为临床医生给予实用指导。降糖药

：鉴于噻唑烷二酮类药物（如罗格列酮、吡格列酮）会增加液体潴留及心衰住院风险，糖尿病合并心衰的患者应避免使用，并且应改用已经过证实的心血管安全性良好的其他降糖治疗。DPP-4抑制剂通常安全性良好，但沙格列汀与心衰住院风险增加相关，因此应避免用于糖尿病心衰患者或心衰高风险人群。西格列汀、利格列汀和阿格列汀的疗效中性，但仍需持续进行上市后监测。观察性研究显示，与二甲双胍相比，磺酰脲类药物可能与心衰和死亡风险略有所增加相关，但随机试验数据未能证实这一结论。因此，糖尿病心衰患者应慎用此类药物，优选已经证实具有心血管安全性的药物。抗心律失常药对于射血分数降低的心衰（HFrEF）或结构性心脏病患者，应避免使用I类抗心律失常药物（包括氟卡尼、丙吡胺、普罗帕酮和普鲁卡因胺），因其可能导致心衰加重。对于无结构性异常或缺血的特定射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，可考虑使用上述药物。因伊布利特尖端扭转型室性心动过速风险增加，心衰患者应慎用。根据指南建议及既往安全性数据，重度严重左心室收缩功能不全患者应避免使用索他洛尔。症状性HFrEF或不稳定性左心室功能不全患者禁用决奈达隆，因其会增加死亡和心衰住院风险；决奈达隆与地高辛、β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用时需谨慎，因存在相互作用相关性缓慢性心律失常风险。HFrEF患者避免使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫䓬），因其具有负性肌力作用并可能加重心衰。对于顽固性高血压或心绞痛患者，慎用氨氯地平或非洛地平等二氢吡啶类药物，但不建议HFrEF患者常规使用。抗真菌药对于合并严重左心室收缩功能不全的心衰或心衰高风险患者，避免使用伊曲康唑，因为其具有负性肌力作用且与心衰和心律失常相关。仅在无更安全的抗真菌替代药物时使用。伊曲康唑是一种强效CYP3A4抑制剂，可显著升高钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫䓬）、他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀）及依普利酮的血药浓度。此类联合用药可能增强心血管不良反应，因此联合给药需密切监测并调整剂量，此外，心衰患者依普利酮与伊曲康唑联用是禁忌的。使用两性霉素B需谨慎，因其存在输注相关心肺反应、剂量依赖性心脏毒性及可逆性心衰风险。避免过量用药（>1.5mg/kg/d），注意监测低钾血症，并根据需要调整地高辛治疗以降低心律失常和心衰风险。对于心衰患者，应避免使用克拉霉素和红霉素等大环内酯类药物，因其会增加心衰及心血管事件风险，尤其是在慢性阻塞性肺疾病或社区获得性肺炎治疗期间。必要时可选用阿奇霉素等来替代。抗高血压药

：避免在心衰患者中使用α1阻滞剂，尤其是在没有β受体阻滞剂治疗的情况下。如果需要用于良性前列腺增生需谨慎，并且只能与β受体阻滞剂联合使用。HFrEF患者应避免使用莫索尼定等中枢

α2

受体激动剂，因其虽能抑制交感神经但会增加死亡风险。可乐定可能具有血流动力学改善作用，但由于可能导致心动过缓和传导障碍，需慎用。不建议心衰患者使用米诺地尔，因为其会增加心衰恶化、心律失常、心绞痛和死亡风险，尽管患者左心室射血分数会有所改善。非甾体抗炎药对于心衰患者，应避免或极其谨慎地使用非甾体抗炎药，包括非选择性COX抑制药物和选择性COX-2抑制药物。麻醉药物异氟烷、七氟烷和地氟烷等挥发性麻醉剂因其心肌保护作用及稳定的血流动力学特性，可优选用于心室功能不全患者的麻醉维持。但应避免氟烷和恩氟烷，引起具有心脏抑制及促心律失常风险。在严密监测下，异丙酚可安全用于心衰患者。依托咪酯是血流动力学不稳定患者麻醉诱导的首选药物。单次诱导剂量通常被认为是安全的，即使对于晚期心衰患者也是如此。氯胺酮通过刺激交感神经增加心率和血压，但因儿茶酚胺耗竭可能导致严重心衰患者出现血流动力学不稳定，此外该药还会增加心肌耗氧量，因此不适用于冠状动脉疾病、快速性心律失常、高血压患者或严重心衰患者。因存在心动过缓和低血压风险，心衰患者需慎用右美托咪定；此外应密切监测血流动力学指标，尤其在推注给药期间或容量不足个体中。神经和精神类药物不稳定心衰患者应避免使用卡马西平或仅在治疗剂量下慎用，尤其是老年患者或接受多种负性肌力药物（如钙拮抗剂、抗心律失常药）治疗的患者。心衰患者应慎用普瑞巴林，尤其是HFrEF患者，同时需密切监测体液状态。在临床适宜的情况下，可考虑使用具有中性血流动力学特征的替代药物，如度洛西汀（用于神经病理性疼痛）。

对于已有心脏疾病或高龄患者，应慎用多巴胺受体激动剂普拉克索和卡麦角林，并密切监测心衰体征。对于高风险患者，可考虑使用累匹利洛和培高利特等替代性多巴胺受体激动剂作为更安全的选择。锂盐禁用于HFrEF患者。对于心衰患者的情绪稳定治疗，选择无已知心脏毒性的丙戊酸或拉莫三嗪更安全。考虑到治疗初期可能会潜在引发心肌炎和心肌病，氯氮平需慎用，奥氮平则需稍加注意。β2受体激动剂虽然β2受体激动剂仍是慢性阻塞性肺疾病治疗的关键药物，但对合并心衰患者使用时，需进行严格的风险-获益评估、谨慎处方，并密切监测以降低潜在心血管风险。糖皮质激素对于心衰患者或伴有心衰风险者，应避免高剂量或长期糖皮质激素治疗；若不可避免，应使用最低有效剂量。使用氟氢可的松时需密切监测，因过量可诱发或加重心衰，并拮抗盐皮质激素受体拮抗剂。在专科医师监督下，可考虑对特定急性心衰患者进行短期皮质类固醇治疗。抗肿瘤药物蒽环类药物具有显著的剂量依赖性心脏毒性风险，可于治疗期间或治疗后数年出现急性或慢性心脏毒性，常可导致心衰。心脏保护策略至关重要。对于接受蒽环类化疗的患者，密切的心脏监测和及时干预是必不可少的。烷化剂对急性心衰有显著但未被充分认识的风险，尤其在高剂量时。环磷酰胺发病机制主要是氧化应激和内皮损伤驱动。预防措施依赖于剂量控制、风险分层及早期心脏监测。需进一步研究以阐明分子机制并评估靶向心脏保护策略。5-氟尿嘧啶与卡培他滨主要通过冠状动脉血管痉挛引发心脏毒性，可导致心绞痛、心肌炎、Takotsubo综合征或HFrEF。接受持续输注治疗的患者风险更高。一旦出现症状或心功能障碍，必须立即停药。HER2靶向治疗具有不同程度的心脏毒性风险，主要表现为左心室功能不全和心衰。常规心脏监测与个体化风险评估有助于安全使用这类药物。VEGF抑制剂和多激酶TKI具有不同的心衰和心脏毒性风险。使用这些药物时，建议进行常规心血管评估并主动管理风险因素。紫杉烷类（紫杉醇和多西他赛）通常具有较低的心脏毒性风险，主要表现为轻度、可逆性影响。对于接受联合治疗的患者，尤其是既往有蒽环类药物暴露史的患者，建议密切监测左心室射血分数。免疫调节剂（沙利度胺、来那度胺）与血栓形成、心律失常和罕见的心衰相关，尤其在老年或接受类固醇治疗的患者中。免疫检查点抑制剂，可能会诱发罕见但严重的免疫介导性心肌炎（约1%的发病率，暴发性病例死亡率>40%）。蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米）与高血压、心律失常和左心室功能障碍相关；卡非佐米具有更高心衰风险，可能是通过氧化和线粒体损伤。来源：AbdinA,BauersachsJ,AbdelhamidM,etal.Pharmacologicpitfal