内科学总论骨关节炎诊断与治疗课件

内科学总论骨关节炎诊断与治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在风湿免疫科和老年病科轮转十余年的护士，我常说：“骨关节炎不是‘老年病’，而是‘生活病’。”门诊里，常能见到佝偻着背揉膝盖的老人，或是皱着眉揉手指的中年主妇——他们的共同点是关节肿痛、活动受限，生活质量被一点点“磨”下去。骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是全球最常见的慢性关节疾病，我国40岁以上人群患病率超46%，65岁以上几乎过半。它不仅是软骨的退变，更是关节“生态系统”失衡的结果：软骨磨损、滑膜炎症、骨赘形成、肌肉萎缩……环环相扣，最终让患者“动不了”“痛得慌”。我曾跟着带教老师管过一位72岁的退休教师，她因双膝关节疼痛10年、加重3个月入院。那时她扶着助行器，每走一步都龇牙咧嘴，说“以前能爬香山，现在下楼梯都怕摔”。这让我深刻意识到：骨关节炎的治疗绝不是“止痛”这么简单，从评估到护理，从急性发作到长期管理，每个环节都需要“量身定制”。今天，我就结合这位患者的案例，和大家聊聊骨关节炎的护理全流程。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个我参与护理的典型病例。患者张阿姨，65岁，退休纺织工人，2023年5月因“右膝关节疼痛5年，加重伴活动受限1个月”入院。主诉：5年前无明显诱因出现右膝隐痛，上下楼梯时加重，休息后缓解，未规律诊治；近1个月疼痛加剧，夜间静息痛明显，行走超过500米需休息，下蹲困难，自行外敷“活血止痛膏”无效。现病史：既往体健，否认高血压、糖尿病；无烟酒嗜好；长期从事纺织工作，需久坐、频繁起立；近半年因疼痛减少活动，体重增加4kg。查体：体温36.5℃，血压130/80mmHg；右膝关节轻度肿胀，皮温稍高，髌周压痛（+），浮髌试验（-），膝关节活动度：屈曲80（正常135），伸直0（正常0）；股四头肌萎缩（右大腿周径较左侧细2cm）。病例介绍辅助检查：血常规、CRP正常（排除感染）；血沉20mm/h（轻度升高）；膝关节X线：右膝内侧间隙变窄，胫骨平台边缘骨赘形成，符合骨关节炎（K-L分级Ⅲ级）。张阿姨入院时反复说：“大夫，我这腿还能好吗？以前能给孙子做饭、接送上学，现在买菜都得坐轮椅，活得没滋味。”她的焦虑和无助，是骨关节炎患者的普遍心理——疾病不仅折磨身体，更偷走了“生活的能力”。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估需要“多维度扫描”。我们常说：“评估越细，护理越准。”健康史评估首先追溯“病因链”：张阿姨的职业（长期膝关节负重）、年龄（绝经后雌激素下降，软骨修复能力减弱）、体重增加（膝关节负荷加重）都是高危因素。追问疼痛特点：静息痛提示炎症活动，夜间痛影响睡眠，需警惕疼痛阈值降低；活动后加重、休息缓解符合骨关节炎“机械性疼痛”特征。身体状况评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），张阿姨静息时疼痛3分，行走时7分，夜间痛醒时5分；疼痛部位集中在右膝内侧（对应X线显示的内侧间隙狭窄），按压髌股关节时疼痛加重（提示髌股关节受累）。01关节功能评估：通过测量关节活动度（ROM）、肌肉力量（徒手肌力测试，股四头肌肌力4级）、步行能力（6分钟步行试验仅完成280米），判断功能障碍程度。02日常生活能力（ADL）：使用Barthel指数评估，张阿姨穿衣、如厕需部分帮助，进食、修饰独立，总分70分（轻度依赖）。03心理社会评估张阿姨坦言：“疼得睡不着，怕拖累孩子，有时候偷偷哭。”焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）；社会支持方面，子女工作忙，老伴儿身体尚可但缺乏护理知识。心理状态直接影响依从性——她曾因担心“止痛药伤胃”自行停药，导致疼痛反复。评估结束后，我在护理记录里写：“患者为K-LⅢ级骨关节炎，存在疼痛、功能障碍、焦虑及潜在并发症风险，需重点干预疼痛管理、功能锻炼及心理支持。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出4个核心护理诊断：在右侧编辑区输入内容1.慢性疼痛与关节软骨退变、滑膜炎症、骨赘刺激周围组织有关依据：NRS评分静息3分、活动7分，夜间痛醒；患者主诉“膝盖像被砂纸磨”。躯体活动障碍与关节疼痛、活动度受限、股四头肌萎缩有关依据：膝关节屈曲仅80，6分钟步行280米，ADL评分70分。焦虑与疼痛反复、生活自理能力下降、担心预后有关依据：SAS评分52分，患者自述“怕以后走不了路”。4.知识缺乏（特定的）缺乏骨关节炎自我管理知识（如功能锻炼方法、用药注意事项）依据：自行停用非甾体抗炎药（NSAIDs），未规律进行股四头肌训练。这四个诊断环环相扣：疼痛导致活动减少，活动减少引发肌肉萎缩，肌肉萎缩又加重关节负荷，形成“疼痛-废用-更痛”的恶性循环；而焦虑和知识缺乏则会降低治疗依从性，让循环难以打破。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期缓解症状、长期改善功能”的目标，并通过“个体化+多模式”干预落实。目标1（短期）：入院3天内，患者静息痛NRS≤2分，夜间无痛醒；1周内行走时疼痛NRS≤5分。措施：药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgqd（注意询问有无胃溃疡史，张阿姨无，故选择COX-2抑制剂减少胃肠风险）；关节腔注射玻璃酸钠（每周1次，共5次），注射后指导患者屈伸膝关节促进药物扩散。物理治疗：急性期（疼痛加重期）予冰敷（每次15分钟，间隔2小时）减轻肿胀；缓解期改为热敷（40℃热毛巾，每次20分钟）改善循环。我常和患者说：“肿得像发面馒头时用冰，硬得像石头时用热。”护理目标与措施行为干预：指导使用助行器（缩短步幅，减少膝关节压力），避免上下楼梯、久站；坐位时抬高患肢（高于心脏水平）促进静脉回流。目标2（中期）：2周内膝关节屈曲度增加至100，股四头肌周径增加1cm，6分钟步行距离≥350米。措施：渐进式功能锻炼：从等长收缩开始（仰卧位，绷紧大腿肌肉，保持5秒，重复20次/组，3组/天），逐步过渡到直腿抬高（抬高30，保持10秒，15次/组）；2周后引入靠墙静蹲（背部贴墙，膝盖不超过脚尖，从30秒/次逐渐增加）。锻炼前热敷，锻炼后冰敷，避免过度疲劳。护理目标与措施肌肉力量强化：使用弹力带进行抗阻训练（坐姿，脚踝绑弹力带，缓慢伸膝），阻力从1级（最弱）开始，每周评估调整。我教张阿姨：“练肌肉像蒸馒头，得小火慢蒸，急不得。”目标3（长期）：出院时焦虑SAS评分≤50分，能复述药物使用、锻炼方法及复诊要点。措施：心理支持：每天晨间护理时花5分钟倾听她的顾虑（比如“打玻璃酸钠疼不疼？”“锻炼会不会伤关节？”），用成功案例鼓励（“上个月有位大爷和您情况差不多，坚持锻炼3个月，现在能自己买菜了”）；教她正念呼吸（深吸气4秒，屏息2秒，慢呼气6秒，每天3次）缓解焦虑。护理目标与措施健康宣教：用图文手册+示范讲解药物用法（塞来昔布饭后服，避免与布洛芬同用）、玻璃酸钠注射后24小时避免沾水；制作“锻炼时间表”（晨8点、下午3点、晚7点），贴在床头提醒。张阿姨入院第5天，高兴地说：“昨晚没疼醒，能睡整觉了！”第10天，她扶着助行器能走400米，股四头肌周径增加了0.5cm——这让我们更确信：护理措施需要“慢工出细活”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨关节炎的并发症往往“隐形发展”，但后果严重。我们重点监测以下3类：肌肉萎缩表现：患侧大腿周径进行性减小，肌力下降（如无法完成直腿抬高）。护理：每天测量大腿周径（髌骨上10cm处），记录变化；指导抗阻训练时强调“质量＞数量”（动作标准比次数更重要）；饮食中增加蛋白质（如鸡蛋、鱼肉），促进肌肉合成。张阿姨入院时右大腿周径45cm，出院时45.5cm，说明训练有效。关节畸形表现：膝关节内翻（“O型腿”）加重，活动时关节弹响、交锁。观察：定期拍摄站立位膝关节X线（对比入院时），评估力线变化；触诊关节间隙有无压痛加重。护理：指导使用楔形鞋垫（内侧垫高5mm）调整力线，减轻内侧压力；避免盘腿、跷二郎腿等加重内翻的动作。深静脉血栓（DVT）风险：因疼痛减少活动，血流缓慢。表现：下肢肿胀（双侧周径差＞2cm）、皮温升高、浅静脉显露。预防：指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每分钟10次，每天3组）；鼓励早期床上活动（如翻身、抬腿）；评估D-二聚体，高危患者遵医嘱用低分子肝素。张阿姨住院期间未出现DVT，得益于每天督促她“动脚脖子”。我常和同事说：“并发症就像小偷，等发现时可能已经造成损失。”只有“主动观察+提前干预”，才能守住患者的关节功能。07健康教育健康教育出院前，张阿姨拉着我的手说：“闺女，我回家后该注意啥？您再说说。”健康教育是“院外护理的接力棒”，必须“具体、可操作”。疾病知识宣教用通俗语言解释骨关节炎的本质：“关节就像机器零件，用久了会磨损，我们的目标是减慢磨损速度，不是‘修好坏掉的零件’。”强调“三分治，七分养”，纠正“疼了才治，不疼不管”的误区。用药指导NSAIDs：“饭后吃，别和止疼片（如布洛芬）一起吃；如果大便变黑、胃疼，立刻停药找医生。”营养软骨药（如氨基葡萄糖）：“要吃够3个月才见效，别吃几天没效果就停。”外用药（如双氯芬酸凝胶）：“涂完揉揉，让药渗进去，别涂完就穿裤子蹭掉了。”生活方式调整1体重管理：“您现在体重68kg，膝关节负荷是体重的3倍，减5kg能少15kg的压力。”制定“每周减0.5kg”的目标，推荐低GI饮食（杂粮饭、蔬菜），避免喝甜饮料。2活动指导：“能坐车不走路，能乘电梯不爬楼；推荐游泳、骑自行车（座椅调高，膝盖不超过脚尖），别跳广场舞（蹲起太多伤膝盖）。”3关节保护：“提东西用双肩包，别用单手提；坐马桶用高凳（减少下蹲）；冬天戴护膝（选有支撑的，别太紧勒腿）。”功能锻炼强化教张阿姨家属“监督三部曲”：早晨提醒做股四头肌收缩，下午陪她在小区慢走（30分钟/次，避开早晚高峰的冷天），晚上一起做踝泵运动。出院时，我们给她发了“锻炼打卡表”，要求每周拍照记录步行距离，复诊时带来评估。张阿姨出院那天，我看着她扶着助行器慢慢走出病房，背影比入院时直了些。她回头说：“等我能抱孙子了，来给你送喜糖！”这是护理工作最甜的回报。08总结总结从张阿姨的案例中，我深刻体会到：骨关节炎的护理不是“头痛医头”，而是“整体照护”——既要缓解疼痛，又要重建功能；既要关注身体，更要安抚心灵。回顾整个护理流程，我们始终遵循“评估-诊断