医疗机构信息安全管理规程

医疗机构信息安全管理规程在数字化医疗深入推进的背景下，医疗机构信息系统承载着海量患者隐私与核心业务数据，其安全管理不仅关乎医患权益，更直接影响医疗服务的连续性与公信力。为规范信息资产安全管理、保障业务合规运行，依据《中华人民共和国网络安全法》《数据安全法》《个人信息保护法》及医疗行业信息安全标准，结合医疗机构实际运营需求，制定本管理规程。一、适用范围本规程适用于医疗机构内所有信息系统（含电子病历、HIS、LIS、PACS等）、医疗数据（含患者隐私数据、医疗业务数据、系统运维数据）及涉及信息安全管理的全体人员（含在职员工、第三方服务人员、临时工作人员）。二、管理原则（一）最小必要原则信息的访问、处理与存储严格遵循“最小权限、最少数据”原则——仅向具备履职必要性的人员开放所需信息及操作权限，从源头避免数据过度采集、权限滥用等风险。（二）分级防护原则根据信息资产的敏感程度（如患者隐私数据、医疗业务核心数据、通用办公数据）及系统重要性（如电子病历系统、挂号系统、邮件系统），实施差异化安全防护。优先保障高敏感、高重要性资产的安全，降低整体防护成本。（三）权责统一原则明确信息安全管理的岗位责任，将安全职责纳入员工绩效考核，确保“谁使用、谁负责，谁管理、谁担责”，实现权力与责任的统一。（四）持续改进原则通过定期审计、安全演练、合规检查等方式，持续识别信息安全风险，优化管理流程与技术措施，适应法规要求与安全威胁的动态变化。三、信息资产分类与管理（一）资产分类医疗信息资产分为三类：1.患者隐私数据：含患者身份信息（姓名、身份证号脱敏后留存）、病历记录、检验/检查报告、诊疗影像、遗传信息等；2.医疗业务数据：含诊疗流程数据（挂号、处方、医嘱）、药品/耗材管理数据、医疗设备运行数据等；3.系统运维数据：含系统日志、配置文件、用户操作记录、备份数据等。（二）资产标识与存储高敏感资产（如患者隐私数据）需加密标识，存储于专用服务器或加密存储介质，禁止与互联网直接连通；医疗业务数据与办公数据逻辑隔离，采用“业务系统+独立数据库”架构，避免数据混存；系统运维数据需留存至少6个月，重要操作日志（如权限变更、数据导出）留存至少1年。（三）数据备份与恢复核心业务数据（电子病历、检验结果等）每日执行增量备份，每周完成全量备份；备份数据应存储于加密的离线介质（如磁带、加密硬盘），并存放于与主数据中心物理距离不低于50公里的异地灾备中心，以规避区域性灾害导致的数据丢失风险；每月需对备份数据开展恢复测试，验证备份的完整性与可用性，测试记录需归档留存；当发生数据丢失或损坏时，技术团队需在2小时内启动恢复流程，优先恢复核心业务数据，确保业务中断时间（RTO）不超过4小时。四、访问控制管理（一）用户权限管理采用基于角色的访问控制（RBAC），根据岗位需求定义角色权限（如医生角色可查看/修改患者病历，护士角色可录入护理记录，财务角色仅可访问收费数据）。权限申请需经“申请人→科室负责人→信息管理部门”三级审批，申请材料（含权限需求说明、安全责任承诺）存档备查。离职/转岗人员权限需在24小时内注销/调整，权限变更需同步更新权限清单并通知相关人员。（二）身份认证与会话管理系统登录采用多因素认证（如密码+短信验证码、密码+生物识别），禁止使用弱密码（含纯数字、连续字符、与用户名关联的密码），密码需每90天强制更换；会话超时时间设置为30分钟（高敏感系统≤15分钟），超时后自动登出，禁止用户共享账号或密码；限制用户并发会话数（如单账号同时在线≤2个终端），异常登录（如异地登录、非工作时间登录）需触发短信告警。（三）第三方人员访问外包运维、供应商人员需签订《信息安全保密协议》，明确访问范围、操作规范及违约责任；第三方人员访问需通过“临时账号+双因子认证”，访问全程需有我方人员陪同或通过远程桌面审计；临时账号有效期最长为7天，到期自动失效，操作日志需单独归档并审计。五、技术防护体系（一）网络安全防护医疗机构网络分为核心业务区（电子病历、HIS等）、办公区、互联网区，采用物理或逻辑隔离（如防火墙、网闸），核心业务区禁止直接访问互联网。部署入侵检测系统（IDS）/入侵防御系统（IPS），实时监测网络攻击（如SQL注入、勒索软件传播），每日生成安全态势报告。医疗物联网设备（如输液泵、影像设备）纳入专用VLAN管理，禁用默认密码，定期更新固件，与业务系统通信采用加密协议（如TLS1.3）。（二）终端安全管理办公终端（电脑、平板）安装正版杀毒软件与终端安全管理系统（EDR），禁止私自安装软件、外接非授权存储设备；移动设备（如医生工作站Pad）采用移动设备管理（MDM），强制加密存储、远程擦除数据，禁止越狱/root；终端接入网络需通过802.1X认证，未通过安全检测的终端（如病毒库过期、系统漏洞未修复）禁止接入核心业务区。（三）数据安全防护数据存储：数据库采用字段级加密（如患者姓名、身份证号加密存储），备份数据需双重加密（存储加密+传输加密）；数据脱敏：对外提供的医疗数据（如科研数据、统计报表）需进行脱敏处理（如隐藏患者姓名、替换身份证号为虚拟编号），脱敏规则需经伦理委员会审核。六、人员安全管理（一）安全培训与考核每季度开展信息安全专题培训，内容涵盖法规解读（如《个人信息保护法》对医疗数据的要求）、钓鱼邮件识别、终端安全操作、应急处置流程等；新员工入职首周需完成安全培训并通过考核（考核通过率需达100%），未通过者暂缓上岗；管理层需每年参加高级安全管理培训，掌握信息安全战略规划与合规要求。（二）岗位责任与监督信息管理部门负责制定安全策略、技术防护与应急处置，每月向管理层汇报安全态势；各科室设信息安全员，负责本科室信息安全自查（如终端安全、权限合规），每月提交安全报告；员工需遵守“不泄露账号密码、不违规导出数据、及时报告安全事件”的义务，违规行为纳入绩效考核。（三）第三方人员监督外包团队需提交背景调查证明（含无犯罪记录、征信报告），项目实施前需接受我方安全培训；供应商人员访问时，我方需全程监督操作，禁止其接触高敏感数据（如患者隐私）；第三方服务结束后，需提交《操作记录报告》，由我方审计后归档。七、应急处置与业务连续性（一）应急预案管理制定《信息安全应急预案》，涵盖勒索软件攻击、数据泄露、系统瘫痪、网络中断等场景，明确响应流程、责任分工、技术措施。预案需每半年评审修订，确保与最新安全威胁、业务流程匹配。设立应急响应小组（含技术、业务、法务人员），24小时待命，联系方式向全员公示。（二）应急演练与评估每年至少开展1次实战化应急演练（如模拟勒索软件攻击、数据泄露事件），演练后48小时内提交《演练评估报告》。评估内容包括响应速度、流程合规性、数据恢复效率，针对不足制定改进措施。演练记录（含视频、日志、报告）需存档至少3年。（三）业务连续性保障核心业务系统（电子病历、HIS）需建设灾备系统，RTO（业务恢复时间）≤4小时，RPO（数据丢失量）≤1小时。灾备系统需每季度进行切换测试，验证业务连续性。当主系统故障时，立即启动灾备系统，同步通知患者与医护人员，确保诊疗业务不受影响。八、审计与持续改进（一）日志审计与监测系统操作日志、访问日志需留存至少6个月，重要操作日志（如数据导出、权限变更）留存至少1年。部署日志审计系统，实时监测异常行为（如批量数据导出、高频次权限申请），每日生成审计报告。审计发现的违规行为需在24小时内通报责任人，情节严重者移交法务处理。（二）合规检查与测评每年开展信息安全自查，对照《网络安全法》《数据安全法》及等保2.0要求，排查安全隐患；每两年邀请第三方测评机构开展等级保护测评（三级及以上系统），测评报告向主管部门备案；检查/测评发现的问题需建立整改台账，明确整改责任人与期限（一般问题≤15天，重大问题≤90天）。（三）持续改进机制每年度召开信息安全评审会，总结全年安全事件、合规情况，修订管理规程与技术策略。跟踪行业最新安全威胁（如新型勒索软件、医疗数据黑产），每季度更新安全防护措施。鼓励员工提出安全改进建议，采纳后给予绩效奖励。九