免疫联合治疗肝肾功能不全患者管理

免疫联合治疗肝肾功能不全患者管理演讲人CONTENTS肝肾功能不全对免疫联合治疗的影响机制治疗前综合评估：个体化管理的基石治疗策略优化：平衡疗效与安全性的核心治疗中监测与管理：动态预警与早期干预多学科协作与长期随访：实现全程安全管控总结与展望目录免疫联合治疗肝肾功能不全患者管理在肿瘤治疗领域，免疫联合治疗已成为驱动多种恶性肿瘤疗效突破的核心策略，其通过激活机体自身免疫系统实现持久抗肿瘤效应，显著改善了患者的生存预后。然而，在临床实践中，我们不得不面对一个日益凸显的挑战：合并肝肾功能不全的患者在接受免疫联合治疗时，其药物代谢动力学、免疫微环境及不良反应风险均发生显著改变，治疗窗口进一步收窄。这类患者往往因基础肝病（如肝硬化、病毒性肝炎）或肾病（如慢性肾功能不全、肾病综合征）导致药物清除能力下降、免疫耐受异常，加之免疫治疗本身可能诱发肝肾功能损伤，形成“疾病-治疗-器官损伤”的复杂恶性循环。作为临床肿瘤内科医师，我们需在抗肿瘤疗效与器官安全性之间寻求精准平衡，这不仅考验对免疫机制的理解深度，更依赖多学科协作的个体化管理能力。本文将从肝肾功能不全对免疫联合治疗的影响机制、治疗前综合评估、治疗策略优化、动态监测及不良反应管理等维度，系统探讨此类患者的全程管理策略，以期为临床实践提供循证参考。01肝肾功能不全对免疫联合治疗的影响机制肝肾功能不全对免疫联合治疗的影响机制免疫联合治疗的疗效与安全性高度依赖机体的药物代谢平衡及免疫稳态，而肝肾功能不全通过多重机制破坏这一平衡，显著增加治疗风险。深入理解这些影响机制，是制定个体化管理方案的前提。1肝功能不全对药物代谢与免疫微环境的双重影响肝脏作为人体最大的代谢器官，承担着绝大多数免疫治疗药物的生物转化功能。肝功能不全时，药物代谢酶（如细胞色素P450酶系）活性下降、肝血流量减少，导致药物首过效应减弱、清除率显著降低，血药浓度蓄积风险增加。以PD-1/PD-L1抑制剂为例，尽管其不经CYP450酶代谢，但肝脏仍参与其胆汁排泄和部分结合代谢；当Child-Pugh分级≥B级时，帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等药物的血浆清除率可下降30%-50%，半衰期延长2-3倍，这不仅增加免疫相关不良反应（irAEs）风险，也可能因药物暴露量不足导致抗肿瘤疗效下降。更为复杂的是，肝功能不全患者常存在“免疫-炎症-纤维化”的恶性循环。慢性肝病（如乙肝、丙肝、酒精性肝病）患者肝内驻留的免疫细胞（如库普弗细胞、调节性T细胞）功能异常，1肝功能不全对药物代谢与免疫微环境的双重影响表现为免疫抑制性微环境增强（如IL-10、TGF-β等抑炎因子过度分泌）及免疫耐受失衡。此时联合免疫治疗可能打破已脆弱的免疫稳态：一方面，过度激活的T细胞可能攻击肝细胞，诱发免疫性肝炎；另一方面，免疫微环境的异常状态可能导致T细胞耗竭，削弱抗肿瘤效应。此外，肝硬化患者常合并门脉高压、肠道屏障功能障碍，肠道细菌易位入血可触发全身炎症反应，进一步加重肝损伤并增加感染风险，而免疫治疗本身抑制的免疫监视功能可能叠加感染风险，形成“免疫过载-免疫抑制”的矛盾状态。2肾功能不全对药物清除与免疫细胞功能的复杂调控肾脏是药物排泄和代谢的重要器官，尤其对分子量较小、水溶性高的药物依赖肾小球滤过和肾小管分泌。肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）时，免疫治疗药物的肾脏清除能力下降，需根据药物特性调整剂量。例如，阿替利珠单抗、度伐利尤单抗等IgG1亚型抗体主要通过FcRn介导的循环再利用和肾脏排泄，在终末期肾病（ESRD）患者中的清除率可下降40%-60%；而CTLA-4抑制剂伊匹木单抗虽主要经肝脏代谢，但其活性代谢产物仍部分经肾脏排泄，肾功能不全时可能蓄积。除药物代谢外，肾功能不全对免疫细胞功能的影响同样不容忽视。慢性肾病患者普遍存在“尿毒症免疫微环境”：氧化应激、炎症因子（如IL-6、TNF-α）蓄积及电解质紊乱（如高钾、代谢性酸中毒）可导致T细胞增殖能力下降、NK细胞细胞毒性减弱，同时调节性T细胞（Treg）比例升高，形成免疫抑制状态。2肾功能不全对药物清除与免疫细胞功能的复杂调控这种“免疫衰老”与免疫治疗的“免疫激活”作用相互拮抗：一方面，可能削弱抗肿瘤疗效；另一方面，免疫激活过程中异常活化的T细胞可能攻击肾小管间质，诱发免疫性肾炎，或因炎症因子风暴加重肾小球滤过率下降，形成“治疗-肾损伤-免疫失衡”的恶性循环。值得注意的是，接受维持性透析的患者，由于血液透析的生物相容性问题（如补体激活）及透析管路相关的免疫刺激，可能进一步放大免疫治疗的炎症反应，增加irAEs风险。3联合治疗中的风险叠加效应免疫联合治疗（如“免疫+化疗”“免疫+靶向”“双免疫联合”）通过多通路激活抗肿瘤免疫，但同时也带来风险叠加。例如，PD-1抑制剂联合含铂化疗方案时，顺铂本身具有肾毒性，而免疫治疗可能诱发免疫性肾炎，二者叠加可导致急性肾损伤（AKI）发生率升高3-5倍；PD-1抑制剂联合抗血管内皮生长因子（VEGF）靶向药物（如贝伐珠单抗）时，抗VEGF治疗引起的蛋白尿高血压风险与免疫性肾炎风险并存，易进展为慢性肾功能不全。此外，肝肾功能不全患者常需联用多种药物（如保肝药、降压药、抗病毒药），药物-药物相互作用（DDI）风险显著增加：例如，合并乙肝的肝硬化患者使用PD-1抑制剂时，若未同时启动恩替卡韦等抗病毒治疗，可能因病毒复制激活诱发急性肝衰竭；而某些保肝药（如甘草酸制剂）可能通过抑制CYP3A4酶，影响免疫治疗药物的代谢浓度，进一步增加毒性风险。02治疗前综合评估：个体化管理的基石治疗前综合评估：个体化管理的基石面对合并肝肾功能不全的免疫联合治疗患者，治疗前系统、全面的评估是制定安全有效方案的核心。这要求我们超越传统的肿瘤分期评估，将器官功能、免疫状态、合并用药等多维度因素纳入考量，构建“以患者为中心”的个体化评估体系。1肝功能评估：量化储备与风险分层肝功能评估需兼顾“静态指标”与“动态储备”，以准确判断肝脏对免疫治疗的耐受能力。-Child-Pugh分级与MELD评分：Child-Pugh分级是评估肝硬化患者肝储备功能的金标准，其包含胆红素、白蛋白、INR、腹水、肝性脑病5项指标，A级、B级、C级患者的1年死亡率分别为3%、20%、76%。对于Child-PughC级患者，免疫联合治疗通常属禁忌；B级患者需严格排除活动性肝病（如急性肝炎、肝性脑病）、显著腹水及难治性并发症，且仅推荐单药免疫治疗（如PD-1抑制剂），避免联合方案。MELD评分（血清肌酐、胆红素、INR）则更适用于评估急性肝衰竭及等待肝移植患者的短期死亡风险，评分＞18分提示免疫治疗风险极高，需优先处理肝病基础问题。1肝功能评估：量化储备与风险分层-肝脏生物化学指标动态监测：除常规ALT、AST、胆红素、白蛋白外，需关注γ-谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）等胆汁淤积指标，以及凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）。对于慢性肝病患者，若基线ALT＞3倍ULN（UpperLimitofNormal）且总胆红素＞2倍ULN，提示肝细胞炎症活动，需先保肝治疗至肝功能恢复（ALT＜1.5倍ULN、胆红素正常）后再启动免疫治疗；若GGT和ALP显著升高（＞5倍ULN），需警惕胆汁淤积或肝外梗阻，必要时行影像学检查（如MRCP）明确病因。-病毒学与自身抗体检测：对于乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或核心抗体（HBcAb）阳性者，需检测HBVDNA载量，若DNA＞2000IU/ml，需在免疫治疗前1周启动恩替卡韦或替诺福韦等强效抗病毒治疗，1肝功能评估：量化储备与风险分层并全程监测病毒学反弹；对于自身抗体阳性（如抗核抗体ANA、抗平滑肌抗体SMA）者，即使自身免疫性肝炎（AIH）缓解，仍需警惕免疫治疗诱发AIH复发的风险，建议在治疗前检测IgG水平及肝脏活检（若必要时），明确肝脏炎症性质。2肾功能评估：区分可逆损伤与慢性病变肾功能评估的核心在于区分“急性肾损伤（AKI）”与“慢性肾功能不全”，以及量化肾脏对药物的清除能力。-肾小球滤过率（eGFR）与尿蛋白定量：eGFR是评估肾功能的核心指标，CKD-EPI公式计算的eGFR需结合胱抑素C（CysC）校正，以避免肌酐受肌肉量、饮食等因素干扰。根据KDIGO指南，肾功能分为5期：G1期（eGFR≥90ml/min/1.73m²）、G2期（60-89）、G3a期（45-59）、G3b期（30-44）、G4期（15-29）、G5期（＜15，ESRD）。对于G3b-G4期患者，免疫治疗需谨慎选择药物并调整剂量；G5期患者（需透析）需根据药物透析清除率决定是否调整给药方案（如阿替利珠单抗可被血液透析清除，透析后需补充剂量）。尿蛋白/肌酐比值（UPCR）或24h尿蛋白定量是评估肾小球损伤的关键，2肾功能评估：区分可逆损伤与慢性病变若UPCR＞500mg/g或24h尿蛋白＞1g，提示肾小球滤过膜受损，需先明确病因（如糖尿病肾病、肾病综合征、淀粉样变性），排除活动性免疫性肾炎（需肾活检证实）后再考虑免疫治疗。-电解质与酸碱平衡评估：肾功能不全患者常合并电解质紊乱（如高钾、低钙、高磷）及代谢性酸中毒，这些异常不仅影响免疫细胞功能，还可能加重药物毒性（如高钾血症可增强免疫性心肌炎风险）。治疗前需纠正电解质紊乱至正常范围（血钾＜5.0mmol/L、血钙＞2.0mmol/L），并评估碳酸氢盐水平（HCO₃⁻＜18mmol/L提示代谢性酸中毒，需口服碳酸氢钠纠正）。2肾功能评估：区分可逆损伤与慢性病变-肾脏结构与功能影像学评估：对于怀疑肾血管病变或梗阻性肾病者，需行肾脏超声或CT血管造影（CTA）检查；对于考虑免疫性肾炎者，肾脏穿刺活检是“金标准”，可明确病理类型（如急性间质性肾炎、局灶节段性肾小球硬化）及活动性病变程度，指导是否需要激素冲击治疗。3全身状态与合并用药评估-体能状态与营养风险：ECOG评分≥2分或KPS评分＜70分提示全身状态较差，免疫联合治疗的耐受性显著下降，需优先改善营养状态（如口服营养补充、肠内营养），待ALB≥30g/L、BMI≥18.5kg/m²后再启动治疗。-合并用药梳理与DDI预警：详细记录患者正在使用的所有药物（包括处方药、非处方药、中药及保健品），重点关注：①肾脏排泄药物（如二甲双胍、万古霉素），肾功能不全时需减量或停用；②肝药酶诱导剂/抑制剂（如利福平、卡马西平vs.克拉霉素、氟康唑），可能影响免疫治疗药物浓度；③免疫抑制剂（如糖皮质激素、他克莫司），长期使用可能削弱免疫疗效，需评估是否可减量或停用。可利用数据库（如Micromedex、DrugBank）查询DDI风险，对高风险药物（如CYP3A4强抑制剂）进行替换或调整给药时机。3全身状态与合并用药评估-基础疾病控制情况：对于高血压患者，需将血压控制在＜130/80mmHg（合并蛋白尿时＜125/75mmHg）；对于糖尿病患者，糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在≤7.0%；对于自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）患者，需评估疾病活动度（如DAS28、SLEDAI评分），若活动期（DAS28＞3.2、SLEDAI＞6），免疫治疗可能诱发疾病爆发，需先使用糖皮质激素或免疫抑制剂控制病情。03治疗策略优化：平衡疗效与安全性的核心治疗策略优化：平衡疗效与安全性的核心基于治疗前评估结果，个体化制定治疗策略是降低肝肾功能不全患者免疫联合治疗风险的关键。这包括药物选择、剂量调整、给药方案优化及联合方案设计，需遵循“低强度启动、动态调整、多学科协作”的原则。1药物选择：优先肝肾低负担、低毒性风险药物-免疫治疗药物选择：-PD-1/PD-L1抑制剂：相较于CTLA-4抑制剂，PD-1/PD-L1抑制剂的肝肾毒性风险更低，且疗效数据更充分。其中，帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等IgG4亚型抗体几乎不经肾脏排泄，在肾功能不全患者中无需调整剂量；阿替利珠单抗虽经肾脏排泄，但在eGFR15-30ml/min/1.73m²患者中无需调整剂量，仅ESRD透析患者需在透析后补充1200mg（标准剂量为1680mg）。需避免使用CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗），因其肝毒性（发生率5%-10%）和结肠炎（发生率10%-15%）风险较高，且在肝肾功能不全患者中缺乏剂量调整数据。1药物选择：优先肝肾低负担、低毒性风险药物-避免联合高肝肾毒性方案：对于Child-PughB级或eGFR30-45ml/min/1.73m²患者，避免联合“免疫+含铂化疗”（如顺铂、卡铂）或“免疫+多柔比星”等方案，优先选择“免疫+非铂化疗”（如培美曲塞、吉西他滨）或“免疫+靶向低毒药物”（如PD-L1抑制剂+抗VEGF单抗贝伐珠单抗，需密切监测蛋白尿）。对于合并显著肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）的患者，推荐单药PD-1抑制剂联合最佳支持治疗（BSC），避免任何联合方案。2剂量与给药方案调整：基于药物代谢动力学个体化优化-肝功能不全患者的剂量调整：Child-PughA级患者通常无需调整免疫治疗药物剂量；Child-PughB级患者推荐减量25%-50%（如帕博利珠单抗标准剂量200mg减至100mg，每3周1次），并延长治疗间隔至4周；Child-PughC级患者禁用免疫治疗。对于基线胆红素升高（1.5-3倍ULN）且合并ALT升高（＞2倍ULN）的患者，即使Child-Pugh分级为A级，也建议先减量治疗，密切监测肝功能变化。-肾功能不全患者的剂量调整：-非透析患者：eGFR45-59ml/min/1.73m²时，多数PD-1/PD-L1抑制剂无需调整剂量；eGFR15-44ml/min/1.73m²时，需参考药物说明书（如阿替利珠单抗减量至840mg，每3周1次）；eGFR＜15ml/min/1.73m²时，建议仅使用不经肾脏排泄的药物（如帕博利珠单抗）。2剂量与给药方案调整：基于药物代谢动力学个体化优化-透析患者：血液透析可清除部分PD-1抑制剂（如阿替利珠单抗、度伐利尤单抗），需在透析后立即补充给药（如阿替利珠单抗透析后补充1200mg）；腹膜透析对药物清除影响较小，通常无需调整剂量。给药时机建议选择透析前24h或透析后，避免透析过程中药物浓度波动。3联合方案设计：规避风险叠加，强化协同效应-“免疫+抗病毒”联合：对于HBV相关肝细胞癌或合并乙肝的患者，无论HBVDNA载量高低，均需在免疫治疗前启动抗病毒治疗（恩替卡韦或替诺福韦酯），治疗中每3个月监测HBVDNA，一旦反弹（＞2000IU/ml）需调整抗病毒方案。对于HCV相关患者，若直接抗病毒药物（DAA）治疗已达到持续病毒学应答（SVR），免疫治疗安全性较高；若未治疗或SVR未达成，需先完成DAA治疗，待HCVRNA转阴后再启动免疫治疗。-“免疫+保肝/保肾”联合：对于基线肝功能异常（ALT1.5-3倍ULN）患者，可在免疫治疗同时联用甘草酸制剂（如异甘草酸镁）或还原型谷胱甘肽；对于胆汁淤积（GGT、ALP升高）患者，可联用熊去氧胆酸（UDCA）或S-腺苷蛋氨酸。对于肾功能不全患者，避免使用肾毒性保肝药（如某些中药注射剂），优先选择N-乙酰半胱氨酸（NAC）等肾脏安全性较高的药物。3联合方案设计：规避风险叠加，强化协同效应-“免疫+局部治疗”序贯：对于肿瘤负荷大、肝肾功能储备差的患者，可先采用局部治疗（如肝动脉灌注化疗、射频消融、立体定向放疗）控制肿瘤负荷，待肝功能改善、体力状态恢复后再序贯免疫治疗，降低免疫联合治疗的初始毒性风险。4特殊人群的个体化策略-肝移植术后患者：需警惕移植器官排斥反应风险。推荐使用PD-1抑制剂（而非CTLA-4抑制剂），因其排斥反应发生率较低（＜10%）；治疗前需检测他克莫司、环孢素等钙调磷酸酶抑制剂浓度，避免DDI（PD-1抑制剂可能抑制CYP3A4，增加他克莫司血药浓度）；治疗期间需每周监测移植器官功能（如肝功能、肌酐）及他克莫司浓度，调整免疫抑制剂剂量。-自身免疫性疾病（AID）合并肿瘤患者：需评估AID活动度与肿瘤治疗优先级。对于AID稳定期（近6个月无活动表现），可谨慎使用单药PD-1抑制剂；对于AID活动期，优先使用糖皮质激素控制病情，待稳定后再考虑免疫治疗，避免使用CTLA-4抑制剂（可诱发AID爆发）。04治疗中监测与管理：动态预警与早期干预治疗中监测与管理：动态预警与早期干预免疫联合治疗中，肝肾功能异常及irAEs的发生具有时间异质性和隐匿性，需建立“常规监测+症状预警+多学科会诊”的三级监测体系，实现早期识别、及时干预，避免不可逆器官损伤。1常规监测指标与频率-肝功能监测：-基线后前3个月：每2周检测1次ALT、AST、胆红素、ALP、GGT、INR；若基线肝功能异常（ALT＞1倍ULN），则每周监测1次，直至恢复正常。-3个月后：每月监测1次；若联合肝毒性药物（如化疗），频率增加至每2周1次。-预警阈值：ALT或AST＞3倍ULN且总胆红素＞2倍ULN（“Hy’s定律”），需立即暂停免疫治疗并启动激素治疗；胆红素＞3倍ULN或INR＞1.5，需紧急收入院评估肝衰竭风险。-肾功能监测：-基线后前3个月：每2周检测1次eGFR、UPCR、电解质（钾、钙、碳酸氢盐）；若基线eGFR＜45ml/min/1.73m²，则每周监测1次，直至稳定。1常规监测指标与频率-3个月后：每月监测1次；若联合肾毒性药物（如贝伐珠单抗），需每2周监测尿蛋白。-预警阈值：eGFR下降＞30%或尿蛋白＞3g/24h，需暂停免疫治疗并排查病因；eGFR下降＞50%或血钾＞6.0mmol/L，需紧急干预（如透析、降钾树脂）。2免疫相关肝肾功能损伤的识别与处理-免疫性肝炎（iH）：-诊断标准：排除病毒性肝炎、药物性肝损伤、肿瘤进展等因素后，ALT/AST＞3倍ULN，可伴胆红素升高，自身抗体（如ANA、SMA、抗LKM-1）阳性（阳性率约40%-60%），肝脏活检可见界面性肝炎、汇管区淋巴细胞浸润。-处理流程：1.轻度（ALT3-5倍ULN，无胆红素升高）：暂停免疫治疗，予口服泼尼松0.5mg/kg/d，每2周减量5mg，直至减至10mg/d后维持1-2个月。2.中重度（ALT＞5倍ULN或胆红素＞2倍ULN）：静脉甲泼尼龙1-2mg/kg/d，直至ALT＜2倍ULN后改为口服泼尼松并逐渐减量；若3天内无改善，需加用吗替麦考酚酯（MMF）1-2g/d或他克莫司0.05-0.1mg/kg/d。2免疫相关肝肾功能损伤的识别与处理3.急性肝衰竭（胆红素＞10倍ULN或INR＞1.5）：需紧急血浆置换、人工肝支持，必要时肝移植评估。-免疫性肾炎（iN）：-诊断标准：排除感染、肾前性/肾后性因素、原发肾病后，eGFR下降＞25%或尿蛋白＞1g/24h，肾脏活检可见肾小管间质淋巴细胞浸润、肉芽肿形成或肾小球基底膜免疫复合物沉积。-处理流程：1.轻度（eGFR下降25%-50%，尿蛋白＜1g/24h）：暂停免疫治疗，予口服泼尼松0.5mg/kg/d，4周后逐渐减量。2免疫相关肝肾功能损伤的识别与处理2.中重度（eGFR下降＞50%或尿蛋白＞3g/24h）：静脉甲泼尼龙冲击治疗（3-5天）后改口服，联合MMF或利妥昔单抗（CD20单抗，适用于难治性iN）；若进展至AKI（eGFR＜30ml/min/1.73m²），需考虑肾脏替代治疗。3非免疫性肝肾功能损伤的鉴别与处理-药物性肝损伤（DILI）：需使用RUCAM量表评估因果关系，若为免疫联合治疗中的化疗药物（如紫杉醇）或靶向药物（如仑伐替尼）引起，需停用或替换可疑药物，予NAC、UDCA等保肝治疗，避免使用糖皮质激素（除非合并超敏反应）。-肿瘤相关肾损伤：需通过影像学（如增强CT）、肿瘤标志物（如AFP、CEA）鉴别，若为肿瘤进展或梗阻性肾病引起，需局部治疗（如肾动脉栓塞、输尿管支架置入）；若为副瘤综合征（如癌性肾小球肾炎），需优先控制肿瘤。4支持治疗与生活质量管理-营养支持：肝肾功能不全患者常合并营养不良，需个体化制定营养方案：肝功能不全者限制蛋白质（1.2-1.5g/kg/d，以植物蛋白为主）、保证支链氨基酸比例；肾功能不全者限制植物蛋白、磷摄入，补充α-酮酸。01-感染预防：免疫治疗期间中性粒细胞减少（ANC＜1.5×10⁹/L）时，予G-CSF升白；若使用激素（泼尼松＞20mg/d）超过2周，需预防卡氏肺囊虫肺炎（复方磺胺甲噁唑，每周3次）。02-症状管理：针对乏力、纳差、恶心等症状，予甲地孕酮改善食欲，甲氧氯普胺止吐，疼痛患者使用阿片类药物时需调整剂量（避免肾毒性代谢产物蓄积）。0305多学科协作与长期随访：实现全程安全管控多学科协作与长期随访：实现全程安全管控肝肾功能不全患者的免疫联合治疗管理绝非单一科室能够完成，需肝病科、肾内科、肿瘤科、药学、影像科、营养科等多学科团队（MDT）协作，建立“评估-决策-执行-反馈”的闭环管理模式。同时，长期随访是预防复发、延缓器官进展的关键。1多学科团队的协作模式-定期MDT会诊：对于复杂病例（如Child-PughB级合并eGFR30ml/min/1.73m²的肝癌患者），建议每周进行MDT讨论，整合影像学、病理学、实验室检查结果，制定个体化治疗方案。例如，当患者出现肝功能异常时，肝病科需鉴别是免疫性肝炎还是病毒激活，肾内科需评估肾功能是否受累，肿瘤科需权衡抗肿瘤疗效与器官毒性风险。-快速响应机制：建立irAEs紧急会诊通道，一旦患者出现严重肝肾功能损伤（如急性肝衰竭、AKI4期），MDT需在1小时内启动会诊，制定激素冲击、血浆置换、透析等干预措施，避免病情恶化。-药学监护：临床药师需参与治疗方案制定，审核药物相互作用（如免疫抑制剂与抗病毒药的血药浓度监测建议），提供药