内科学总论化学烧伤治疗要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结内科学总论化学烧伤治疗要点课件01前言前言作为一名从事内科临床护理工作十余年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“化学烧伤不是普通的烫伤，它像一场‘隐形的战争’——致伤物质可能在接触皮肤后持续渗透，甚至通过创面吸收引发全身中毒。”这些年，我参与过数十例化学烧伤患者的救治，从浓硫酸灼伤的工人到误触洁厕剂的老人，每一例都让我深刻体会到：化学烧伤的救治不仅需要精准的医学判断，更需要护理团队对“时间、物质、深度”三个维度的极致把控。化学烧伤约占烧伤科年接诊量的10%-15%，其特殊性在于：致伤物质（酸、碱、有机溶剂等）会通过氧化、皂化、脱水等反应持续破坏组织，且部分物质（如氢氟酸、苯酚）可经皮肤吸收引发低钙血症、肝肾功能损伤等全身并发症。与热力烧伤相比，化学烧伤的创面往往“外轻内重”——表面看起来只是红斑，皮下可能已发生广泛坏死。因此，从急诊清创到后续康复，护理工作贯穿全程，是决定患者预后的关键环节。前言今天，我将结合一例典型的化学烧伤病例，从护理视角梳理治疗要点，希望能为临床同仁提供参考。02病例介绍病例介绍去年深秋，急诊室推进来一位45岁的男性患者，捂着左臂呻吟不止。他是某化工厂的工人，工作时不慎打翻装有98%浓硫酸的容器，左上肢（从肩部到手腕）直接接触约2分钟。送医前，他用自来水简单冲洗了5分钟，但疼痛持续加剧。接诊时，患者意识清楚，面色苍白，血压135/85mmHg（稍偏高，考虑疼痛应激），心率105次/分，呼吸22次/分。左上肢皮肤呈焦黄色，局部可见大小不等的水疱，部分区域表皮脱落，露出红白相间的创面，触之痛觉迟钝（提示深度烧伤）。患者自述“像有火在骨头里烧”，并反复询问：“会不会截肢？以后还能工作吗？”家属在旁抹泪，不断追问“会不会留疤”。病例介绍实验室检查显示：血常规白细胞12.8×10⁹/L（轻度升高，提示应激或早期感染），血生化未见明显异常（暂未出现全身中毒）。创面pH试纸检测呈强酸性（pH＜2）。结合烧伤面积（左上肢占体表面积约9%）和深度（浅Ⅱ度至Ⅲ度），诊断为“左上肢化学烧伤（浓硫酸）9%TBSA，浅Ⅱ度-Ⅲ度”。这例患者的特殊性在于：致伤物质是高浓度强酸，且冲洗时间不足（标准冲洗时间应≥30分钟），导致创面持续损伤。后续护理中，我们需要重点关注创面进展、全身毒性反应及患者心理状态。03护理评估护理评估面对化学烧伤患者，护理评估需从“局部-全身-心理”三个层面展开，环环相扣。病史与致伤因素评估首先要明确“是什么物质、接触时间多久、是否已处理”。本例中，患者明确接触的是浓硫酸（强无机酸，具有强氧化性和脱水性），接触时间约2分钟，送医前仅冲洗5分钟（未达标准）。这提示我们：创面可能仍有残留酸液持续损伤，需延长冲洗时间；同时需警惕浓硫酸遇水放热（虽已稀释，但局部温度仍可能升高）加重损伤。身体状况评估局部评估：观察创面颜色（焦黄色为强酸烧伤典型表现）、范围（左上肢9%TBSA）、深度（浅Ⅱ度有水疱、痛觉敏感；Ⅲ度表皮脱落、痛觉迟钝）。触诊创面周围皮肤温度（本例局部皮温稍高，提示炎症反应），轻压创面观察是否渗血（Ⅲ度烧伤因血管损伤，按压无渗血）。全身评估：监测生命体征（心率、血压、呼吸），观察是否有吸入性损伤（患者无咳嗽、咽痛，暂排除）；检查尿量（入院4小时尿量150ml，提示体液不足风险）；抽血复查电解质、肝肾功能（初步结果正常，但需动态监测）。心理社会评估患者是家庭主要劳动力（妻子无固定工作，孩子在读高中），对“能否恢复劳动能力”极度担忧，表现为反复询问预后、睡眠差（入院当晚仅睡2小时）。家属因缺乏医学知识，将“焦黄色创面”等同于“严重残疾”，情绪焦虑，影响了患者的心理状态。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们列出了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与化学物质刺激、组织损伤有关（患者VAS疼痛评分8分，主诉“烧灼感持续加重”）。皮肤完整性受损：与强酸腐蚀导致表皮、真皮层破坏有关（创面范围9%TBSA，存在浅Ⅱ度-Ⅲ度烧伤）。020304体液不足的风险：与创面渗出、疼痛导致摄入减少有关（入院4小时尿量＜0.5ml/kg/h，提示肾灌注不足）。感染的风险：与创面暴露、皮肤屏障破坏有关（白细胞轻度升高，创面为细菌良好培养基）。焦虑：与担心预后、经济压力有关（患者反复询问“会不会截肢”，家属情绪低落）。050605护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标与措施，核心是“控制损伤进展-促进创面修复-保障全身稳定-心理支持”。目标1：24小时内疼痛评分降至4分以下措施：①药物镇痛：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（首剂），后续每6小时口服布洛芬缓释胶囊0.3g（注意观察胃肠道反应）；②非药物镇痛：抬高患肢（高于心脏15cm）减轻肿胀；创面覆盖冷疗贴（4℃）降低局部神经敏感性；指导患者听轻音乐、深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）分散注意力。目标2：72小时内创面无进行性加深，渗出减少护理目标与措施措施：①彻底清创：用大量温生理盐水持续冲洗创面30分钟（冲洗时注意水流方向，避免污染健康皮肤），冲洗后用pH试纸检测（确保pH≥5.5）；②中和剂使用：因浓硫酸为强酸，冲洗后予5%碳酸氢钠溶液湿敷10分钟（中和残留酸液），再用生理盐水冲洗；③创面覆盖：浅Ⅱ度水疱低位剪破引流，保留疱皮（天然屏障）；Ⅲ度创面用含银离子敷料覆盖（抗菌、吸收渗液），外层无菌纱布包扎（避免摩擦）。目标3：入院24小时内尿量维持在0.5-1ml/kg/h（患者体重65kg，目标尿量32.5-65ml/h）措施：①补液管理：按烧伤补液公式（第1个24小时补液量=烧伤面积%×体重kg×1.5ml+2000ml基础水分）计算，本例需补液9×65×1.5+2000=2877.5ml，其中晶体（平衡盐）与胶体（血浆）比例2:1，护理目标与措施前8小时输入1/2量（约1438ml）；②监测指标：每小时记录尿量、尿比重（目标尿比重1.010-1.020），观察口渴程度（无明显口渴提示补液合适）；③鼓励口服：患者无呕吐时，予口服补液盐（每100ml含钠60mmol、钾20mmol），每次50ml，每15分钟1次。目标4：住院期间创面无脓性分泌物，体温≤38.5℃措施：①严格无菌操作：换药时戴无菌手套，器械一人一用一灭菌；②创面观察：每日换药时记录创面颜色（正常应为淡红色肉芽）、渗液量（若渗液突然增多、呈黄绿色，提示感染）；③全身预防：遵医嘱予头孢呋辛1.5g静滴q8h（覆盖革兰阳性菌），监测白细胞、C反应蛋白（若持续升高，需做创面细菌培养+药敏）；④环境管理：病房每日紫外线消毒2次，保持温度28-30℃、湿度50%-60%（促进创面干燥）。护理目标与措施目标5：3天内患者焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下措施：①信息透明化：用图示向患者解释“焦黄色创面”是浓硫酸脱水作用的结果，并非“肌肉坏死”，展示类似病例的恢复过程（如某患者3周后创面愈合，未留严重瘢痕）；②家庭支持：单独与家属沟通，说明“目前无截肢指征”，指导家属用“我们一起配合治疗”代替“会不会残疾”的提问；③社会资源链接：联系医院社工，评估患者家庭经济状况（后续可申请工伤补助），减轻经济顾虑。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理化学烧伤的并发症往往“潜伏性强”，需重点关注以下3类：吸入性损伤（最危急）多见于挥发性化学物质（如氨水、盐酸）泄漏时，但本例为浓硫酸（挥发性低），但仍需警惕。观察要点：①呼吸频率（＞24次/分提示异常）；②有无声音嘶哑、咽痛（提示上呼吸道损伤）；③血氧饱和度（＜95%需警惕下呼吸道损伤）。若患者出现进行性呼吸困难，立即通知医生，准备气管插管或气管切开。全身中毒（最隐蔽）部分化学物质（如氢氟酸的氟离子、苯酚的酚类）可经创面吸收引发中毒。本例为浓硫酸，主要成分是H⁺和SO₄²⁻，一般不会引起严重全身中毒，但需监测：①血电解质（尤其是钙离子，浓硫酸脱水可能导致血液浓缩）；②肾功能（血肌酐、尿素氮，警惕急性肾损伤）；③意识状态（若出现烦躁、嗜睡，需排除酸中毒）。关节功能障碍（最影响生活质量）本例烧伤部位为左上肢，若创面愈合后瘢痕挛缩，可能导致肘关节、腕关节活动受限。预防措施：①早期制动：前3天抬高患肢，避免下垂加重肿胀；②后期功能锻炼：创面愈合70%时（约伤后10天），指导患者做“手指伸展-握拳”“腕关节背伸-掌屈”动作，每日3次，每次10分钟；③佩戴弹力套：创面完全愈合后（约3周），定制上肢弹力套（压力20-30mmHg），预防瘢痕增生。07健康教育健康教育化学烧伤的预后与“院前急救-院内治疗-院外康复”环环相扣，健康教育需覆盖患者及家属，重点强调以下内容：院前急救：争分夺秒立即脱离致伤源：脱去污染衣物（避免摩擦创面），若衣物与皮肤粘连，用剪刀剪开。大量清水冲洗：无论何种化学物质，冲洗时间≥30分钟（强酸、强碱需延长至1小时），冲洗时水流要温和（避免冲击力加重损伤）。禁止盲目中和：如误信“碱烧伤用酸中和”，可能因中和反应放热加重损伤（除非明确是氢氟酸，可予葡萄糖酸钙湿敷）。院内配合：细节决定成败STEP1STEP2STEP3创面护理：告知患者“换药时可能疼痛，但必须配合暴露创面”，避免因怕疼自行覆盖不洁物品（如毛巾）。补液配合：解释“多喝口服补液盐不是‘多喝水’，是为了补充电解质”，避免患者因“怕上厕所”而少喝。功能锻炼：强调“现在忍痛锻炼，是为了以后能拿筷子、拧螺丝”，避免因怕疼放弃锻炼导致关节僵硬。院外康复：长期管理瘢痕预防：创面愈合后3个月内是瘢痕增生高峰期，需坚持佩戴弹力套（每天23小时，仅洗澡时取下），涂抹硅酮凝胶（抑制胶原增生）。复诊计划：出院后1周、1个月、3个月复查，重点评估创面愈合质量、关节活动度，若出现瘢痕挛缩（如肘关节不能伸直＞150），需早期行瘢痕松解术。职业防护：本例患者重返工作岗位前，需进行“化学烧伤防护培训”，包括穿戴防酸手套、护目镜，操作时保持通风，车间配备洗眼器和冲淋装置。32108总结总结回想起这例患者的救治过程，从入院时的焦虑呻吟到出院时笑着说“能自己端碗吃饭了”，我深刻体会到：化学烧伤的护理不是“机械执行操作”，而是“以患者为中心的整体照护”——既要精准处理创面，又要关注全身状态；既要控制生理损伤，又要缓解心理压力。总结治疗要点：