外科学总论肿瘤免疫治疗联合免疫细胞疗法要点课件

外科学总论肿瘤免疫治疗联合免疫细胞疗法要点课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在肿瘤治疗的临床一线，我常想起十年前的场景：那时面对晚期肿瘤患者，我们的武器大多是手术、放疗和化疗，尽管拼尽全力，仍有许多患者因肿瘤转移或耐药陷入困境。而如今，随着肿瘤免疫治疗的突破，尤其是免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）与免疫细胞疗法（如CAR-T、TIL疗法）的联合应用，越来越多“无药可救”的患者重燃希望。作为外科护理团队的一员，我深刻体会到：这种联合疗法不仅是治疗手段的革新，更对护理工作提出了更高要求——从治疗前的风险评估，到治疗中的并发症监测，再到治疗后的长期管理，每个环节都需要护理人员具备更专业的知识储备和更细腻的人文关怀。今天，我将结合一例晚期黑色素瘤患者的全程护理经验，与大家分享这类联合疗法的护理要点。02病例介绍病例介绍记得去年3月，52岁的李女士由家属搀扶着走进我们科室。她是一名教师，2年前因右足底黑色素瘤行扩大切除术，术后未规范随访。1个月前，她发现右侧腹股沟出现肿大淋巴结，伴持续性腰背部疼痛，夜间痛醒3-4次，自行服用布洛芬效果不佳。外院PET-CT提示：右侧腹股沟淋巴结转移（最大径3.2cm）、腰椎3-4椎体转移；血清LDH（乳酸脱氢酶）520U/L（正常上限245），PD-L1表达阳性（CPS评分15）。经多学科会诊（MDT），团队评估李女士为cStageIV（M1c）黑色素瘤，体能状态（ECOG）2分。考虑到患者年轻、PD-L1高表达且无自身免疫性疾病史，决定采用“帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）联合自体TIL（肿瘤浸润淋巴细胞）疗法”：先通过手术获取转移淋巴结中的TIL细胞，体外扩增至10^11数量级后回输，回输前3天予环磷酰胺+氟达拉滨淋巴清除，回输当天同步启动帕博利珠单抗200mg静脉输注。病例介绍治疗前，李女士拉着我的手说：“护士，我不怕疼，就怕治了半天没效果，还拖累孩子。”她的焦虑、对生的渴望，让我更清楚：护理不仅要关注“病”，更要照护“人”。03护理评估护理评估面对李女士这样的患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。生理评估基础状态：体温36.8℃，心率88次/分（静息），血压128/76mmHg，呼吸18次/分；体重58kg（近3月下降4kg），BMI21.5；疼痛评分（NRS）夜间6分，日间3-4分。01肿瘤相关症状：右腹股沟可触及3cm×2.5cm质硬淋巴结，固定；腰椎3-4棘突压痛（+），直腿抬高试验（-）；无咳嗽、腹痛等其他转移症状。02治疗相关风险：TIL回输前需淋巴清除，可能导致骨髓抑制；免疫治疗可能诱发免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎、结肠炎；细胞回输可能引发细胞因子释放综合征（CRS）。03生理评估实验室指标：血常规（WBC5.2×10^9/L，Hb112g/L，PLT156×10^9/L）；肝肾功能（ALT32U/L，Scr78μmol/L）；细胞因子（IL-612pg/mL，TNF-α8pg/mL）；免疫功能（CD4+T细胞420个/μL，CD8+T细胞380个/μL）。心理评估通过医院焦虑抑郁量表（HADS）测评，李女士焦虑得分12分（临界值8分），抑郁得分9分，主要表现为反复询问“治疗有效率多少？”“副作用能不能挺过去？”，夜间入睡困难，需服用阿普唑仑。其女儿反映：“妈妈以前特别开朗，现在总躲着看我们，怕我们担心。”社会支持李女士丈夫早逝，与女儿同住，女儿是公务员，时间相对自由；家庭月收入约1.5万元，治疗费用（包括细胞制备）预计25万元，需部分自费（医保覆盖约60%）；社区有签约家庭医生，但对肿瘤免疫治疗了解有限。评估总结：患者存在高风险治疗相关并发症、中重度癌痛、焦虑抑郁状态及部分社会支持缺口，需重点关注CRS/irAEs监测、疼痛管理及心理干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：潜在并发症：细胞因子释放综合征（CRS）/免疫相关不良反应（irAEs）与TIL回输及PD-1抑制剂应用有关（依据：IL-6基线升高，淋巴清除后免疫微环境改变）。急性疼痛：与肿瘤骨转移及治疗相关炎症反应有关（依据：NRS评分3-6分，夜间痛显著）。焦虑/抑郁：与疾病预后不确定性及治疗副作用担忧有关（依据：HADS焦虑12分，抑郁9分，睡眠障碍）。知识缺乏：缺乏免疫治疗联合TIL疗法的配合要点及自我监测知识（依据：患者多次询问“回输后发烧是不是正常？”“什么时候能看出效果？”）。护理诊断营养失调（低于机体需要量）：与肿瘤消耗及疼痛导致食欲下降有关（依据：3月体重下降4kg，BMI21.5接近下限）。这些诊断环环相扣——并发症风险直接影响患者安全，疼痛和心理问题相互加重，知识缺乏可能导致依从性下降，而营养状态又与治疗耐受性密切相关。05护理目标与措施护理目标与措施我们为李女士制定了“个体化、阶段化”的护理计划，目标是：1周内疼痛NRS≤3分，焦虑HADS≤8分；治疗期间CRS/irAEs早发现、早干预；出院前掌握自我监测要点。并发症预防与监测（核心目标）措施：CRS监测：TIL回输后48小时内每2小时监测体温、心率、呼吸、血压及血氧饱和度；回输后6小时、12小时、24小时检测IL-6、CRP、铁蛋白；备好托珠单抗（抗IL-6受体单抗）及激素（甲泼尼龙），一旦出现发热（>38.5℃）伴低血压（收缩压<90mmHg）或低氧（SpO2<92%），立即启动分级处理（1级：退热+补液；2级：托珠单抗；3级：激素+ICU支持）。irAEs监测：每日观察有无咳嗽、腹泻（>4次/日）、皮疹、关节痛；每周检测甲状腺功能（TSH、FT3/4）、心肌酶（肌钙蛋白I）、淀粉酶；教育患者“如果出现持续3天以上的乏力、食欲差，或咳嗽带血，必须马上说”。疼痛管理措施：药物干预：按WHO三阶梯镇痛原则，予羟考酮缓释片10mgq12h（滴定后调整为15mgq12h），夜间加用即释吗啡5mg；同时予唑来膦酸4mg静脉输注（每月1次）抑制骨破坏。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及缓解方式；腰椎转移部位予经皮电刺激（TENS），每日2次，每次30分钟；夜间睡眠时使用腰枕，调整体位至侧卧位屈膝位。心理支持措施：认知行为干预：用“治疗时间表”可视化讲解：“今天回输细胞，3-7天可能有发热，2周后复查CT看效果”，降低不确定感；分享2例相似病例的成功经历（经允许），强调“您的PD-L1高表达，是治疗敏感的信号”。家庭参与：单独与李女士女儿沟通，教她“妈妈说‘我没事’时，要观察她的表情和食欲”；鼓励女儿每天陪妈妈听半小时戏曲（李女士爱好），转移注意力。药物辅助：经心理科会诊，短期（2周）予劳拉西泮0.5mgqn改善睡眠。健康知识教育措施：治疗配合：用图文手册讲解“淋巴清除期要戴口罩，避免去人多的地方”（防感染）；“回输当天可能输4-6小时，中途尽量少走动”（保证细胞活性）。自我监测：发放“症状监测卡”，列出需立即就医的情况：高热（>39℃）、持续腹泻（>5次/日）、胸痛/气促、皮肤大面积红疹。营养支持措施：饮食指导：与营养科合作制定“高蛋白+抗氧化”食谱（如鱼、蛋、蓝莓、西兰花），避免生冷食物（防感染）；建议少量多餐（每日5-6餐），两餐间加餐坚果或酸奶。食欲改善：餐前30分钟含服陈皮糖刺激唾液分泌；疼痛控制后（NRS≤3分），鼓励患者参与“病房美食分享会”，调动进食兴趣。这些措施实施后，李女士的疼痛在3天内降至NRS≤2分，焦虑HADS评分1周后降至9分（仍需持续干预），治疗期间未发生3级以上CRS（仅回输后12小时出现38.7℃发热，予对乙酰氨基酚后缓解），为后续治疗奠定了基础。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在李女士的治疗过程中，我们遇到了2个关键并发症，处理经验值得总结：1级CRS01回输后8小时，李女士体温升至38.9℃，心率105次/分，无低血压或低氧。我们立即：05关键提醒：CRS易被误认为“普通发热”，但需结合细胞因子水平（本例IL-6升至45pg/mL）综合判断，避免漏诊。03静脉补液500mL（0.9%氯化钠）维持循环；02物理降温（温水擦浴，冰袋置于腋窝）；04每30分钟复测生命体征，2小时后体温降至38.2℃，4小时后恢复正常。2级甲状腺功能减退（irAEs）治疗后第3周，李女士主诉“越来越乏力，怕冷”，查TSH12.5mIU/L（正常0.27-4.2），FT49.8pmol/L（正常12-22）。考虑为PD-1抑制剂诱发的甲状腺炎。我们：联系内分泌科，予左甲状腺素钠片50μgqd起始；教育患者“药物需早餐前1小时空腹服用，不能与铁剂/钙剂同服”；监测心率（避免过量导致心动过速），2周后TSH降至7.2mIU/L，症状缓解。关键提醒：irAEs可累及任何器官，需“早识别、早干预”——比如腹泻可能是结肠炎，咳嗽可能是肺炎，乏力可能是甲状腺/肾上腺功能减退，护理人员需成为“症状侦探”。07健康教育健康教育出院前，我们为李女士制定了“3阶段健康教育计划”：院外1-2周（急性期）01症状监测：每日记录体温、大便次数（正常1-2次/日）、体重（每周测2次，下降>2kg需就诊）；药物管理：羟考酮需按时服用，不可自行加减量；左甲状腺素钠片需固定时间服用；感染预防：避免接触感冒患者，戴口罩，勤洗手，水果需去皮，肉类彻底煮熟。0203院外1-3月（疗效评估期）STEP1STEP2STEP3复查计划：第4周返院查血常规、肝肾功能、甲状腺功能；第6周做CT评估疗效；功能锻炼：在疼痛允许范围内，每日散步20分钟（分2次），预防肌肉萎缩；心理调节：鼓励加入“肿瘤康复群”，分享经验，但需提醒“不盲目相信偏方”。长期管理（3月后）营养均衡：保证每日蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg体重），如52kg患者需62-78g（约2个鸡蛋+200g鱼肉+1杯牛奶）；随访重要性：即使症状缓解，也需每3个月复查PET-CT，监测肿瘤是否复发；生活质量：建议恢复部分轻体力活动（如养花、教孙辈写字），重获“活着的意义”。李女士出院时，女儿说：“以前觉得护理就是打针发药，现在才知道，你们教的这些‘怎么吃、怎么观察’，比药还重要。”这句话让我更确信：健康教育是连接医院与家庭的“最后一公里”。08总结总结回顾李女士的护理全程，我最深的体会是：肿瘤免疫治疗联合免疫细胞疗法的“疗效”，不仅来自药物的“杀伤力”，更来自医护、患者、家属的“协同力”。