家庭医生签约增值服务协议

家庭医生签约增值服务协议合同编号：__________

家庭医生签约增值服务协议

第一章总则

第一条协议目的

本协议旨在明确家庭医生签约服务双方的权利与义务，规范增值服务的提供与接受，保障服务质量和双方合法权益，提升居民健康管理水平。

第二条适用范围

本协议适用于经居民自愿选择，与家庭医生团队签订基础签约服务后，进一步享受约定的增值服务内容。增值服务应基于国家基本公共卫生服务项目及地方相关政策，结合居民实际需求提供。

第三条法律依据

本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国《合同法》《医疗服务管理条例》及相关法律法规。

第四条定义

（一）家庭医生团队：指具备执业资格，经医疗机构授权，为签约居民提供健康管理服务的专业医师及辅助人员。

（二）增值服务：指在基础签约服务之外，为签约居民提供的个性化、延伸性健康管理服务，包括但不限于健康评估、用药指导、慢病管理、健康咨询等。

（三）服务周期：指本协议约定的增值服务有效期限，自双方签字盖章之日起计算。

第二章服务内容与标准

第五条服务项目

家庭医生团队应依据签约居民的健康状况、需求层次及政策要求，提供以下一项或多项增值服务：

1.1个性化健康档案管理：建立并动态更新居民健康档案，记录诊疗、用药、体检等信息。

1.2定期健康评估：每年至少一次全面健康检查，包括体格检查、实验室检测及风险评估。

1.3慢病专项管理：针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供个性化用药调整建议及生活方式干预。

1.4用药合理性审查：每月至少一次用药安全评估，预防药物相互作用及不合理用药风险。

1.5健康教育与咨询：提供线上线下相结合的健康知识普及，解答居民健康疑问。

第六条服务标准

2.1服务响应时间：非紧急情况应在24小时内响应，紧急情况应立即处理。

2.2服务质量要求：增值服务必须符合国家医疗服务规范，确保医疗安全与效果。

2.3服务记录规范：所有服务过程及结果均需详细记录，并纳入健康档案管理。

第三章双方权利与义务

第七条家庭医生团队义务

3.1提供专业服务：按照服务标准履行职责，确保服务质量，不得敷衍或拒绝合理请求。

3.2信息保密义务：对居民健康信息严格保密，未经许可不得泄露给第三方。

3.3定期随访：对重点人群（如慢性病患者）实施定期主动随访，掌握健康状况变化。

3.4协调转诊：必要时协助居民办理转诊手续，并做好病情交接。

第八条居民权利

4.1服务选择权：有权根据自身需求选择增值服务项目，并要求调整不合理服务内容。

4.2服务监督权：有权对服务过程及结果提出意见和建议，要求家庭医生团队及时整改。

4.3信息知情权：有权查阅个人健康档案及服务记录，了解自身健康状况及服务情况。

4.4退约权：在协议有效期内，因特殊原因可向家庭医生团队提出书面退约申请。

第九条双方义务补充

5.1家庭医生团队应接受医疗机构及卫生行政部门的监督，定期参加业务培训。

5.2居民应积极配合家庭医生团队开展健康管理工作，如实提供健康信息。

第四章服务流程与费用

第十条服务申请与确认

6.1居民可通过线上平台、电话或现场方式提出增值服务申请，家庭医生团队应在3个工作日内予以确认。

6.2双方确认服务内容后，居民应签署《增值服务确认书》，作为本协议的附件。

第十一条服务费用与支付

7.1增值服务费用实行分级收费制度，具体标准由家庭医生团队所在医疗机构根据地方政策制定。

7.2居民可根据经济状况选择免费、低价或市场价服务项目，但需提前告知家庭医生团队。

7.3支付方式包括现金、医保支付及第三方支付，具体以医疗机构规定为准。

第十二条费用减免条件

8.1特殊人群减免：残疾人、低保户等符合条件的居民可申请费用减免，需提供相关证明。

8.2政策性减免：符合国家或地方规定的公益性服务项目，可免除居民相关费用。

第五章争议解决与违约责任

第十三条争议解决

9.1协议履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成的，可向家庭医生团队所在医疗机构卫生行政部门申请调解。

9.2调解不成或不愿调解的，任何一方均可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第十四条违约责任

10.1家庭医生团队违约责任：

（1）未按标准提供服务，居民可要求重新服务或部分退款。

（2）泄露健康信息，应承担相应赔偿责任，并接受行政处分。

（3）拒绝合理服务请求，居民可向卫生行政部门投诉。

10.2居民违约责任：

（1）无故终止协议，已支付费用不予退还。

（2）提供虚假健康信息，导致服务失误，应承担相应后果。

第十五条不可抗力

11.1因自然灾害、政策调整等不可抗力因素导致协议无法履行，双方互不承担责任。

11.2双方应在不可抗力发生后10日内书面通知对方，并采取措施减少损失。

第六章附则

第十六条协议变更

12.1本协议的任何变更需经双方书面同意，变更内容作为协议附件。

12.2家庭医生团队可根据政策变化调整服务内容，但需提前30日通知居民。

第十七条协议终止

13.1自然终止：协议有效期满且双方无续约意向，协议自动终止。

13.2提前终止：经双方协商一致，可提前终止协议，并结清相关费用。

第十八条协议生效

14.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期一般为1年。

14.2协议期满前30日，双方可就续约事宜进行协商。

第十九条其他

15.1本协议未尽事宜，参照国家及地方相关政策执行。

15.2本协议一式两份，家庭医生团队及居民各执一份，具有同等法律效力。

（以下无正文）

###特殊应用场景一：老年人慢病综合管理服务

**应用场景说明**：针对65岁以上老年人群体，特别是患有高血压、糖尿病等多种慢性病的居民，家庭医生团队需提供全方位的慢病管理增值服务。此场景下，老年人可能存在多病共存、认知功能下降等问题，对服务质量和响应速度要求更高。

**需要注意的条款及修正**：

1.**修正条款第五条第1.3款**：在原条款基础上增加"针对多病共存患者，应建立多学科协作机制，每月至少进行一次联合评估，并制定个性化用药与康复方案"。

2.**增加条款第九条第5.2款**：老年人或其家属应如实提供老年人健康状况，包括认知功能、自理能力等信息，家庭医生团队需对信息真实性承担审核责任。

**注意事项**：

-应确保服务团队具备老年医学相关资质

-评估老年人认知功能，选择适宜的服务沟通方式

-关注多重用药的潜在风险，建立用药监测机制

-针对行动不便的老年人提供上门服务选项

###特殊应用场景二：孕产妇健康管理增值服务

**应用场景说明**：针对孕产妇群体，提供从备孕、孕期、产后到哺乳期的全程健康管理服务。此场景下，服务需关注母婴双重健康，涉及特殊生理阶段的风险评估和营养指导。

**需要注意的条款及修正**：

1.**修正条款第五条第1.4款**：增加"孕期应每月进行一次产前检查指导，产后42天内进行母婴健康评估，并提供母乳喂养支持服务"。

2.**增加条款第七条第3.1款**：家庭医生团队需接受孕产妇保健专业培训，具备处理高危妊娠转诊的能力。

**注意事项**：

-建立母婴健康信息联动机制，确保数据实时共享

-针对高危孕产妇制定应急预案，明确转诊标准和流程

-提供孕期营养筛查工具，指导合理膳食与体重管理

-加强对产后抑郁的筛查与干预，建立心理支持系统

###特殊应用场景三：残疾人康复与护理服务

**应用场景说明**：针对残疾居民提供康复指导、辅助器具适配、长期照护协调等增值服务。此场景下，服务需关注残疾程度、生活自理能力及社会参与需求。

**需要注意的条款及修正**：

1.**修正条款第七条第3.1款**：增加"对残疾居民应实施功能性康复评估，每季度至少一次，并指导家庭康复训练"。

2.**增加条款第八条第4.1款**：残疾居民可申请辅助器具适配评估服务，家庭医生团队需与康复机构建立协作关系。

**注意事项**：

-建立残疾评定标准体系，确保服务需求评估的专业性

-协调康复机构、残联等资源，提供"医康养"一体化服务

-关注残疾居民的心理健康，提供社会适应指导

-针对特殊残疾类型制定专项服务方案，如脑瘫儿童早期干预

###特殊应用场景四：流动人口健康服务管理

**应用场景说明**：针对流动人口的临时性、过渡性健康需求，提供基础医疗服务延伸和健康融入支持。此场景下，服务需关注居住稳定性、就业状况及健康保障连续性。

**需要注意的条款及修正**：

1.**修正条款第六条第4.2款**：增加"流动人口居民有权要求家庭医生团队提供健康证明开具、异地就医协调等跨区域服务"。

2.**增加条款第十二条第8.1款**：对于居住超过6个月的流动人口，可申请部分增值服务费用减免，具体标准由地方卫生行政部门制定。

**注意事项**：

-建立流动人口健康档案动态管理机制，实现电子健康档案共享

-加强与用人单位的沟通协作，落实企业职工健康管理责任

-提供健康保险政策咨询，协助流动人口参保续保

-针对流动人口集中的社区设立服务站点，提供便捷服务

###特殊应用场景五：健康体检与预防保健专项服务

**应用场景说明**：针对健康人群或低风险人群，提供个性化健康体检方案、肿瘤筛查、传染病预防等预防保健增值服务。此场景下，服务需强调预防为主和精准干预。

**需要注意的条款及修正**：

1.**修正条款第五条第1.2款**：增加"健康人群应每年进行一次全身体检，高风险人群可申请增加肿瘤标志物筛查、基因检测等项目"。

2.**增加条款第十条第7.3款**：预防保健服务费用可纳入商业健康险报销范围，具体报销比例由保险公司制定。

**注意事项**：

-建立健康风险评估模型，为不同风险人群推荐差异化服务

-加强预防医学专业人才队伍建设，提升健康咨询能力

-完善传染病监测预警体系，及时开展疫苗接种和健康宣教

-推广"互联网+预防保健"服务模式，提高服务可及性

###实际操作过程中遇到的问题及解决办法

**问题1：增值服务内容界定不清**

-**解决办法**：制定《增值服务操作手册》，明确各项服务的适应症、操作流程、质量标准，并建立服务项目编码体系，避免服务内容模糊不清

**问题2：服务团队能力不足**

-**解决办法**：建立家庭医生团队能力评价体系，定期开展专业技能培训，特别是针对老年医学、孕产妇保健、残疾人康复等领域的专项培训

**问题3：信息管理系统不兼容**

-**解决办法**：建立区域健康信息平台，实现电子健康档案跨机构共享，开发移动医疗服务APP，支持服务过程记录和远程会诊

**问题4：居民依从性不高**

-**解决办法**：设计个性化服务方案，运用激励措施提高参与度，如积分兑换、健康讲座参与奖励等，同时加强健康素养教育

**问题5：服务费用分摊争议**

-**解决办法**：制定清晰的费用分摊政策，明确医保支付、个人自付、第三方支付的比例，提供费用清单查询服务，建立费用争议调解机制

###原始合同所需附件清单

1.《增值服务确认书》

2.《老年人慢病管理服务协议补充条款》

3.《孕产妇全程健康管理服务细则》

4.《残疾人康复护理服务评估表》

5.《流动人口健康服务管理服务清单》

6.《健康体检与预防保健服务项目目录》

7.《服务团队资质证明文件》

8.《服务过程记录表》

9.《健康风险评估报告模板》

10.《服务满意度调查问卷》

11.《医疗纠纷处理流程图》

12.《隐私保护承诺书》

13.《紧急情况处理预案》

14.《跨区域服务协调函》

15.《年度服务计划书》

本合同附件应包含但不限于上述文件，具体可根据实际服务需求进行调整补充。所有附件均需加盖家庭医生团队所在医疗机构公章，并按需提供电子版备份，确保服务过程有据可查、有据可依。

多方为主导时的，附件条款及说明

第一章总则

第一条协议目的

本协议旨在明确家庭医生签约服务双方及第三方参与方的权利与义务，规范增值服务的提供与接受，保障服务质量和各方合法权益，提升居民健康管理水平。

第二条适用范围

本协议适用于经居民自愿选择，与家庭医生团队签订基础签约服务后，进一步享受约定的增值服务内容。增值服务应基于国家基本公共卫生服务项目及地方相关政策，结合居民实际需求提供。本协议同时适用于主导方为甲方、乙方或第三方中介的不同合作模式。

第三条法律依据

本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国《合同法》《医疗服务管理条例》及相关法律法规。各方应遵守国家关于医疗服务、数据管理、反垄断等方面的法律、法规及政策规定。

第四条定义

（一）家庭医生团队：指具备执业资格，经医疗机构授权，为签约居民提供健康管理服务的专业医师及辅助人员。

（二）增值服务：指在基础签约服务之外，为签约居民提供的个性化、延伸性健康管理服务，包括但不限于健康评估、用药指导、慢病管理、健康咨询等。

（三）服务周期：指本协议约定的增值服务有效期限，自双方或各方签字盖章之日起计算。

（四）主导方：指在合作模式中负责协调、管理或主导增值服务提供的主体，可能是甲方、乙方或第三方中介。

（五）第三方中介：指在增值服务提供过程中，为家庭医生团队与居民或服务资源之间提供对接、协调、推广等服务的独立第三方机构。

第五条协议主体

本协议的签约主体包括但不限于甲方（居民或其授权代表）、乙方（家庭医生团队或其所属医疗机构）、及可能参与的第三方中介。各方权利义务根据主导方确定。

第二章服务内容与标准

第六条服务项目

家庭医生团队应依据签约居民的健康状况、需求层次及政策要求，提供以下一项或多项增值服务：

1.1个性化健康档案管理：建立并动态更新居民健康档案，记录诊疗、用药、体检等信息。

1.2定期健康评估：每年至少一次全面健康检查，包括体格检查、实验室检测及风险评估。

1.3慢病专项管理：针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供个性化用药调整建议及生活方式干预。

1.4用药合理性审查：每月至少一次用药安全评估，预防药物相互作用及不合理用药风险。

1.5健康教育与咨询：提供线上线下相结合的健康知识普及，解答居民健康疑问。

1.6附加服务（由主导方根据合作模式确定）：

（1）主导方为甲方时，可增加健康管理师提供的心理疏导、营养指导、运动康复等个性化服务。

（2）主导方为乙方时，可增加专科医生会诊、高端检查预约、绿色通道等医疗资源拓展服务。

（3）主导方为第三方中介时，可增加健康管理平台使用权限、远程监测设备租赁、健康保险对接等增值服务。

第七条服务标准

2.1服务响应时间：非紧急情况应在24小时内响应，紧急情况应立即处理。响应时间标准可根据主导方资源投入和服务定位进行调整。

2.2服务质量要求：增值服务必须符合国家医疗服务规范，确保医疗安全与效果。主导方应建立服务质量监控体系，定期开展服务评估。

2.3服务记录规范：所有服务过程及结果均需详细记录，并纳入健康档案管理。服务记录的格式和标准需符合主导方制定的管理要求。

2.4信息安全标准：各方应遵守《网络安全法》《个人信息保护法》等法律法规，建立数据安全管理制度，保障居民健康信息安全。

第三章双方权利与义务

第八条家庭医生团队义务

3.1提供专业服务：按照服务标准履行职责，确保服务质量，不得敷衍或拒绝合理请求。家庭医生团队应接受主导方的管理和监督。

3.2信息保密义务：对居民健康信息严格保密，未经许可不得泄露给第三方。保密义务的执行情况由主导方负责监督。

3.3定期随访：对重点人群（如慢性病患者）实施定期主动随访，掌握健康状况变化。随访频率和方式由主导方根据服务定位确定。

3.4协调转诊：必要时协助居民办理转诊手续，并做好病情交接。转诊流程需符合主导方制定的管理规范。

3.5配合管理：家庭医生团队应配合主导方开展服务统计、绩效考核、质量改进等工作。

第九条居民权利

4.1服务选择权：有权根据自身需求选择增值服务项目，并要求调整不合理服务内容。服务选择权需得到主导方的支持和保障。

4.2服务监督权：有权对服务过程及结果提出意见和建议，要求家庭医生团队及时整改。监督意见需由主导方统一受理和处理。

4.3信息知情权：有权查阅个人健康档案及服务记录，了解自身健康状况及服务情况。信息获取渠道需通过主导方提供的服务平台或接口。

4.4退约权：在协议有效期内，因特殊原因可向家庭医生团队提出书面退约申请。退约流程需符合主导方制定的管理规定。

4.5服务评价权：有权对增值服务进行评价，评价结果需由主导方收集并用于服务改进。

第十条主导方义务（根据主导方确定）

5.1主导方为甲方时：

（1）负责制定增值服务需求清单，组织居民参与服务选择。

（2）提供必要的资金支持或资源保障，确保服务可持续发展。

（3）建立服务监督机制，定期收集居民反馈，推动服务优化。

（4）主导服务评价工作，将评价结果与家庭医生团队绩效考核挂钩。

5.2主导方为乙方时：

（1）负责组建或协调家庭医生团队，确保服务团队的专业性和稳定性。

（2）拓展服务资源，引入优质医疗资源或健康管理服务，提升服务价值。

（3）建立服务管理体系，规范服务流程，控制服务成本。

（4）负责服务质量监控，定期开展服务评估，及时整改问题。

5.3主导方为第三方中介时：

（1）负责搭建服务对接平台，提供便捷的服务选择和预约渠道。

（2）整合服务资源，引入健康管理师、心理咨询师等专业力量。

（3）建立服务评价体系，收集居民反馈，推动服务改进。

（4）负责服务数据管理，确保数据安全合规，为服务决策提供支持。

第十一条第三方中介责任（如适用）

6.1第三方中介应具备相应的资质和能力，遵守国家关于医疗服务、数据管理等方面的法律法规。

6.2第三方中介应建立服务对接协议，明确与家庭医生团队的合作内容、权利义务和责任划分。

6.3第三方中介应建立服务监管机制，定期对家庭医生团队的服务质量进行评估，确保服务符合标准。

6.4第三方中介应建立投诉处理机制，及时处理居民的服务投诉，并推动问题解决。

6.5第三方中介应建立数据安全管理制度，确保居民健康信息安全，防止数据泄露或滥用。

第四章服务流程与费用

第十二条服务申请与确认

7.1居民可通过主导方提供的线上平台、电话或现场方式提出增值服务申请，家庭医生团队应在主导方规定的时限内予以确认。

7.2双方确认服务内容后，居民应签署《增值服务确认书》，作为本协议的附件。确认书需经主导方审核盖章。

第十三条服务费用与支付

8.1增值服务费用实行分级收费制度，具体标准由主导方根据地方政策、服务成本和市场需求制定。

8.2居民可根据经济状况选择免费、低价或市场价服务项目，但需提前告知主导方和家庭医生团队。

8.3支付方式包括现金、医保支付及第三方支付，具体以主导方规定为准。医保支付需符合医保政策规定。

8.4主导方负责协调费用结算事宜，确保家庭医生团队和服务提供者的费用及时足额到账。

第十四条费用减免条件

9.1特殊人群减免：残疾人、低保户等符合条件的居民可申请费用减免，需提供相关证明。减免政策由主导方制定并监督实施。

9.2政策性减免：符合国家或地方规定的公益性服务项目，可免除居民相关费用。政策性减免项目需经主导方审核确认。

9.3争议性减免：因服务纠纷或质量问题导致的费用减免，需经主导方组织调解或仲裁，并出具相关证明。

第五章争议解决与违约责任

第十五条争议解决

10.1协议履行过程中发生争议，各方应协商解决；协商不成的，可向主导方申请调解。

10.2主导方应建立争议解决机制，指定专门机构或人员负责处理争议。争议调解结果具有约束力。

10.3调解不成或不愿调解的，任何一方均可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。

10.4涉及第三方中介的争议，应首先通过主导方协调解决。协调不成的，可按本协议约定处理。

第十六条违约责任

11.1家庭医生团队违约责任：

（1）未按标准提供服务，居民可要求重新服务或部分退款