公立医院改革背景下的成本管理

公立医院改革背景下的成本管理演讲人CONTENTS公立医院改革背景下的成本管理当前公立医院成本管理的现实困境与挑战公立医院改革对成本管理提出的新要求公立医院成本管理的优化路径与实施策略公立医院成本管理落地的保障措施目录01公立医院改革背景下的成本管理公立医院改革背景下的成本管理引言：公立医院改革浪潮下成本管理的必然与紧迫在深化医药卫生体制改革的征程中，公立医院作为医疗服务体系的“主力军”，其公益性回归与高质量发展已成为时代命题。从“以药补医”机制的破除，到医保支付方式从“按项目付费”向“DRG/DIP付费”的系统性转变；从分级诊疗制度的推进，到人民群众对优质医疗服务需求的日益增长，公立医院正经历着从规模扩张向内涵建设的深刻转型。在这一过程中，成本管理已不再是财务部门的“边缘工作”，而是决定医院生存发展的“核心战略”。作为一名在医院管理一线耕耘十余年的从业者，我亲眼目睹了许多医院在改革浪潮中的“冰与火”：有的因成本管控缺位，在药品零加成后陷入“增收不增利”的困境；有的通过精细化成本管理，在保障医疗质量的同时实现运营效率的跃升，为高质量发展奠定坚实基础。公立医院改革背景下的成本管理这些实践反复印证一个道理：在公立医院改革的“深水区”，成本管理是绕不开的“必答题”，更是医院实现“优质、高效、低耗”目标的“压舱石”。本文基于改革政策要求与行业实践痛点，系统探讨公立医院成本管理的逻辑框架、实施路径与保障机制，以期为同行提供参考。02当前公立医院成本管理的现实困境与挑战当前公立医院成本管理的现实困境与挑战尽管成本管理的重要性已成为行业共识，但在实际操作中，公立医院仍面临诸多结构性、机制性难题。这些问题既有历史遗留的体制惯性，也有改革进程中出现的新挑战，共同构成了成本管理优化的“拦路虎”。（一）成本管理意识薄弱：从“被动应对”到“主动作为”的认知鸿沟战略定位的“边缘化”倾向长期以来，公立医院在“以医疗质量为核心”的导向下，成本管理往往被视为“财务部门的附属工作”，医院管理层对成本管理的关注多停留在“年底决算”的短期视角，缺乏将其融入战略规划的长远布局。例如，某三甲医院在学科建设中，盲目引进高端设备而忽视使用效率分析，导致固定资产折旧成本居高不下，最终因“重投入、轻产出”的决策偏差造成资源浪费。全员参与的“碎片化”状态成本管理应是“全员工程”，但现实中常陷入“财务部门单打独斗，临床科室袖手旁观”的尴尬局面。临床科室作为成本发生的主要环节，其成本意识直接影响管控效果。我曾在调研中发现，某科室医护人员对耗材领用“重申领、轻消耗”，手术包剩余耗材随意丢弃，究其根源，在于成本考核与绩效分配脱钩，医护人员缺乏“降本即增效”的内生动力。（二）成本核算体系滞后：从“粗放统计”到“精准画像”的能力短板核算对象的“局限性”传统成本核算多聚焦于“科室成本”，对“病种成本”“项目成本”“床日成本”等精细化核算维度覆盖不足。随着DRG/DIP付费改革的全面推进，“病种成本核算”成为医保支付与医院补偿的核心依据，但多数医院仍停留在“按科室分摊间接成本”的粗放模式，难以准确反映不同病种的实际资源消耗。例如，某医院在实施DRG付费后，发现部分“低倍率病种”亏损，却因缺乏病种成本拆分能力，无法判断是“定价问题”还是“成本控制问题”，导致医保结算陷入被动。成本分摊的“不合理性”间接成本分摊是成本核算的难点，也是争议焦点。目前，多数医院采用“面积占比”“人员占比”等单一维度分摊行政、后勤等间接成本，未能体现“谁受益、谁承担”的作业成本法原则。例如，某医院检验科因设备升级导致水电费激增，按传统分摊方式由全院科室共同承担，但实际上检验服务的主要受益对象是临床科室，这种“平均主义”分摊扭曲了各科室的真实成本，不利于责任界定与考核。数据质量的“碎片化”成本核算依赖“财务数据+业务数据”的融合，但医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）往往各自为政，数据标准不统一、接口不兼容，导致成本数据采集“耗时耗力且准确性差”。例如，某医院在核算“手术项目成本”时，因手术室耗材数据与HIS系统未实时对接，需手工核对领用记录，不仅效率低下，还可能出现“漏记、错记”等问题，严重影响成本数据的决策价值。（三）成本控制手段单一：从“节流压缩”到“提质增效”的路径依赖控制方式的“粗放化”当前，多数医院的成本控制仍停留在“砍预算、压开支”的表层逻辑，对“无效成本”“低效成本”的识别与剔除能力不足。例如，面对人力成本上涨，部分医院采取“简单控制人员编制”的做法，却忽视了通过“优化排班”“提升人均效率”等结构性手段降低成本，反而导致医疗人员负荷过重，影响服务质量。资源配置的“失衡化”固定资产与耗材管理是成本控制的重点领域，但“重购置、轻管理”“重存量、轻流量”的问题普遍存在。以医疗设备为例，部分医院存在“设备闲置率高、使用效率低”的现象：某医院花费数百万元购置的DSA设备，因患者量不足年开机率不足50%，但折旧与维护成本仍需每月计提，造成“隐性浪费”。在耗材管理上，“高值耗材二次收费”“库存积压过期”等问题也时有发生，进一步推高运行成本。质量与成本的“对立化”误区部分管理者将“成本控制”与“医疗质量”简单对立，认为“降成本必然牺牲质量”，这种认知误区导致成本管理陷入“不敢管、不愿管”的困境。事实上，科学的成本管理是通过“优化诊疗流程”“减少不必要检查”“缩短平均住院日”等方式实现“提质增效”，而非压缩必要的服务投入。例如，某医院通过推广“快速康复外科（ERAS）”理念，将某病种平均住院日从10天缩短至7天，不仅降低了床日成本，还减少了并发症发生率，实现了“质量与成本”的双赢。（四）成本考核机制缺位：从“结果导向”到“过程管控”的机制障碍考核指标的“片面化”多数医院的成本考核仍以“成本总额下降率”等单一指标为核心，忽视了“成本结构优化”“成本效益比”等综合指标。例如，某科室为完成“成本下降”考核目标，减少必要耗材的申领，导致手术感染率上升，这种“为降本而降本”的做法显然与医院公益性质背道而驰。考核结果的“形式化”成本考核与绩效分配“两张皮”是普遍问题：考核结果未与科室、个人的薪酬直接挂钩，导致“干好干坏一个样”；考核反馈机制缺失，科室仅知晓“成本超支”的结果，却不清楚“超支原因在哪里”“如何改进”，使得成本考核流于形式，难以发挥“指挥棒”作用。03公立医院改革对成本管理提出的新要求公立医院改革对成本管理提出的新要求随着公立医院综合改革的深入推进，外部政策环境与内部运营逻辑正在发生深刻变化，成本管理必须从“传统模式”向“现代化体系”转型，以适应改革新要求。医保支付方式改革：倒逼成本管理向“精细化”转型DRG/DIP付费改革作为医保支付方式的核心变革，通过“打包付费、结余留用、超支不补”的机制，将医院成本控制与医保基金报销直接挂钩。在此背景下，医院必须从“按项目收费”的“收入思维”转向“按病种成本”的“成本思维”，具体要求包括：医保支付方式改革：倒逼成本管理向“精细化”转型病种成本核算的“精准化”需按DRG/DIP病组细分成本，核算每个病组的“药品成本、耗材成本、人力成本、设备折旧成本”等，明确病种“标准成本”与“实际成本”的差异，为医保谈判、定价调整提供数据支撑。例如，某医院在实施DRG付费后，通过病种成本核算发现“腹腔镜胆囊切除术”的耗材成本占比达45%，远高于行业平均水平，随后通过集中采购、选用国产替代耗材，将耗材成本降至30%，实现病种成本下降12%。医保支付方式改革：倒逼成本管理向“精细化”转型成本控制的“前置化”传统成本管理多在“医疗服务发生后”进行核算，而DRG/DIP付费要求成本控制“前移”至临床诊疗环节：通过临床路径规范，减少不必要检查与用药；通过“临床-财务”联动机制，在医生开具医嘱时实时提示成本预警，实现“事前控制、事中干预”。公立医院公益属性回归：要求成本管理以“质量”为核心公立医院的公益性决定了成本管理不能以“经济利益”为唯一目标，而必须以“保障人民群众健康”为根本出发点。这要求成本管理实现“三个平衡”：公立医院公益属性回归：要求成本管理以“质量”为核心成本与质量的平衡成本控制需以“医疗质量不降低、患者安全有保障”为底线，通过“优化资源配置、提升服务效率”降低无效成本，而非压缩必要投入。例如，某医院通过建立“临床路径管理系统”，将某病种的“术前检查项目”从8项优化至5项（剔除冗余检查），既降低了检查成本，又缩短了术前等待时间，实现“降本不降质”。公立医院公益属性回归：要求成本管理以“质量”为核心效率与公平的平衡在成本管控中，需关注“基本医疗服务”与“特需医疗服务”的成本差异，确保财政投入与医保基金优先保障“基本医疗”。例如，对儿科、急诊科等“成本高、收益低”的科室，通过专项补贴、成本倾斜等方式，避免因“成本压力”导致服务缩水，保障医疗资源的公平可及。公立医院公益属性回归：要求成本管理以“质量”为核心短期与长期的平衡成本管理需兼顾“短期运营”与“长期发展”，避免为追求“短期成本下降”而牺牲学科建设、人才培养等长期投入。例如，某医院为降低成本大幅削减科研经费，导致重点学科竞争力下降，最终影响医院整体服务能力，这种“短视行为”需坚决避免。高质量发展战略要求：推动成本管理向“价值医疗”升级高质量发展是公立医院改革的主题，其核心是从“规模扩张”转向“内涵建设”，而成本管理是实现“价值医疗”（以患者outcomes为核心，兼顾成本效益）的关键抓手。具体要求包括：高质量发展战略要求：推动成本管理向“价值医疗”升级成本结构优化“合理化”通过成本分析，降低“药品、耗材”等变动成本占比，提高“技术劳务、学科建设”等体现核心竞争力的成本投入。例如，某医院通过成本结构分析发现，药品收入占比曾达40%，远高于国家要求的30%以下目标，随后通过“临床药师参与查房”“处方点评”等措施，将药品占比降至25%，同时提高“手术、治疗”等技术劳务收入占比，优化了收入结构。高质量发展战略要求：推动成本管理向“价值医疗”升级资源配置效率“最大化”基于“成本效益分析”，对固定资产、人力资源等配置进行动态调整：对“使用率高、效益好”的设备加大投入，对“闲置率高、效益差”的设备进行调拨或处置；通过“人员绩效改革”，将医护人员向临床一线、紧缺科室倾斜，提升人力投入产出比。例如，某医院通过设备效益分析，将某利用率不足30%的超声设备调拨至基层医联体，同时为临床科室配备便携式超声机，既满足了临床需求，又提高了设备整体使用效率。智慧医院建设机遇：赋能成本管理“数字化”转型随着“互联网+医疗健康”的发展，智慧医院建设为成本管理提供了技术支撑。通过大数据、人工智能等技术应用，可实现成本数据的“实时采集、动态分析、智能预警”，推动成本管理从“经验驱动”向“数据驱动”转型。例如，某医院通过搭建“智慧成本管理平台”，实时监控各科室耗材领用、设备运行、人力排班等数据，自动生成“成本异常预警”，帮助管理者及时发现问题并干预，使成本响应效率提升50%以上。04公立医院成本管理的优化路径与实施策略公立医院成本管理的优化路径与实施策略面对改革要求与现实挑战，公立医院需构建“战略引领、全员参与、业财融合、数据驱动”的现代化成本管理体系，通过系统性、全方位的改革举措，实现成本管理的提质增效。构建“战略导向”的成本管理组织体系成立“成本管理决策委员会”由院长任主任，财务、医务、护理、后勤、临床科室负责人共同参与，将成本管理纳入医院战略规划，制定成本管理目标、政策与考核标准。例如，某医院决策委员会每月召开“成本分析会”，专题研讨重点病种成本、设备效益等问题，确保成本管理方向与医院战略一致。构建“战略导向”的成本管理组织体系明确“三级成本管理责任网络”-一级责任（院级）：负责制定全院成本管理目标，统筹资源配置，监督考核落实；01-二级责任（科室）：科室主任为本科室成本管理第一责任人，制定科室成本控制方案，落实成本指标；02-三级责任（个人）：医护人员执行成本控制措施，如规范耗材使用、优化诊疗流程等，形成“层层负责、全员参与”的责任体系。03构建“战略导向”的成本管理组织体系建立“临床-财务”协同机制推动财务人员下沉临床科室，参与科室晨会、病例讨论，了解临床业务流程；同时，邀请临床科室代表参与成本核算方案设计，确保成本管理措施“接地气、可操作”。例如，某医院财务部门与外科合作，通过分析手术流程中的“耗材等待时间”，优化耗材申领流程，将术前准备时间缩短20%，同时减少耗材库存积压。完善“全口径、精细化”的成本核算体系拓展成本核算对象01构建“科室成本-病种成本-项目成本-床日成本”多维度核算体系：02-科室成本核算：按临床、医技、行政后勤划分成本中心，归集直接成本，分摊间接成本；03-病种成本核算：基于DRG/DIP病组，整合诊疗路径中的药品、耗材、人力、设备等成本，实现“病组-成本”精准匹配；04-项目成本核算：按医疗服务项目（如手术、检查）核算单位成本，为价格调整与收费管理提供依据；05-床日成本核算：按不同科室、类型（如普通床、ICU床）核算床日成本，为平均住院日管理提供支撑。完善“全口径、精细化”的成本核算体系引入“作业成本法（ABC）”针对间接成本分摊难题，采用作业成本法，按“资源-作业-成本对象”的逻辑，将间接成本分摊至具体作业（如“手术准备”“术后护理”），再根据作业消耗分摊至病种或项目。例如，某医院通过作业成本法分析发现，“手术室消毒”作业的成本占间接成本的15%，随后通过改进消毒流程、采用环保消毒剂，将该作业成本降低8%，间接提升了病种成本效益。完善“全口径、精细化”的成本核算体系推进“业财数据融合”打破HIS、LIS、PACS、财务系统等数据壁垒，建立“医疗业务-成本数据”一体化平台，实现数据自动抓取与实时更新。例如，通过接口对接，医生在开具医嘱时，系统自动关联药品耗材的实时价格与库存数据，并在患者出院时自动生成病种成本核算表，减少人工录入误差，提升核算效率。实施“全流程、靶向化”的成本控制策略采购环节：推行“集中采购+供应链管理”-高值耗材与药品：参与区域集中采购联盟，以量换价，降低采购成本；对部分紧缺耗材建立“备用库+动态采购”机制，避免库存积压；-常规耗材：推行“零库存管理”，由供应商直接配送至科室，减少仓储成本与资金占用；-固定资产：建立“购置论证-效益评估-动态监控”全生命周期管理机制，对大型设备购置实行“可行性研究报告”制度，重点分析“投资回报率、使用率、社会效益”等指标。实施“全流程、靶向化”的成本控制策略诊疗环节：强化“临床路径+成本预警”-优化临床路径：基于病种成本数据，结合最新诊疗指南，制定“标准化临床路径”，明确各环节的“检查项目、用药范围、耗材标准”，减少变异与过度医疗；-嵌入成本预警：在电子病历系统中设置“成本阈值”，当医生开具的检查、用药超出路径标准时，系统自动弹出预警提示，引导医生“合理诊疗、控制成本”。实施“全流程、靶向化”的成本控制策略运营环节：推进“精益管理+流程再造”-缩短平均住院日：通过“术前检查集中化”“术后康复社区化”等措施，减少不必要住院时间；某医院通过优化“日间手术”流程，将胆囊切除术的住院日从5天缩短至1天，降低了床日成本约60%；-降低能耗成本：对空调、照明等设备进行智能化改造，安装能耗监控系统，实现“按需供能”；某医院通过改造中央空调系统，年节约电费达50万元；-优化人力配置：推行“弹性排班制”，根据患者流量动态调整医护人员班次；通过“多学科协作（MDT）”提升诊疗效率，减少重复劳动。建立“激励相容、动态优化”的考核评价机制设计“多元化成本考核指标”构建“结果指标+过程指标+效益指标”的考核体系：01-结果指标：病种成本下降率、科室成本控制率、百元医疗收入能耗等；02-过程指标：临床路径执行率、耗材规范使用率、成本数据上报及时性等；03-效益指标：成本收益率（科室业务收入/科室总成本）、设备使用率、患者满意度等。04建立“激励相容、动态优化”的考核评价机制强化“考核结果与绩效挂钩”将成本考核结果与科室绩效分配直接挂钩，设置“成本节约奖励基金”：对成本控制成效显著的科室，按节约金额的一定比例给予奖励；对成本超支且无合理原因的科室，扣减相应绩效。例如，某医院将科室绩效的20%与成本考核挂钩，某外科科室通过精细化耗材管理，年节约成本30万元，获得6万元奖励，极大激发了科室的降本积极性。建立“激励相容、动态优化”的考核评价机制建立“持续改进”反馈机制定期开展“成本管理分析会”，通报考核结果，帮助科室查找成本控制薄弱环节；对科室提出的成本优化建议进行评估，对采纳的建议给予奖励；建立“成本管理案例库”，总结推广优秀经验，形成“发现问题-分析问题-解决问题-总结经验”的闭环管理。05公立医院成本管理落地的保障措施公立医院成本管理落地的保障措施成本管理体系的优化转型是一项系统工程，需从制度、人才、文化等方面提供全方位保障，确保各项措施落地见效。制度保障：完善成本管理政策体系制定《成本管理办法》明确成本管理的目标、原则、职责分工、核算流程、控制措施与考核办法，将成本管理纳入医院制度化轨道。例如，某医院出台的《成本管理办法》规定，所有重大经济决策（如设备购置、基建项目）必须附“成本效益分析报告”，经成本管理决策委员会审议后方可实施。制度保障：完善成本管理政策体系建立“内部转移价格”制度对于院内提供的服务（如洗衣、消毒、维修），制定内部转移价格，明确成本责任边界，避免“成本转嫁”现象。例如，临床科室使用的消毒物品按内部转移价格计入科室成本，促使科室关注物品使用效率，减少浪费。人才保障：打造复合型成本管理团队加强“财务-临床”复合人才培养对财务人员进行临床知识培训，使其了解诊疗流程与成本发生节点；对临床科室骨干进行成本管理知识培训，提升其成本意识与管控能力。例如，某医院与高校合作开设“医院成本管理研修班”，选拔财务与临床骨干共同参与，培养既懂财务又懂业务的复