内科学总论黑热病诊断与治疗课件

内科学总论黑热病诊断与治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事内科临床护理工作十余年的护士，我始终记得第一次接触黑热病患者时的震撼——那是2018年深秋，甘肃陇南一位52岁的男性患者被抬进病房，家属说他“发烧半年，人瘦得脱了形，肚子却鼓得像揣了个球”。当时我对这个病的认知还停留在教科书上的“内脏利什曼病”，但当我看到患者蜡黄的面色、肿大至脐下的脾脏，以及血常规报告中“三系细胞全降”的箭头时，突然意识到：这种被称为“黑热病”的古老寄生虫病，远未退出临床视野。黑热病由杜氏利什曼原虫感染引起，通过白蛉叮咬传播，曾在我国长江以北流行，上世纪50年代大规模防治后病例锐减，但近年来随着人口流动和生态变化，散发病例时有报道。对临床工作者而言，它的“狡猾”在于症状不典型——长期发热、消瘦、脾大易被误诊为结核、淋巴瘤或慢性肝病；而它的“凶险”在于若不及时治疗，死亡率高达90%以上。前言今天，我将结合一例真实病例，从护理视角拆解黑热病的全程管理，希望能为临床同仁提供参考：当遇到“发热+巨脾+全血细胞减少”的患者时，多问一句“去过白蛉活跃的农村吗？”，多查一次“骨髓涂片找利杜体”，或许就能为患者抢回一线生机。02病例介绍病例介绍2021年7月，我们科收治了一位48岁的男性患者王某，主因“反复发热伴乏力、消瘦6个月”入院。患者来自陕西榆林农村，长期从事果林种植，自述去年冬季开始无诱因发热，体温37.5℃~39℃，以下午及夜间明显，伴盗汗、乏力，食欲逐渐减退，6个月体重下降15kg。当地医院曾按“结核”“伤寒”治疗，效果不佳；2个月前发现腹部包块，B超提示“巨脾（肋下10cm）”，血常规显示“血红蛋白78g/L，白细胞2.1×10⁹/L，血小板52×10⁹/L”，遂转诊至我院。入院时查体：T38.9℃，P96次/分，慢性病容，皮肤干燥无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常，腹部膨隆，脾大平脐，质硬无压痛，肝肋下3cm，双下肢无水肿。追问流行病学史，患者回忆去年8月果林劳作时被“小咬”（当地对白蛉的俗称）叮咬过多次，家中土坯房墙缝多见白蛉栖息。病例介绍辅助检查：骨髓涂片瑞氏染色见大量巨噬细胞内吞噬利杜体（原虫无鞭毛体），血清抗利什曼原虫抗体阳性，球蛋白68g/L（正常20~35g/L），白蛋白/球蛋白比值0.8（正常1.5~2.5）。最终确诊为“内脏利什曼病（黑热病）”。这个病例让我深刻体会到：流行病学史是打开黑热病诊断之门的“钥匙”——若忽视患者的农村居住史和白蛉接触史，很可能陷入“发热待查”的迷宫。03护理评估护理评估针对王某的病情，我们从“生物-心理-社会”多维度展开系统评估：健康史与流行病学史患者为农村果农，长期暴露于白蛉活跃环境（土坯房、果林），明确有叮咬史；无输血、手术史，否认结核、肝炎等传染病接触史。身体状况评估症状评估：持续不规则发热（午后及夜间为著）、盗汗、乏力、纳差、进行性消瘦；无咳嗽、腹痛、腹泻等伴随症状。体征评估：体温38.9℃，心率增快（代偿性贫血），脾大平脐（黑热病典型体征，因原虫在脾内大量增殖致单核-巨噬细胞系统高度增生），肝轻度肿大，无腹水及出血倾向（血小板52×10⁹/L，暂未达严重出血阈值）。实验室指标：全血细胞减少（贫血致乏力，白细胞减少易感染，血小板减少有出血风险）；高球蛋白血症（原虫抗原刺激B细胞过度增殖）。心理社会评估患者因长期治疗无效、经济负担（已花费3万余元）产生焦虑，反复询问“这病能治好吗？”；家属对“寄生虫病”认知不足，担心传染，曾悄悄询问“要不要分碗筷”。治疗反应评估患者入院前接受过抗感染（头孢类）、抗结核（异烟肼+利福平）治疗，均无效，符合黑热病对抗生素、抗结核药不敏感的特点。这一步评估像拼拼图——每一个细节（白蛉接触史、巨脾、高球蛋白）都是关键碎片，拼合后才能看清“黑热病”的全貌。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：体温过高与杜氏利什曼原虫感染引起的炎症反应有关在右侧编辑区输入内容依据：体温38.9℃，持续6个月，伴盗汗。1依据：血小板52×10⁹/L（＜100×10⁹/L有出血风险），白细胞2.1×10⁹/L（＜4×10⁹/L易感染）。3.潜在并发症：出血/继发感染与血小板减少、白细胞减少及免疫功能抑制有关32.营养失调：低于机体需要量与长期发热消耗、胃肠功能减弱、食欲减退有关依据：6个月体重下降15kg（原体重65kg，现50kg），血清白蛋白30g/L（正常35~50g/L）。2活动无耐力与贫血（血红蛋白78g/L）及长期消耗有关依据：患者自述“走50米就喘，需坐下来歇”。焦虑与疾病病程长、治疗效果未知及经济压力有关依据：患者频繁询问“什么时候能好？”“费用贵不贵？”，睡眠差（每晚仅睡3~4小时）。这些诊断环环相扣——感染是源头，引发发热和消耗，消耗导致营养失调和贫血，贫血加重活动无耐力，而漫长的病程又诱发心理问题。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“控制感染、纠正失衡、预防并发症、改善身心状态”为核心，制定了个体化护理计划：目标1：3天内体温降至37.5℃以下，7天内恢复正常措施：每4小时监测体温，绘制体温曲线，观察热型（黑热病多为双峰热或不规则热）；物理降温为主（温水擦浴、冰袋敷大血管处），避免酒精擦浴（患者肝功能可能受损）；体温＞38.5℃时遵医嘱予对乙酰氨基酚，注意补液（防脱水）；保持病室温度22~24℃，湿度50%~60%，及时更换汗湿衣物（防受凉）；配合治疗：尽快启动病原治疗（葡萄糖酸锑钠），观察药物起效后体温变化（通常用药3~5天体温下降）。护理目标与措施目标2：2周内体重增加1~2kg，血清白蛋白升至35g/L以上措施：饮食干预：与营养科合作制定“高热量（30~35kcal/kgd）、高蛋白（1.5~2g/kgd）、易消化”饮食，如鱼肉粥、鸡蛋羹、豆腐脑，避免油腻（患者消化功能弱）；少量多餐（每日5~6餐），用餐时播放轻音乐缓解焦虑；食欲极差时，遵医嘱予静脉营养（氨基酸、脂肪乳），监测电解质（防低钾、低钠）；每周称重2次（晨起空腹、相同衣物），记录饮食日记（患者家属参与，记录每餐摄入量）。目标3：住院期间无出血、感染等并发症发生护理目标与措施措施：出血预防：避免抠鼻、用力排便（血小板＜50×10⁹/L时），用软毛牙刷刷牙，注射后按压针孔5分钟以上；观察皮肤黏膜（有无瘀点瘀斑）、大小便（有无潜血），每周复查血常规；感染预防：病室每日紫外线消毒2次，限制探视（防交叉感染）；指导患者戴口罩，勤洗手（七步洗手法）；监测白细胞变化，若＜1.0×10⁹/L，予保护性隔离；观察感染迹象（如咳嗽、咽痛、尿频），及时报告医生。目标4：1周内活动耐力提高，能独立完成洗漱、如厕措施：评估活动耐力（按“静息-床边坐-室内走-走廊走”分级）；护理目标与措施贫血严重时（Hb＜80g/L），协助生活护理（如喂饭、擦浴）；指导患者“三步法”活动：起床时先坐30秒再站，避免直立性低血压；遵医嘱输注红细胞（Hb＜70g/L时），输血期间监测生命体征（防输血反应）。目标5：1周内焦虑评分（SAS量表）从65分（中度焦虑）降至50分以下措施：建立信任：每日晨间护理时主动问候，倾听患者倾诉（他曾说“我以为自己得的是癌症”）；知识教育：用通俗语言解释黑热病病因（“白蛉咬了带原虫的狗或人，再咬你就传染了”）、可治性（“规范用锑剂治愈率95%以上”）、治疗费用（医保报销70%）；护理目标与措施家属支持：单独与家属沟通，解释“黑热病不通过日常接触传染”，鼓励他们多陪伴（患者女儿后来每天视频安慰父亲）；放松训练：指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒）、正念冥想（播放自然声音乐），改善睡眠。这些措施需要护士像“管家”一样，既要关注体温、血象等“硬指标”，也要照顾患者的“软需求”——比如王某第一次吃下半碗鸡蛋羹时，他妻子红着眼眶说“这是他半年来吃最多的一顿”，那一刻我知道，护理的温度就藏在这些细节里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理黑热病的并发症是“隐形杀手”，尤其在治疗初期（原虫大量死亡可能诱发炎症风暴）和免疫抑制期（白细胞低至“警戒线”），需24小时警惕：继发感染高危因素：白细胞＜2×10⁹/L（王某入院时2.1×10⁹/L）、长期发热致免疫力低下。观察重点：每2小时巡视病房，注意患者有无新出现的咳嗽、咳痰（肺部感染）、咽痛（上呼吸道感染）、尿频尿急（尿路感染）；每日检查口腔（有无溃疡、白斑，警惕真菌感染）。护理要点：王某治疗第5天出现咽部充血，我们立即查咽拭子（提示链球菌感染），遵医嘱予青霉素（需皮试，避免用广谱抗生素诱发二重感染），同时加强口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口），3天后症状缓解。出血高危因素：血小板＜50×10⁹/L（王某入院时52×10⁹/L），巨脾可能合并脾功能亢进（进一步破坏血小板）。观察重点：每日查看皮肤（有无新瘀点）、牙龈（有无渗血）、大便颜色（黑便提示上消化道出血）、尿液颜色（血尿提示肾出血）。护理要点：王某治疗第3天出现鼻衄（出血量约5ml），我们立即用无菌棉球填塞鼻腔，指导患者低头（勿后仰），冰袋敷前额，10分钟后血止；同时提醒医生复查血小板（升至65×10⁹/L），未予输注血小板。脾破裂高危因素：巨脾（脾大平脐）质地脆，外力撞击（如翻身过猛、跌倒）易破裂。观察重点：询问患者有无突发左上腹剧痛、左肩放射痛（脾破裂刺激膈肌），监测血压（警惕失血性休克）。护理要点：指导王某“三慢”——慢翻身（用软枕垫背）、慢起床（家属协助）、慢如厕（避免用力排便）；病房内移除锐器，地面防滑，床栏加护垫；王某住院期间未发生脾破裂。这些并发症的护理，考验的是护士的“预判力”——提前识别风险点，把预防做在“出血前”“感染前”，才能为治疗争取时间。07健康教育健康教育出院前1周，我们为王某制定了“个体化健康教育清单”，内容涵盖“治病、防病、复诊”三大方面：疾病知识教育解释黑热病的病因（杜氏利什曼原虫）、传播途径（白蛉叮咬），强调“不通过接触传染”（消除家属顾虑）；说明治疗方案（葡萄糖酸锑钠需连续注射20天，不可自行停药）及可能的副作用（恶心、心悸、转氨酶升高，需定期复查）。用药指导1锑剂需深部肌内注射（避免浅注致局部硬结），注射后按压10分钟（防出血）；2告知“用药期间若出现心慌、胸闷，立即停药并就医”（锑剂可能引起QT间期延长，诱发心律失常）；3保肝教育：避免饮酒、熬夜，按医嘱服用护肝片（王某治疗期间ALT升至85U/L，予水飞蓟宾口服）。预防指导改善居住环境：拆除土坯房墙缝（白蛉孳生地），改用砖墙或水泥墙；宠物管理：家中若养狗（白蛉的保虫宿主），定期检查有无皮肤利什曼病（脱毛、溃疡），避免宠物入卧室。防蛉措施：睡眠时使用蚊帐（白蛉体型小，需150目以上的细网），户外活动穿长袖衣裤，暴露部位涂驱避剂（含DEET成分）；复诊计划出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、肝肾功能、骨髓涂片（确认原虫清除）；若出现发热、乏力复发，立即就诊（警惕复发或抗锑株感染）。王某出院时，他妻子拉着我的手说：“以前只知道防蚊子，没想到‘小咬’这么厉害。现在家里墙缝都填了，蚊帐也换了新的。”看到患者从“迷茫恐惧”到“主动防病”，这是健康教育最有意义的反馈。08总结总结回顾王某的护理全程，我深刻体会到：黑热病虽“罕见”，但绝非“陌生”——它的诊断依赖流行病学史的追问，它的治疗需要医护患的紧密配合，它的护理更要兼顾“生理-心理-社会”的全方位需求。作为临床护士，我们既是“观察者”（捕捉体温、血象的细微变化），也是“教育者”（