外科学总论血栓闭塞性脉管炎血管病变进展监测要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论血栓闭塞性脉管炎血管病变进展监测要点课件01前言前言站在病房窗前，望着楼下梧桐叶渐黄，我想起上周刚出院的老陈——那个被血栓闭塞性脉管炎（TAO）折磨了3年的货车司机。他第一次来就诊时，右足趾已经泛着青紫色，走路只能挪着小步，疼得直冒冷汗。这让我更深切地体会到：TAO不仅是血管的“慢性病”，更是一场与时间的赛跑——早一天精准监测病变进展，就能晚一步面对截肢的残酷。血栓闭塞性脉管炎，是一种主要累及四肢中、小动静脉的慢性、节段性、周期性发作的血管炎性病变，好发于吸烟男性（占比超90%），我国北方发病率高于南方。其核心病理是血管内皮损伤、炎症细胞浸润、血栓形成，最终导致管腔闭塞、组织缺血。临床以间歇性跛行、静息痛、溃疡/坏疽为典型表现，若未及时干预，约30%患者5年内需截肢。前言为什么说“监测血管病变进展”是TAO管理的核心？因为这病像“温水煮青蛙”——早期仅表现为下肢怕冷、麻木，容易被患者忽视；中期出现跛行，提示缺血加重；晚期静息痛、溃疡，意味着组织已濒临坏死。护士作为患者最密切的照护者，若能通过系统、动态的监测，捕捉到每一丝“病变进展”的信号（比如足温下降0.5℃、ABI值降低0.1），就能为医生调整治疗方案争取黄金时间，甚至改写患者的预后。02病例介绍病例介绍去年11月，我在血管外科值班时，收治了45岁的王师傅。他是长途货运司机，烟龄25年，每天2包。主诉“右下肢疼痛3月，夜间加重1周”。现病史：3个月前，他发现开车20分钟后右小腿“像灌了铅”，停下来歇5分钟能缓解（间歇性跛行）；1个月前，跛行距离缩短至50米；近1周，即使不动右脚也“火烧火燎地疼”，夜里根本睡不着，只能把腿垂在床边。自服布洛芬无效，这才来就诊。查体：右下肢皮温明显低于左下肢（左34.2℃，右32.1℃），足背动脉、胫后动脉搏动消失；右足趾甲增厚、皮肤干燥，趾腹可见散在紫斑；踝肱指数（ABI）右0.4（正常0.9-1.3），左1.1。辅助检查：下肢动脉超声提示右腘动脉下段至足背动脉节段性闭塞，血流信号消失；血液检查D-二聚体1.2μg/mL（正常＜0.5），提示高凝状态；血管造影（DSA）显示右下肢中小动脉呈“串珠样”狭窄，符合TAO典型表现。病例介绍王师傅入院时反复说：“我以为就是老寒腿，贴贴膏药就行，咋就这么严重了？”这句话让我揪心——太多TAO患者因忽视早期症状、缺乏监测，错失了最佳干预时机。03护理评估护理评估面对王师傅这样的TAO患者，护理评估必须“细如发丝”，因为每一个细节都可能是病变进展的线索。我们的评估分为“静态评估”（入院时全面采集）和“动态评估”（住院期间持续监测），重点围绕“缺血程度”和“病变进展风险”展开。主观资料评估症状演变：通过“疼痛日记”追问患者：“跛行距离从200米缩短到50米用了多久？静息痛是突然出现还是逐渐加重？夜间是否需要垂足缓解？”王师傅回忆，跛行加重期正好是他因跑长途“烟抽得更凶”的阶段，这提示吸烟与病变进展直接相关。危险因素：吸烟史（年限、每日量、是否尝试戒烟）、职业（久坐、寒冷暴露）、饮食习惯（高脂饮食）、有无雷诺现象（提示血管痉挛）。王师傅的“每天2包烟+连续驾驶10小时”就是典型的高危因素组合。心理状态：长期疼痛、睡眠障碍会导致焦虑甚至抑郁。王师傅入院时反复问：“会不会截肢？还能开车吗？”眼神里满是恐惧，这提示我们需要关注他的心理需求。123客观资料评估局部体征：皮肤温度：用电子体温计测双侧小腿中下1/3、足背、足趾（温差＞2℃提示缺血）。王师傅右足背温度比左低2.1℃，与ABI结果一致。皮肤颜色：正常为淡粉色，缺血时苍白（动脉闭塞）或紫绀（静脉淤血），王师傅足趾紫斑是“缺血-再灌注损伤”的早期表现。动脉搏动：用指压法触诊足背动脉、胫后动脉（消失提示严重闭塞），必要时用多普勒超声辅助（王师傅足背动脉多普勒未探及血流信号）。量化指标：ABI：每3天测量1次（王师傅入院时0.4，经治疗1周后升至0.55，提示侧支循环改善）。客观资料评估经皮氧分压（TcPO₂）：正常值＞40mmHg，＜30mmHg提示溃疡风险，王师傅右足TcPO₂仅22mmHg，需警惕皮肤破损。辅助检查：血液：监测D-二聚体、纤维蛋白原（反映高凝状态）、炎症因子（CRP、IL-6）。王师傅治疗后D-二聚体降至0.8μg/mL，提示血栓活动减弱。影像学：超声/DSA用于评估血管闭塞范围（王师傅治疗2周后超声显示腘动脉侧支形成，血流信号部分恢复）。动态对比将入院时与3天、1周、2周的评估数据制成表格（见下表），重点观察“跛行距离是否延长、静息痛是否缓解、皮温/ABI是否上升”。王师傅的表格里，第7天跛行距离从50米延长至100米，静息痛夜间发作次数从每晚4次减为1次，这些都是病变进展被控制的积极信号。|时间|跛行距离|静息痛频率|右足皮温（℃）|ABI（右）||------------|----------|------------|---------------|-----------||入院当天|50米|每晚4次|32.1|0.4||入院3天|60米|每晚2次|32.8|0.45||入院7天|100米|每晚1次|33.5|0.55|04护理诊断护理诊断基于评估结果，TAO患者的护理诊断需紧扣“缺血-损伤-心理”链条。以王师傅为例，我们得出以下5个核心诊断：急性/慢性疼痛：与肢体缺血、组织缺氧有关依据：主诉“夜间静息痛评分7分（NRS）”，疼痛时面色苍白、出汗，垂足后稍缓解。组织灌注无效（周围血管）：与动脉闭塞、侧支循环不足有关依据：足背动脉搏动消失，ABI0.4，TcPO₂22mmHg，皮肤紫斑。有皮肤完整性受损的危险：与缺血性营养不良、感觉减退有关依据：皮肤干燥、趾甲增厚，TcPO₂＜30mmHg（溃疡高危阈值），患者因疼痛不愿活动，局部受压风险增加。焦虑：与疾病进展、担心截肢及经济负担有关01在右侧编辑区输入内容依据：反复询问“会不会截肢”，睡眠质量差（每晚仅睡2-3小时），家属反映其“最近脾气暴躁”。02依据：认为“吸烟不影响腿疼”，未定期监测跛行距离，疼痛加重后未及时就医。（五）知识缺乏（特定疾病）：缺乏TAO病因、治疗及自我监测知识05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限。以王师傅为例，我们制定了2周短期目标和3个月长期目标，并围绕“缓解缺血、控制进展、预防损伤”展开措施。（一）目标1：2周内静息痛NRS评分≤3分，跛行距离延长至150米措施：疼痛管理：药物：遵医嘱予前列腺素类（如贝前列素钠）扩血管、低分子肝素抗凝，观察用药后30分钟疼痛是否缓解（王师傅用药后1小时反馈“脚没那么烧了”）。非药物：指导患者取头低足高位（床头抬高15，下肢下垂），利用重力增加下肢血流；用40℃温水泡脚（避免烫伤！），每次10分钟，促进局部循环（王师傅第一次泡脚后说“脚暖乎了，舒服多了”）。护理目标与措施促进侧支循环：运动疗法：指导“Buerger运动”（平卧位抬高下肢452分钟→下垂2分钟→平放2分钟，重复5组，每日3次），王师傅开始做时因疼痛抗拒，我们边示范边鼓励：“就像给血管做广播操，坚持做，血流会慢慢通的。”2周后他能独立完成。（二）目标2：住院期间皮肤无破损，TcPO₂升至30mmHg以上措施：足部保护：每日用温水清洁双足（水温≤40℃），软毛巾轻擦（避免摩擦），王师傅足趾间有轻微脱皮，我们给他涂了凡士林保湿。护理目标与措施选择宽松、透气的棉袜（避免过紧），鞋子需比足长1cm（王师傅的旧鞋前端磨破，我们陪他去买了新鞋，他感慨：“原来穿鞋也有学问”）。避免外伤：修剪趾甲时平剪（勿剪过短），王师傅自己剪过趾甲导致甲缘出血，我们教他用指甲锉磨平边缘。禁止赤足行走（防刺伤），王师傅说“以前在家都光脚，现在知道危险了”。（三）目标3：1周内焦虑评分（GAD-7）从12分降至7分以下措施：心理支持：护理目标与措施每天花10分钟听他倾诉（“跑长途不容易，家里还有上学的娃，这病确实让人揪心”），他说“护士愿意听我唠叨，心里舒坦多了”。请已康复的患者分享经验（一位50岁的老患者说“我戒了烟，现在能遛弯半小时，你也能行”），王师傅听后眼睛亮了：“他能行，我也能！”改善睡眠：夜间调暗病房灯光，疼痛时予曲马多缓释片（小剂量），王师傅住院第5天说“昨晚睡了5小时，好久没这么踏实了”。目标4：出院前掌握TAO自我监测要点措施：知识教育：用图卡讲解“跛行距离”“足温对比”的测量方法（王师傅用手机录视频，说“回家让老婆帮我记”）。强调“吸烟是TAO的‘导火索’”（展示吸烟与血管内皮损伤的示意图），王师傅一开始抵触：“戒了烟开车犯困咋办？”我们建议他备口香糖、薄荷糖，出院时他说“已经3天没抽烟了，好像也没那么难”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TAO最可怕的不是疼痛，而是“病变进展”引发的并发症——溃疡、坏疽、感染，每一步都可能导致截肢。护士必须像“哨兵”一样，24小时警惕这些信号。溃疡/坏疽的观察监测要点：每日检查足部皮肤：有无发红、水疱、小破损（哪怕是1mm的伤口！）。王师傅住院第4天，右足小趾外侧出现0.5cm×0.5cm的红斑，触之稍硬，我们立即报告医生，予扩血管药物加强治疗，3天后红斑消退。观察皮肤颜色变化：苍白→紫绀→黑色（坏疽）是渐进过程，若某区域24小时内从紫绀变黑色，提示急性血栓形成，需紧急处理。护理措施：一旦出现溃疡，用生理盐水清洗（避免酒精刺激），覆盖水胶体敷料（促进肉芽生长），王师傅若出现溃疡，我们计划每2天换药1次，观察渗液、气味（恶臭提示感染）。坏疽者需保持干燥（避免湿敷），用无菌纱布覆盖，禁止自行剪除坏死组织（可能引发大出血）。感染的观察监测要点：体温：＞37.5℃提示感染可能（王师傅入院时体温36.8℃，治疗期间未发热）。局部：溃疡周围红肿、渗液增多、有脓性分泌物（王师傅的红斑未发展为溃疡，故未出现感染）。血液：白细胞＞10×10⁹/L、中性粒细胞比例＞70%、CRP＞10mg/L（王师傅治疗后CRP从15mg/L降至8mg/L）。护理措施：遵医嘱使用抗生素（如头孢类），观察过敏反应（王师傅皮试阴性，用药期间无皮疹）。加强营养：高蛋白饮食（鱼、蛋、豆类），王师傅家属一开始只带粥，我们建议“每天至少吃2个鸡蛋”，他出院时说“脚有力气多了”。急性血栓的观察监测要点：突发剧烈疼痛（NRS评分＞8分）、皮肤苍白、感觉丧失（“脚像冰块，没知觉了”）。多普勒超声提示血流完全中断（王师傅未出现此情况，但我们反复向他强调：“如果突然疼得受不了，立刻打电话！”）。护理措施：立即通知医生，予溶栓（尿激酶）或手术取栓（时间窗6小时内）。绝对卧床，患肢平置（避免抬高加重缺血）。07健康教育健康教育出院前一天，王师傅坐在床边整理行李，突然说：“护士，我能拍张你们的工作牌吗？回家想戒烟时，看看你们的鼓励。”这让我明白：健康教育不是“填鸭式”说教，而是用真心换信任，帮患者建立“自我监测”的习惯。核心内容：“三个必须”必须戒烟：强调“每一支烟都是血管的‘毒药’”，提供戒烟药物（尼古丁贴片）和心理咨询联系方式，王师傅出院时带走了戒烟手册，说“这次一定戒彻底”。必须监测：每日记录“跛行距离”（如“今天走了200米才疼”）、“足温对比”（左足34℃，右足33℃为正常，若右足＜32℃需就医）。每月测1次ABI（社区医院可做），若从0.55降至0.45，提示病变进展。必须护足：每天检查足部（让家属帮忙看脚底），有破损立即就医。避免烫伤（不用暖水袋直接敷脚）、冻伤（冬天穿厚袜子）。特殊提醒：“三个及时”及时就医：若出现“静息痛加重、足部发黑、发热”，24小时内就诊。01及时调整：天气变冷时（血管易痉挛），增加保暖；腹泻/呕吐时（血容量不足），多喝水防血液浓缩。02及时沟通：心理压力大时，联系护士站（我们留了科室电话），王师傅说：“有你们兜底，我不怕。”0308总结总结回想起王师傅出院时的样子——他穿着新买的宽松运动鞋，右足