2025年重症医学试题及答案

2025年重症医学试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30题，合计60分）1.关于脓毒症3.0诊断标准，以下哪项描述正确？A.需同时满足感染证据+SOFA评分≥2分B.感染证据+qSOFA评分≥2分即可诊断C.感染证据+乳酸＞2mmol/L即可诊断D.感染证据+收缩压＜90mmHg或MAP＜70mmHg即可诊断答案：A解析：脓毒症3.0定义为感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，诊断需感染证据+SOFA评分较基线升高≥2分（或未测基线时SOFA≥2分）。qSOFA（快速序贯器官衰竭评分）≥2分提示感染患者病情恶化风险高，但单独不能诊断脓毒症。2.感染性休克患者早期液体复苏时，首选的晶体液是？A.0.9%氯化钠溶液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.羟乙基淀粉答案：B解析：2021年SSC指南推荐，感染性休克早期液体复苏优先选择平衡晶体液（如乳酸林格液或醋酸林格液），因0.9%氯化钠溶液大量输注可能导致高氯性酸中毒，而羟乙基淀粉可能增加肾损伤风险。3.ARDS患者采用保护性通气策略时，目标潮气量应设置为？A.4-6ml/kg（预测体重）B.6-8ml/kg（实际体重）C.8-10ml/kg（预测体重）D.10-12ml/kg（实际体重）答案：A解析：ARDS柏林定义推荐保护性通气策略，潮气量为4-6ml/kg预测体重，平台压≤30cmH₂O，以减少呼吸机相关肺损伤。4.患者男性，65岁，因“重症肺炎”入住ICU，动脉血气：pH7.32，PaCO₂50mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，FiO₂0.6，PEEP8cmH₂O。此时最可能的酸碱失衡类型是？A.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒B.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒C.单纯呼吸性酸中毒D.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒答案：B解析：pH＜7.35为酸血症，PaCO₂＞45mmHg提示呼吸性酸中毒；HCO₃⁻26mmol/L（正常22-27），但根据代偿公式（ΔHCO₃⁻=0.35×ΔPaCO₂±5.58），PaCO₂升高10mmHg，HCO₃⁻应代偿性升高约3.5mmol/L（即24+3.5=27.5），而实际HCO₃⁻为26，低于代偿值，提示合并代谢性酸中毒（可能因低氧导致乳酸堆积）。5.关于中心静脉压（CVP）监测，以下哪项错误？A.正常范围5-12cmH₂OB.反映右心前负荷C.需结合容量反应性评估指导补液D.机械通气时需在呼气末测量答案：B解析：CVP反映的是右心房压，受右心功能、胸腔内压、静脉回流等多因素影响，并非直接等同于右心前负荷。容量反应性（如被动抬腿试验、每搏变异度）更能指导补液决策。6.患者因“上消化道大出血”入院，血压70/40mmHg，心率130次/分，四肢湿冷，意识模糊。此时最优先的治疗措施是？A.输注红细胞悬液B.静脉输注去甲肾上腺素C.快速输注平衡晶体液D.急诊胃镜止血答案：C解析：低血容量性休克的首要治疗是快速液体复苏，恢复有效循环血容量。在明确出血控制前，需先通过晶体液或胶体液快速扩容（如30ml/kg），同时准备输血。去甲肾上腺素仅在液体复苏后仍低血压时使用。7.关于重症患者血糖管理，2023年ESICM指南推荐的目标血糖范围是？A.4.4-6.1mmol/LB.6.1-8.3mmol/LC.8.3-10.0mmol/LD.10.0-12.0mmol/L答案：B解析：严格控制血糖（＜6.1mmol/L）增加低血糖风险，而宽松控制（＞10mmol/L）增加感染风险。当前指南推荐目标血糖6.1-8.3mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）。8.患者女性，72岁，COPD急性加重期，机械通气中出现人机对抗，呼吸频率35次/分，SpO₂90%（FiO₂0.5，PEEP5cmH₂O）。此时首选的镇静药物是？A.咪达唑仑B.丙泊酚C.右美托咪定D.地西泮答案：C解析：右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，且对呼吸抑制轻，适合COPD患者人机对抗时使用。丙泊酚可能抑制呼吸，咪达唑仑有蓄积风险，地西泮不推荐用于ICU。9.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征，以下哪项不属于绝对指征？A.高钾血症（K⁺＞6.5mmol/L）B.严重代谢性酸中毒（pH＜7.1）C.血尿素氮＞36mmol/LD.容量超负荷对利尿剂无反应答案：C解析：CRRT的绝对指征包括：高钾血症（＞6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH＜7.1）、尿毒症脑病/心包炎、容量超负荷（利尿剂无效）。血尿素氮＞36mmol/L属于相对指征，需结合临床。10.患者男性，50岁，脓毒症休克，经液体复苏后CVP10cmH₂O，MAP60mmHg，乳酸4.2mmol/L，尿量0.3ml/(kg·h)。此时应首选的血管活性药物是？A.多巴胺B.去甲肾上腺素C.肾上腺素D.血管加压素答案：B解析：感染性休克首选去甲肾上腺素（α+β1受体激动），可有效提升MAP，且不增加心率。多巴胺因可能导致心律失常已不作为一线；肾上腺素仅在去甲肾上腺素无效时使用；血管加压素可作为二线药物（0.03U/min）辅助。11.关于急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期标准，以下哪项正确？A.1期：血清肌酐升高1.5-1.9倍，或尿量＜0.5ml/(kg·h)持续6小时B.2期：血清肌酐升高2.0-2.9倍，或尿量＜0.5ml/(kg·h)持续12小时C.3期：血清肌酐升高≥3.0倍，或尿量＜0.3ml/(kg·h)持续24小时，或无尿12小时D.以上均正确答案：D解析：KDIGO分期基于血清肌酐升高倍数和尿量减少持续时间，1期（1.5-1.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h×6h）、2期（2.0-2.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h×12h）、3期（≥3.0倍或尿量＜0.3ml/kg/h×24h/无尿12h或需要RRT）。12.患者因“重症胰腺炎”入住ICU，查体：体温39.5℃，腹肌紧张，肠鸣音消失，血钙1.8mmol/L（正常2.1-2.5），CRP280mg/L，CT提示胰腺周围大量渗出。此时APACHEⅡ评分中“体温”项应计几分？A.2分（38.5-39.0℃）B.3分（39.0-41.0℃）C.4分（＞41.0℃）D.1分（38.0-38.4℃）答案：B解析：APACHEⅡ评分中，体温38.5-39.9℃计3分，40.0-41.0℃计4分，＞41.0℃计5分。本例体温39.5℃，应计3分。13.关于ARDS患者俯卧位通气的指征，以下哪项正确？A.氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜150mmHgB.氧合指数＜200mmHg且常规通气效果差C.仅用于重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜100mmHg）D.所有ARDS患者均应早期实施答案：B解析：2020年ARDS指南推荐，中重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）且常规通气效果不佳时，可考虑俯卧位通气（每日12-16小时）。重度ARDS（＜100mmHg）获益更显著，但并非仅用于此类患者。14.患者男性，60岁，心跳骤停后行CPR成功，目前昏迷（GCS3分），体温38.5℃。为改善神经预后，最佳的体温管理策略是？A.积极降温至32-36℃持续24小时B.维持体温＜37.5℃即可C.无需控制体温，顺其自然D.快速升温至37.5℃以上答案：A解析：2023年AHA指南推荐，心跳骤停后昏迷患者应实施目标温度管理（TTM），目标温度32-36℃持续24小时，可减少脑损伤，改善神经功能预后。15.关于重症患者肠内营养（EN）的启动时机，以下哪项正确？A.血流动力学稳定后24-48小时内B.入住ICU后立即开始C.休克纠正后72小时D.肠鸣音恢复后开始答案：A解析：早期EN（24-48小时内）可维护肠黏膜屏障，减少细菌移位。血流动力学不稳定（如需要大剂量血管活性药物）时暂缓，待稳定后启动。16.患者女性，45岁，误服百草枯20ml，6小时后入住ICU。此时最关键的治疗措施是？A.血液灌流B.激素冲击治疗C.抗氧化治疗（维生素C、E）D.气管插管机械通气答案：A解析：百草枯中毒早期（＜24小时）血液灌流可有效清除毒物，是关键治疗。激素和抗氧化治疗为辅助，机械通气仅在出现呼吸衰竭时使用。17.关于DIC（弥散性血管内凝血）的诊断，以下哪项实验室指标不符合？A.PLT＜100×10⁹/L或进行性下降B.D-二聚体升高或FDP升高C.PT延长＞3秒或INR＞1.5D.纤维蛋白原＞4g/L答案：D解析：DIC时纤维蛋白原因消耗而降低（＜1.5g/L或进行性下降），而非升高。其他选项（PLT减少、D-二聚体/FDP升高、PT延长）均为DIC典型表现。18.患者男性，30岁，创伤后ARDS，机械通气参数：SIMV模式，潮气量400ml（预测体重60kg），RR18次/分，FiO₂0.6，PEEP12cmH₂O，平台压32cmH₂O。此时应优先调整的参数是？A.降低潮气量至300ml（5ml/kg）B.增加PEEP至15cmH₂OC.降低RR至15次/分D.增加FiO₂至0.7答案：A解析：平台压＞30cmH₂O提示肺过度膨胀，需进一步降低潮气量（目标4-6ml/kg），即使PaCO₂升高（允许性高碳酸血症）。本例潮气量400ml=6.7ml/kg（60kg），可降至300-360ml（5-6ml/kg）。19.关于ECMO（体外膜肺氧合）的适应症，以下哪项不属于呼吸支持（V-VECMO）指征？A.ARDS（PaO₂/FiO₂＜50mmHg）持续6小时B.严重急性呼吸窘迫（RR＞35次/分，pH＜7.25）C.心源性休克（CI＜2.0L/(min·m²)）D.常规通气无法维持氧合（FiO₂=1.0，PEEP=20cmH₂O，PaO₂＜60mmHg）答案：C解析：V-VECMO用于呼吸衰竭支持，心源性休克（CI降低）属于V-AECMO指征。其他选项均为V-VECMO适应症（如严重低氧、高碳酸血症酸中毒）。20.患者男性，75岁，慢性肾功能不全（血肌酐200μmol/L），因“肺部感染”入住ICU，予亚胺培南抗感染。用药3天后出现意识模糊、肌阵挛，最可能的原因是？A.脓毒症脑病B.药物性脑病（亚胺培南）C.低血糖D.低钠血症答案：B解析：亚胺培南在肾功能不全患者中易蓄积，可引起中枢神经系统毒性（如肌阵挛、癫痫、意识障碍），需根据肌酐清除率调整剂量。21.关于重症患者疼痛评估，以下哪项工具适用于无言语能力患者？A.NRS（数字评分法）B.FPS-R（面部表情评分）C.CPOT（行为疼痛量表）D.VAS（视觉模拟评分）答案：C解析：CPOT（Critical-CarePainObservationTool）通过观察面部表情、身体活动、肌肉紧张度和呼吸机对抗程度评估无言语能力患者的疼痛，适用于ICU。22.患者女性，55岁，“急性心肌梗死”后出现心源性休克，血压75/45mmHg，PCWP22mmHg，CI1.8L/(min·m²)。此时应首选的治疗是？A.静脉输注去甲肾上腺素B.主动脉内球囊反搏（IABP）C.快速补液D.静脉输注多巴酚丁胺答案：B解析：心源性休克合并PCWP升高（左心充盈压高）、CI降低（低心排），IABP可降低左室后负荷，增加冠脉灌注，是关键支持措施。去甲肾上腺素提升血压但可能增加后负荷，多巴酚丁胺增强心肌收缩但需血压支持。23.关于高钾血症（K⁺6.8mmol/L）的紧急处理，以下哪项错误？A.10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注（1-2分钟）B.50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静脉滴注C.碳酸氢钠100ml静脉滴注（仅适用于酸中毒时）D.立即开始CRRT答案：D解析：高钾血症紧急处理顺序：①钙剂（稳定心肌细胞膜）；②胰岛素+葡萄糖（促进K⁺细胞内转移）；③碳酸氢钠（仅酸中毒时）；④β2受体激动剂；⑤排钾（利尿剂、树脂、透析）。CRRT是最终措施，但需先完成前三项。24.患者男性，40岁，“多发伤”术后第3天，突发寒战、高热（T39.8℃），血压85/50mmHg，WBC22×10⁹/L，PCT15ng/ml。此时最可能的诊断是？A.术后吸收热B.导管相关血流感染（CRBSI）C.肺不张D.深静脉血栓答案：B解析：术后3天出现高热、低血压，PCT显著升高（＞2ng/ml提示细菌感染），高度怀疑CRBSI（中心静脉导管相关感染）。吸收热通常＜38.5℃，PCT正常；肺不张多伴咳嗽、影像学改变；DVT以单侧下肢肿胀为主。25.关于ARDS患者肺复张手法（RM），以下哪项正确？A.所有ARDS患者均应常规实施B.目标是将塌陷肺泡重新开放并维持C.推荐采用持续气道正压（CPAP）30cmH₂O维持30秒D.实施后应立即降低PEEP答案：B解析：RM适用于存在可复张肺泡的ARDS患者（如氧合指数＜150mmHg），通过短暂高压力（如30-40cmH₂O）开放塌陷肺泡，随后需维持足够PEEP防止再塌陷。不推荐常规使用，实施后需评估氧合反应。26.患者女性，60岁，“重症肺炎”机械通气，FiO₂0.6，PEEP10cmH₂O，PaO₂75mmHg，PaCO₂48mmHg，HR110次/分，BP100/60mmHg。此时氧合指数（PaO₂/FiO₂）为？A.125B.150C.175D.200答案：A解析：氧合指数=PaO₂（mmHg）/FiO₂（分数）=75/0.6=125，属于中度ARDS（100-200）。27.关于重症患者蛋白质补充量，2022年ESPEN指南推荐为？A.0.8-1.2g/(kg·d)B.1.2-2.0g/(kg·d)C.2.0-2.5g/(kg·d)D.2.5-3.0g/(kg·d)答案：B解析：重症患者处于高分解代谢状态，需增加蛋白质摄入（1.2-2.0g/kg/d），严重创伤或烧伤患者可增至2.0-2.5g/kg/d。28.患者男性，50岁，“急性肝衰竭”入住ICU，血氨200μmol/L（正常18-72），意识模糊（GCS9分）。此时首选的降氨治疗是？A.精氨酸静脉滴注B.乳果糖口服/鼻饲C.门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注D.血液灌流答案：C解析：门冬氨酸鸟氨酸可促进氨的代谢，是急性肝衰竭高血氨的一线治疗。乳果糖（酸化肠道，减少氨吸收）为辅助；精氨酸在肝衰竭中效果有限；血液灌流用于严重肝性脑病（如GCS≤8分）。29.关于重症患者深静脉血栓（DVT）的预防，以下哪项错误？A.所有ICU患者均需评估VTE风险B.低危患者采用机械预防（弹力袜、间歇充气加压）C.中高危患者采用低分子肝素（LMWH）预防D.活动性出血患者禁用任何预防措施答案：D解析：活动性出血患者可采用机械预防（如间歇充气加压装置），LMWH需权衡风险。30.患者女性，70岁，“慢性阻塞性肺疾病急性加重”机械通气，血气：pH7.25，PaCO₂80mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。此时酸碱失衡类型是？A.呼吸性酸中毒失代偿B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒C.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒D.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒答案：A解析：pH＜7.35，PaCO₂＞45mmHg（呼吸性酸中毒），HCO₃⁻32mmol/L（代偿性升高，正常慢性呼酸代偿公式：ΔHCO₃⁻=0.4×ΔPaCO₂±3，PaCO₂升高40mmHg（80-40），HCO₃⁻应代偿至24+0.4×40=40±3，即37-43，实际32低于代偿下限，提示无合并代谢性碱中毒，为单纯呼吸性酸中毒失代偿。二、多项选择题（每题3分，共10题，合计30分，多选、少选、错选均不得分）1.脓毒症集束化治疗（SepsisBundle）24小时内的内容包括？A.乳酸水平检测B.抗生素使用前留取病原学标本C.广谱抗生素在3小时内使用（急诊）或1小时内使用（ICU）D.目标导向液体复苏（3小时内30ml/kg晶体液）E.血管活性药物维持MAP≥65mmHg答案：ABCDE解析：2021年SSC指南24小时集束化治疗包括：①3小时内：测乳酸、留取病原学、抗生素（急诊3h/ICU1h）、30ml/kg液体复苏；②6小时内：乳酸复测、容量反应性评估、MAP≥65mmHg（血管活性药物）、尿量≥0.5ml/(kg·h)、CVP8-12cmH₂O（机械通气患者12-15cmH₂O）。2.感染性休克患者液体复苏时，提示容量反应性良好的指标有？A.被动抬腿试验（PLR）后每搏量（SV）增加15%B.每搏变异度（SVV）＞13%C.中心静脉压（CVP）＜8cmH₂OD.脉压变异度（PPV）＞10%E.静态指标（CVP、PAWP）正常答案：ABD解析：容量反应性评估需动态指标：PLR后SV增加≥10-15%、SVV＞10-13%、PPV＞10-13%提示对补液有反应。静态指标（CVP、PAWP）单独不能判断。3.ARDS保护性通气策略包括？A.小潮气量（4-6ml/kg预测体重）B.平台压≤30cmH₂OC.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）D.高PEEP（根据P-V曲线或氧合法选择）E.吸入纯氧（FiO₂=1.0）答案：ABCD解析：保护性通气策略包括小潮气量、限制平台压、允许性高碳酸血症（pH≥7.20）、个体化PEEP（如通过低氧合试验或P-V曲线低位拐点确定）。吸入纯氧仅在严重低氧时短期使用，长期可导致氧中毒。4.多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断标准包括？A.心血管：收缩压＜90mmHg（需血管活性药物维持）B.呼吸：PaO₂/FiO₂＜300mmHg（未机械通气）或需机械通气C.肾脏：血清肌酐＞177μmol/L或尿量＜0.5ml/(kg·h)D.肝脏：血清胆红素＞34μmol/LE.血液：PLT＜100×10⁹/L答案：ABCDE解析：MODS是2个或以上器官功能急性障碍，各器官标准：心血管（需血管活性药物）、呼吸（低氧或机械通气）、肾脏（肌酐/尿量异常）、肝脏（胆红素升高）、血液（PLT减少）、神经（GCS＜15）、代谢（乳酸升高）。5.重症患者营养支持的原则包括？A.早期肠内营养（24-48小时内）B.肠内营养不足时补充肠外营养（EN≥60%目标量时无需PN）C.蛋白质摄入1.2-2.0g/(kg·d)D.避免过度喂养（≤1.2倍REE）E.糖尿病患者使用低糖型营养制剂答案：ABCDE解析：重症营养支持原则：早期EN（24-48h）、EN优先、不足时补充PN（EN＜60%目标量3-5天后加PN）、蛋白质1.2-2.0g/kg/d、避免过度喂养（目标量80-100%REE）、糖尿病患者使用低糖/高纤维制剂。6.CRRT的抗凝方法包括？A.普通肝素抗凝B.低分子肝素抗凝C.局部枸橼酸抗凝D.无抗凝剂（高危出血患者）E.华法林抗凝答案：ABCD解析：CRRT常用抗凝：普通肝素（监测APTT）、LMWH（监测抗Xa因子）、局部枸橼酸（监测离子钙）、无抗凝（出血高危）。华法林起效慢，不用于CRRT。7.关于重症患者镇静镇痛的目标，正确的有？A.镇痛优先于镇静B.镇静目标为RASS评分-2至0分（轻度镇静）C.每日唤醒试验（SAT）评估意识恢复D.避免过度镇静（RASS＜-3分）E.机械通气患者需深度镇静（RASS≤-4分）答案：ABCD解析：2023年ESICM指南推荐：镇痛优先，镇静目标RASS-2至0分（轻度镇静），每日SAT评估，避免过度镇静（RASS＜-3分）。仅在特定情况（如ARDS俯卧位、严重人机对抗）时短期深度镇静。8.ECMO的并发症包括？A.出血（如颅内、消化道）B.血栓形成（管路、氧合器）C.溶血（因血液破坏）D.肢体缺血（V-AECMO下肢）E.感染（导管相关）答案：ABCDE解析：ECMO常见并发症：出血（抗凝相关）、血栓（管路/氧合器）、溶血（机械损伤红细胞）、肢体缺血（V-AECMO动脉置管压迫）、感染（导管相关）、肾功能损伤（低灌注/炎症）等。9.DIC的治疗措施包括？A.治疗原发病（如控制感染）B.补充凝血因子（FFP、冷沉淀）C.血小板输注（PLT＜50×10⁹/L伴出血）D.抗凝治疗（普通肝素，适用于高凝期）E.抗纤溶治疗（仅适用于纤溶亢进期）答案：ABCDE解析：DIC治疗：①病因治疗（关键）；②替代治疗（FFP补充凝血因子，冷沉淀补充纤维蛋白原，PLT＜50×10⁹/L伴出血时输注）；③抗凝（高凝期用肝素，需监测APTT）；④抗纤溶（仅纤溶亢进且无血栓时，如氨甲环酸）。10.重症患者高钾血症的处理措施包括？A.10%葡萄糖酸钙10ml静推（拮抗心肌毒性）B.胰岛素10U+50%葡萄糖50ml静推（促进K⁺细胞内转移）C.沙丁胺醇雾化（β2受体激动，促进K⁺内流）D.呋塞米20mg静推（促进肾脏排钾）E.聚苯乙烯磺酸钠（降钾树脂）口服/鼻饲（肠道排钾）答案：ABCDE解析：高钾血症处理：①钙剂（稳定心肌）；②胰岛素+葡萄糖、β2受体激动剂（促进K⁺内流）；③利尿剂、树脂（排钾）；④透析（严重或药物无效时）。三、案例分析题（每题20分，共2题，合计40分）案例一患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰5天，发热、意识模糊1天”收入ICU。既往有2型糖尿病史10年（未规律用药），否认高血压、冠心病史。查体：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/(kg·min)维持），SpO₂88%（FiO₂0.6，鼻导管吸氧）。神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心率135次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC18.5×10⁹/L，N%92%，PLT85×10⁹/L；血气分析（FiO₂0.6）：pH7.28，PaCO₂32mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，Lac5.2mmol/L；血生化：Glu18.6mmol/L，Cr135μmol/L（基线80μmol/L），BUN18mmol/L；PCT12.5ng/ml；胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，以中下肺为主。问题：1.该患者的初步诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）2.目前需完善哪些检查以明确诊断？（5分）3.请制定该患者的初始治疗方案（包括抗感染、液体复苏、器官支持等）。（10分）答案：1.初步诊断：①重症肺炎（双侧，社区获得性）；②脓毒症休克（感染性休克）；③ARDS（PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91.7，重度）；④2型糖尿病（高血糖）；⑤急性肾损伤（KDIGO1期，Cr较基线升高1.69倍）。需鉴别：急性左心衰竭（BNP、心脏超声鉴别）、肺栓塞（D-二聚体、CTPA鉴别）、急性呼吸窘迫综合征（已符合）、其他重症感染（如腹腔感染，需腹部CT）。2.需完善检查：①病原学检查：血培养（需氧+厌氧）×2套、痰培养+涂片、呼吸道病毒抗原/核酸检测（流感、新冠等）、降钙素原（已查）；②心脏功能评估：BNP、床旁心脏超声（评估EF、CVP、容量反应性）；③凝血功能：PT、APTT、D-二聚体、纤维蛋白原（排除DIC）；④乳酸复测（评估组织灌注）；⑤尿常规+沉渣（鉴别肾前性/肾性AKI）。3.初始治疗方案：①抗感染：立即留取血/痰培养后，经验性覆盖革兰阴性菌及非典型病原体（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h+阿奇霉素0.5gqd，或呼吸喹诺酮类如莫西沙星0.4gqd），若考虑耐药菌（如PCT显著升高）可联合碳青霉烯类（亚胺培南0.5gq6h）；根据培养结果调整。②液体复苏：在去甲肾上腺素维持下，继续予平衡晶体液（乳酸林格液）250-500ml/次，评估容量反应性（PLR、SVV），目标CVP8-12cmH₂O（机械通气患者12-15cmH₂O），尿量≥0.5ml/(kg·h)。③器官支持：-呼吸支持：立即气管插管机械通气，采用保护性通气策略（潮气量4-6ml/kg预测体重，PEEP8-12cmH₂O，平台压≤30cmH₂O），根据氧合调整FiO₂（目标SpO₂92-95%），考虑俯卧位通气（每日12-16小时）。-循环支持：去甲肾上腺素作为一线血管活性药物（目标MAP≥65mmHg），若需要量＞0.5μg/(kg·min)，可加用血管加压素0.03U/min；监测乳酸（目标2小时下降≥10%，6小时正常）。-肾脏支持：维持足够灌注（MAP≥65mmHg），避免肾毒性药物，若AKI进展（如少尿、Cr持续升高），考虑CRRT（指征：乳酸＞5mmol/L、容量超负荷）。-血糖管理：胰岛素静脉输注（目标6.1-8.3mmol/L），避免低血糖。-其他：镇痛镇静（右美托咪定+芬太尼，RASS-2至0分）、早期肠内营养（血流动力学稳定后24-48小时，鼻饲瑞代等糖尿病型制剂）、DVT预防（低分子肝素4000Uqd，无出血禁忌）。案例二患者女性，45岁，“高处坠落伤”后3小时收入ICU。查体：T36.5℃，P120次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，SpO₂90%（面罩吸氧，FiO₂0.4）。神志清楚，痛苦面容，左胸壁可见反常呼吸运动，左肺呼吸音减弱。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛阳性，