基层重点慢性病管理实践与规范

汇报人:xxxx2025年11月06日基层重点慢性病管理实践与规范CONTENTS目录01

慢性病流行现状与防控意义02

国家慢性病管理政策框架03

基层慢性病管理服务体系04

慢性病筛查与风险评估05

分类分级健康管理策略CONTENTS目录06

多病共防与综合干预07

患者自我管理赋能08

中医药健康服务融合09

保障措施与质量控制10

实践案例与经验分享慢性病流行现状与防控意义01慢性病定义与分类特征慢性病核心定义

慢性病全称慢性非传染性疾病，是一组起病隐匿、病程长（通常超过3个月）、病情迁延不愈、缺乏明确传染性生物病因的疾病总称，其发生与生活方式、环境和遗传等多因素相关。主要疾病分类

以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢阻肺）、精神异常和精神病等为代表，是我国居民健康的主要威胁。疾病流行特征

具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，我国现有慢性病患者超3亿人，占全球总死亡人数的70%以上，医疗费用占卫生总费用的70%以上。关键行为危险因素

四大主要行为危险因素包括烟草使用、不健康饮食（高盐高脂高糖）、缺乏体力活动和过量饮酒，可通过干预有效降低80%的心脑血管病、2型糖尿病和40%的恶性肿瘤发病风险。我国基层慢性病负担现状

患者规模庞大且持续增长我国慢性病患者总数已超过3亿人，高血压患者约2.7亿，糖尿病患者约1.4亿，慢性阻塞性肺疾病患者近1亿，且呈现年轻化趋势。

基层医疗机构服务压力突出约60%的慢性病患者分布在县域、乡镇等基层地区，基层医疗机构面临高误诊率（22.92%）、高漏诊率（22.09%）的诊疗挑战，医护人员工作负担重。

疾病经济负担沉重我国慢性病医疗费用占卫生总费用的70%以上，每年以约10%的速度增长，给患者家庭和社会带来巨大压力，2024年慢性病用药市场规模达6850亿元。

主要慢性病患病特点显著高血压、糖尿病、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和恶性肿瘤是基层主要慢性病，40岁以上人群中高血压患病率达25.2%，糖尿病患病率4%，慢阻肺病患病率8.6%。慢性病对公共卫生的挑战疾病负担持续加重慢性病占全球总死亡人数的70%以上，我国慢性病患者总数已超过3亿人，导致医疗费用占卫生总费用的70%以上，且每年以约10%的速度增长。发病呈现年轻化趋势由于不良生活方式等因素影响，我国慢性病发病年龄逐渐降低，原本多见于中老年群体的高血压、糖尿病等疾病在青壮年人群中发病率上升。基层防控能力不足基层医疗机构存在人才短缺、设备不足、药品配备有限等问题，部分基层对慢性病的误诊率、漏诊率较高，难以满足慢性病长期管理需求。患者自我管理能力薄弱慢性病患者长期用药依从性仅为30%左右，健康知识缺乏，自我监测和管理能力不足，影响疾病控制效果，增加并发症发生风险。国家慢性病管理政策框架02健康中国2030战略要求

慢性病防控战略定位《"健康中国2030"规划纲要》将慢性病防控作为国家重点工作，提出降低因慢性病导致的过早死亡率，实现由以治病为中心向以健康为中心转变的战略目标。

核心指标要求规划要求到2025年，30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病这四类重大慢性病导致的过早死亡率较2015年降低20%，有效控制慢性病疾病负担。

重点行动方向战略明确以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，强化"三减三健"（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）核心策略，推动慢性病防治全员参与、全程管理。

基层服务体系建设落实医疗卫生强基工程，要求基层医疗卫生机构发挥"防、筛、诊、治、管、康"全流程服务优势，2027年实现紧密型医联体覆盖县慢性病全流程服务，2030年形成系统连续服务模式。基层慢性病管理最新政策解读总体要求与目标坚持防治结合、中西医并重，整合防、筛、诊、治、管、康全流程服务功能。目标到2027年紧密型医联体覆盖县实现全流程服务，2030年服务模式全面推广。基层服务功能整合乡镇卫生院/社区卫生服务中心为枢纽，设立"一站式"慢性病健康管理中心；村卫生室/社区卫生服务站为基础，配备自助检测设备；医联体牵头医院提供技术支持，疾控机构负责监测评估。全流程服务关键举措包括高风险人群早发现早干预、患者分类分级管理、多病共管、中医药服务融入及患者自我健康管理。对病情稳定者基层长期管理，控制不佳者调整方案或转诊。保障措施强化用药保障，优化医联体用药目录，提供长期处方服务；加强人员培训与绩效激励；推进数智赋能与信息共享；压实质量控制责任，以群众健康改善和满意度为导向评估效果。2027-2030年阶段目标解析

2027年枢纽功能覆盖目标开展紧密型医联体建设的县（市、区）基本实现基层慢性病健康管理全流程服务，慢性病患者对基层服务利用率显著提升，城乡居民健康行为与素养改善。

2030年服务模式推广目标慢性病系统连续服务模式在基层广泛应用，服务惠及人群进一步扩大，形成以基层为主体、多机构协同、全流程覆盖的慢性病管理格局。

核心指标改善方向逐步提高居民健康期望寿命，降低30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率，有效控制慢性病疾病负担。基层慢性病管理服务体系03县乡村三级机构功能定位

01县级医院：技术支撑与重症救治统筹专病科室资源，重点负责慢性病危象及严重并发症患者诊疗，协调上下转诊，向基层推送患者信息，指导基层人员培训与质量控制，派出技术人员下沉参与基层诊疗随访。

02乡镇卫生院/社区卫生服务中心：枢纽核心以全科诊室、慢性病一体化门诊为基础，整合预防、诊疗、随访等功能，可设立“一站式”慢性病健康管理中心，负责辖区慢性病预防诊疗、患者信息汇总分析、家庭医生签约引导及上下转诊对接。

03村卫生室/社区卫生服务站：网底基础依据基本公共卫生服务规范，开展慢性病健康教育、患者评估随访、分类干预与健康咨询，配备自助检测设备引导居民自检，识别高风险人群并指导就诊，筑牢慢性病防治第一道防线。紧密型医联体协同机制01牵头医院重症管理与技术下沉紧密型医联体牵头医院统筹专病科室资源，重点负责慢性病危象及严重并发症患者诊疗，派出下沉专业技术人员深度参与基层诊疗随访，系统开展基层医务人员培训、质量控制与效果评估。02基层医疗机构全流程服务枢纽乡镇卫生院和社区卫生服务中心整合预防、诊疗、随访等功能，设立"一站式"慢性病健康管理中心，承担辖区患者信息汇总分析、家庭医生签约引导，实现患者建档、评估、干预、随访、医保备案全链条服务。03信息互通与数据共享流转推进紧密型医联体信息平台互通，强化牵头医院与基层机构患者诊疗数据共享流转，推动医疗数据与公共卫生数据联通，运用医学人工智能辅助技术自动生成健康评估建议，提升医防融合服务效率。04分级诊疗与双向转诊闭环基层对病情稳定患者开展长期管理，控制不佳者调整方案并增加随访，需转诊者及时对接上级医院；上级医院治疗后病情稳定患者转回基层接续管理，形成"基层首诊-双向转诊-急慢分治-上下联动"的协同服务模式。专业公共卫生机构技术支撑慢性病及危险因素监测开展慢性病及其危险因素监测，掌握辖区内主要慢性病的患病情况、发病趋势及相关行为和生活方式等危险因素现状，为制定防控策略提供科学依据。综合防治与适宜技术推广推进慢性病综合防治工作，推广慢性病防治适宜技术，如高血压、糖尿病等慢性病的规范化管理技术，提升基层慢性病防治能力。健康管理效果评估对辖区内基层慢性病健康管理服务效果进行评估，包括管理前后慢性病筛查率、控制达标率、居民防治知识知晓率等指标的变化，及时调整和优化防治策略。技术指导与专业培训加强对辖区内基层医疗卫生机构慢性病防控工作的技术指导，组织开展专业培训，提高基层医务人员慢性病管理的专业知识和技能水平。慢性病筛查与风险评估04高风险人群识别标准

高血压高危人群识别标准收缩压130-139mmHg或舒张压85-89mmHg；有高血压家族史；超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）；长期高盐饮食；年龄≥45岁；缺乏体力活动。

2型糖尿病高危人群识别标准有糖尿病家族史；超重或肥胖（BMI≥24kg/m²）；腰围男性≥90cm、女性≥85cm；有高血压或血脂异常；年龄≥40岁；曾有糖耐量异常或空腹血糖受损史。

慢性阻塞性肺疾病高危人群识别标准年龄≥40岁；长期吸烟史（≥20年包）；有长期接触粉尘、生物燃料史；反复咳嗽咳痰或活动后气短；肺功能检查FEV1/FVC<70%。

心脑血管疾病高危人群识别标准高血压、糖尿病、血脂异常患者；有冠心病、脑卒中家族史；吸烟或过量饮酒；肥胖（BMI≥28kg/m²）；年龄男性≥55岁、女性≥65岁。机会性筛查实施流程

高危人群识别与评估结合患者年龄、家族史、生活方式等因素，识别高血压、糖尿病、心脑血管疾病等重点慢性病高危人群，如45岁以上、有家族史者、超重或肥胖者、长期吸烟饮酒者等。

临床检查项目实施面向门诊和住院患者，规范开展血压测量、血糖检测、血脂检测、心电图检查等基本项目，严格掌握筛查适应人群和必需检查项目，避免诱导需求和过度医疗。

筛查结果分类干预对完成筛查的患者进行危险性评估和临床诊断，根据实际情况制定个性化干预方案，包括健康指导、生活方式干预、医学处置等措施，必要时与基层医疗卫生机构建立跟踪随访和信息共享机制。

多科室协作与信息流转建立主管科室牵头、多学科协调机制，明确各科室职责任务，制定工作制度和流程，确保筛查信息及时汇总、分析及流转，推动服务模式从以治病为中心向以健康为中心转变。健康风险评估工具应用慢性病高风险评估体系构建建立基于年龄、家族史、生活方式等因素的慢性病高风险评估体系，重点关注45岁以上人群、有家族史者、超重或肥胖者、长期吸烟饮酒者等高危人群。常用评估工具及指标包括体重指数（BMI）、腰围、血压、血糖、血脂检测等，结合《国家基本公共卫生服务规范》开展慢性病患者健康风险评估，科学判断疾病危险程度。评估结果的应用与干预根据评估结果将人群分为低、中、高风险，对高风险人群及时推介至基层慢性病健康管理中心开展健康评估，给予健康体重、合理膳食、适量运动、控烟限酒等非药物干预指导。数智化评估工具的推广探索运用医学人工智能辅助技术，依托居民电子健康档案信息自动生成健康评估建议，支持基层医疗卫生机构开展精准化健康风险评估与管理服务。分类分级健康管理策略05病情稳定患者管理规范

随访频次与方式要求根据国家基本公共卫生服务规范，病情稳定的慢性病患者每年需完成4次随访管理，可通过门诊随访、家庭随访、电话随访或集体随访等多种方式开展，确保服务连续性与可及性。

健康档案动态维护需为患者建立标准化健康档案，详细记录每次随访的血压、血糖等核心指标、用药情况及生活方式干预建议，利用信息化手段实现档案动态更新与数据互通，2025年基本公共卫生服务要求整合慢性病管理一张表，减轻基层工作负担。

非药物干预强化指导重点推进膳食运动指导要点应用，针对高血压、糖尿病等患者提供个性化饮食（如每日食盐摄入量控制在5克以下）和运动方案（每周至少150分钟中等强度有氧运动），结合健康体重管理活动，提升患者自我管理能力。

分级管理与双向转诊衔接对病情持续稳定的患者，基层医疗卫生机构可依据服务规范独立开展健康管理；当出现指标异常或并发症风险时，需及时启动转诊机制，对接紧密型医联体牵头医院，经上级医院治疗稳定后转回基层接续管理，形成闭环服务。控制不佳患者干预措施

强化生活方式干预指导针对控制不佳患者，提供个性化膳食、运动指导建议，推进高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖症膳食运动基层指导要点应用，强调健康体重、合理膳食、适量运动、控烟限酒等非药物干预措施的落实。

调整药物治疗方案根据患者具体情况，如年龄、并发症、用药史等，及时调整药物治疗方案，必要时增加药物剂量或种类，遵循个体化治疗和最小有效剂量原则，同时监测药物相互作用，确保用药安全有效。

增加随访频次与加强监测对控制不佳患者增加随访频次，密切关注病情变化，通过门诊随访、家庭随访、电话随访等多种方式，加强血压、血糖等指标的监测，及时发现异常并采取相应措施。

及时转诊与接续管理对于经调整治疗方案和强化干预后仍控制不佳，或出现严重并发症风险的患者，及时向紧密型医联体牵头医院或上级医院相关科室转诊，待病情稳定后转回基层医疗卫生机构接续做好动态随访管理。双向转诊标准与流程

基层转往上级医院标准慢性病患者出现病情控制不佳（如高血压收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg、血糖持续≥16.7mmol/L）、疑似严重并发症（如脑卒中、糖尿病酮症酸中毒）或合并严重基础疾病时，需及时转诊至紧密型医联体牵头医院或上级医院。

上级医院转回基层标准经上级医院诊治后，慢性病患者病情稳定、治疗方案明确且无需特殊检查时，由上级医院出具转诊意见，转回基层慢性病健康管理中心或社区卫生服务中心，继续接受长期随访管理和康复指导。

双向转诊实施流程基层医疗机构对需转诊患者填写《双向转诊（会诊）单》，明确转诊指征和初步诊断；上级医院接收后48小时内完成诊疗评估，病情稳定后2个工作日内将患者信息及治疗方案推送至基层；基层在接收后3个工作日内完成随访对接，确保服务连续。

转诊信息共享机制依托紧密型医联体信息平台，实现转诊患者电子健康档案、检查检验结果、用药记录等信息实时共享；基层与上级医院建立专人对接机制，通过电话、微信或平台留言等方式24小时内响应转诊疑问，保障诊疗协同。多病共防与综合干预06多病共存患者评估方法

综合健康状况评估对同时患有2种及以上慢性病的患者，从生理功能、心理状态、社会适应能力等多维度开展综合评估，全面掌握患者整体健康状况，为制定个性化健康管理方案提供依据。

疾病严重程度分级评估依据各慢性病的诊断标准及病情进展情况，对每一种疾病进行严重程度分级，明确主要疾病和次要疾病，评估疾病间的相互影响及对患者健康的整体危害程度。

治疗方案协调性评估评估患者当前所用各类药物的疗效、安全性及相互作用，检查非药物治疗措施的合理性与有效性，判断治疗方案是否存在冲突或重复，确保治疗的协同性和安全性。

患者自我管理能力评估通过问卷调查、访谈等方式，评估患者对多种慢性病相关知识的掌握程度、自我监测技能、用药依从性及生活方式改变的可行性，为制定针对性的健康教育和自我管理支持计划奠定基础。个性化管理方案制定

综合评估患者健康状况对慢性病患者进行全面评估，包括年龄、并发症、用药史、生活习惯及经济承受能力等，为制定个性化方案提供依据。

制定差异化治疗目标根据患者具体情况设定血压、血糖等个性化控制目标，如老年患者或有严重并发症者适当放宽标准，避免过度治疗。

整合生活方式干预措施结合膳食运动指导要点，为患者提供个性化饮食（如控盐、限糖）和运动建议，推进非药物干预与药物治疗协同管理。

优化多学科协作机制鼓励临床药师参与多重用药指导，联合营养师、康复师等制定综合方案，依托信息化手段整合健康管理服务内容。临床药师用药指导策略多重用药风险评估针对同时使用5种及以上药物的慢性病患者，开展药物相互作用筛查，重点评估肝肾功能不全患者的用药剂量调整需求，降低不良反应发生率。个体化用药方案优化结合患者年龄、并发症、遗传因素及经济状况，制定精准给药方案。例如，对高龄糖尿病患者优先选择低血糖风险较低的降糖药物，提高治疗依从性。吸入制剂规范使用指导针对慢阻肺病、哮喘患者，演示吸入装置正确操作方法，强调定时定量用药的重要性。研究显示，规范吸入技术可使药物疗效提升30%以上，减少急性加重风险。患者自我用药管理教育采用"Teach-back"技术确保患者掌握用药时间、剂量及不良反应识别方法，推广使用用药记录手册或智能提醒工具，提高长期治疗依从性。患者自我管理赋能07自我健康监测技能培训

家庭血压监测规范使用经过认证的上臂式电子血压计，每日早晚各测量1次，每次测量2-3遍取平均值；测量前休息5分钟，避免吸烟、饮浓茶及剧烈运动，袖带松紧以能插入1指为宜。

血糖自我检测要点糖尿病患者需掌握血糖仪操作：采血前清洁双手，选择无名指指尖两侧采血，采血后及时记录数值；空腹血糖建议早餐前测量，餐后2小时血糖从第一口饭开始计时。

体重与腰围监测方法每周固定时间使用同一台体重秤，空腹、穿轻便衣物测量体重；腰围测量时取站立位，绕肚脐上缘水平一周，读数精确至0.1cm，男性≥90cm、女性≥85cm为中心性肥胖。

症状与用药记录要求建立健康日记，记录血压、血糖等指标变化，同时记录头晕、胸闷、视物模糊等不适症状及持续时间；规范记录用药名称、剂量、时间及不良反应，就诊时携带供医生参考。健康互助小组建设

互助小组组织架构依托村（居）民委员会公共卫生委员会，组建由患者代表、基层医务人员、健康管理师等组成的互助小组，明确组长、联络员等职责分工，形成"自我管理+专业指导"的组织模式。

活动开展形式与频次每月至少开展1次主题活动，可采用健康讲座、经验分享、集体随访、户外健康运动等形式；结合"世界高血压日""联合国糖尿病日"等重要节点，组织专题宣传活动，提升小组凝聚力。

核心功能与服务内容提供疾病管理经验交流平台，分享饮食控制、运动锻炼、用药依从性等方面的心得体会；开展同伴教育，由病情控制良好的患者带动其他成员积极参与自我管理；协助基层医疗机构开展健康教育和随访管理，提高患者参与度和满意度。

激励机制与支持保障探索将互助小组参与情况纳入健康积分管理，积分可兑换体检项目、健康咨询等服务；基层医疗卫生机构为小组活动提供场地、资料和专业技术支持，疾控中心定期对小组骨干进行培训，提升组织管理能力。智能监测设备应用指导推荐设备类型与功能支持配备智能体重秤、可穿戴智能血压计、便携式血糖仪等设备，实现体重、血压、血糖等指标的日常监测与数据记录。数据安全与信息共享在符合安全性要求的前提下，探索将智能终端监测数据上传至居民电子健康档案和医保信息平台，为医务人员健康管理提供参考依据。适用人群与使用规范优先向有需求、有条件的慢性病患者推广使用，指导患者正确操作设备并记录数据，结合监测结果调整生活方式和治疗方案。与基层服务衔接机制基层医疗卫生机构定期查看患者上传数据，结合随访管理进行综合评估，对异常指标及时干预，形成“监测-反馈-干预”闭环管理。中医药健康服务融合08中医治未病干预方案中医体质辨识与评估通过望、闻、问、切四诊合参，结合中医体质分类与判定标准，识别平和质、阳虚质、阴虚质等九种体质类型，针对慢性病高危人群制定个性化干预方案。食疗药膳调理策略根据体质特点推荐药食同源食材，如高血压属肝阳上亢者可食用芹菜、菊花粥；糖尿病气阴两虚者宜用山药、百合煲汤，实现"食养为先"的预防理念。传统功法养生指导推广八段锦、太极拳、五禽戏等中医传统运动，建议慢性病高危人群每日练习20-30分钟，增强气血运行，改善胰岛素抵抗和血管弹性。经络穴位干预技术普及简便易行的穴位按摩方法，如按压足三里（调理脾胃）、太冲穴（平肝降压）、涌泉穴（滋补肾阴），配合艾灸、拔罐等适宜技术，调节脏腑功能。情志调摄与起居养生强调"怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾"的情志致病理论，指导运用冥想、音乐疗法等调节情绪；倡导"子午觉"、四季作息规律，顺应自然养生之道。适宜技术基层推广

慢性病筛查适宜技术推广35岁以上人群首诊测血压、糖尿病高危人群（家族史、肥胖、缺乏运动等）血糖筛查技术，基层医疗机构配备电子血压计、便携式血糖仪等设备，提高早期发现率。

非药物干预适宜技术推进高血压、糖尿病等膳食运动基层指导要点应用，开展个性化膳食、运动指导，如低盐饮食、中等强度运动（每周150分钟快走、游泳）等非药物干预措施。

中医药适宜技术推广推广针灸、推拿等中医药适宜技术在慢性病管理中的应用，发挥中医治未病作用，提供中医药健康教育，将中医药服务融入慢性病健康管理全流程。

数智化管理适宜技术推动智能体重秤、可穿戴设备等在基层应用，探索监测数据上传至电子健康档案，利用医学人工智能辅助生成健康评估建议，提升基层慢病管理信息化水平。保障措施与质量控制09用药保障与医保政策

优化基层慢性病用