2025年重症医学试题及答题答案

2025年重症医学试题及答题答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.患者男性，58岁，因“重症肺炎、ARDS”收入ICU，行机械通气治疗。根据2024年更新的ARDS管理共识，以下哪项不符合肺保护通气策略？A.潮气量6ml/kg（预测体重）B.平台压≤30cmH₂OC.呼气末正压（PEEP）根据肺复张潜力调整D.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）2.脓毒症患者出现意识淡漠、血压85/50mmHg、尿量15ml/h，乳酸3.8mmol/L。根据2023年SSC脓毒症指南，早期液体复苏的目标不包括：A.中心静脉压（CVP）8-12mmHgB.平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%3.患者女性，72岁，因“急性上消化道大出血”急诊入院，血压70/40mmHg，心率135次/分，四肢湿冷。此时最优先的处理措施是：A.急查血常规+凝血功能B.快速输注平衡盐溶液1000mlC.静脉注射去甲肾上腺素0.1μg/kg/minD.紧急内镜下止血4.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的应用指征，以下错误的是：A.严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）B.急性肾损伤（AKI）合并严重酸中毒（pH≤7.15）C.容量超负荷对利尿剂无反应D.脓毒症休克患者血乳酸持续升高（>2mmol/L）5.患者男性，45岁，胸外伤后出现进行性呼吸困难，SPO₂85%（FiO₂0.6），胸部CT示双肺散在斑片状渗出影，心影无扩大。最可能的诊断是：A.心源性肺水肿B.急性肺栓塞C.ARDS（轻度）D.重症肺炎6.去甲肾上腺素用于感染性休克的主要作用机制是：A.选择性激动β1受体，增强心肌收缩力B.激动α1受体为主，收缩外周血管提升血压C.激动β2受体，扩张支气管改善氧合D.抑制炎症因子释放，减轻血管渗漏7.机械通气患者出现气道高压报警（峰压50cmH₂O，平台压35cmH₂O），以下哪项处理最合理？A.立即降低潮气量至4ml/kgB.检查气道是否有痰栓阻塞C.增加PEEP至15cmH₂OD.静脉注射肌松药降低气道阻力8.患者因“重症胰腺炎”入住ICU，腹腔内压（IAP）持续监测为22mmHg，伴有少尿（尿量20ml/h）、气道压升高（平台压32cmH₂O）。此时应首先考虑：A.腹腔间隔室综合征（ACS）B.急性心力衰竭C.急性呼吸窘迫综合征D.急性肾损伤9.关于重症患者血糖管理，2024年最新共识推荐的目标范围是：A.4.4-6.1mmol/L（严格控制）B.6.1-8.3mmol/L（宽松控制）C.7.8-10.0mmol/L（常规控制）D.无需常规控制，仅当>10.0mmol/L时干预10.患者男性，60岁，COPD急性加重期入院，血气分析：pH7.25，PaCO₂85mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。此时最佳的氧疗策略是：A.高流量鼻导管吸氧（FiO₂1.0）B.无创正压通气（NIV）C.有创机械通气D.单纯鼻导管吸氧（2L/min）11.评估重症患者容量状态时，以下哪项指标受呼吸周期影响最小？A.每搏变异度（SVV）B.脉压变异度（PPV）C.中心静脉压（CVP）D.全心舒张末期容积指数（GEDVI）12.患者因“脓毒症休克”行CRRT治疗，治疗模式选择持续静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换液流速2L/h。若目标清除炎症因子，更有效的调整是：A.增加置换液流速至4L/hB.改为持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）C.降低血流速至150ml/minD.减少抗凝剂剂量13.关于重症患者镇痛镇静，以下说法错误的是：A.目标是达到RASS评分-2~0分（冷静合作）B.首选丙泊酚或右美托咪定C.每日唤醒试验可减少机械通气时间D.苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）应作为首选14.患者女性，30岁，妊娠34周，因“子痫前期、急性左心衰竭”入ICU，血压170/110mmHg，端坐呼吸，双肺湿啰音。此时最不宜使用的药物是：A.拉贝洛尔B.硝普钠C.呋塞米D.去乙酰毛花苷15.诊断创伤性凝血病的关键指标不包括：A.国际标准化比值（INR）>1.5B.血小板计数<100×10⁹/LC.纤维蛋白原<1.5g/LD.D-二聚体升高16.患者男性，55岁，心脏术后出现低心排综合征，心输出量（CO）2.2L/min，中心静脉压（CVP）18mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）22mmHg，外周血管阻力（SVR）1800dyn·s·cm⁻⁵。此时应首选的治疗药物是：A.去甲肾上腺素B.多巴酚丁胺C.硝普钠D.肾上腺素17.关于重症患者营养支持，以下正确的是：A.早期（24-48小时）启动肠内营养（EN）B.肠内营养不耐受时立即改为全肠外营养（TPN）C.目标能量供给为35-40kcal/kg/dD.严重腹腔感染患者首选空肠喂养18.患者因“电击伤”入院，创面面积30%TBSA（Ⅲ度），尿量30ml/h，血肌酐180μmol/L，血钾5.5mmol/L。此时最可能的急性肾损伤（AKI）类型是：A.肾前性AKIB.肾性AKI（急性肾小管坏死）C.肾后性AKID.慢性肾病急性加重19.机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的最主要危险因素是：A.镇静时间>48小时B.平卧位（床头抬高<30°）C.气管插管留置时间>48小时D.未使用质子泵抑制剂20.患者男性，65岁，“急性广泛前壁心肌梗死”溶栓后出现意识丧失、血压测不出、心电监护示室颤。此时应立即：A.静脉注射胺碘酮300mgB.胸外心脏按压+电除颤（200J双相波）C.气管插管机械通气D.静脉注射肾上腺素1mg二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.感染性休克患者早期目标导向治疗（EGDT）的关键措施包括：A.3小时内输注30ml/kg晶体液B.维持MAP≥65mmHg（血管活性药物）C.输血使血红蛋白≥100g/LD.控制乳酸水平（如初始乳酸>2mmol/L，6小时内降至正常）2.ARDS患者实施肺复张（RM）的指征包括：A.氧合指数（PaO₂/FiO₂）<150mmHgB.肺CT显示存在大量塌陷肺泡C.平台压≤35cmH₂OD.血流动力学稳定（MAP≥60mmHg）3.关于重症患者凝血功能管理，正确的是：A.创伤患者早期补充纤维蛋白原（目标>2g/L）B.肝素诱导的血小板减少症（HIT）应立即停用普通肝素C.维生素K缺乏导致的凝血障碍首选新鲜冰冻血浆D.严重出血时，血小板输注目标>50×10⁹/L4.机械通气患者撤机成功的预测指标包括：A.自主呼吸试验（SBT）成功（30-120分钟内无不适）B.氧合指数（PaO₂/FiO₂）>150mmHg（FiO₂≤0.4，PEEP≤5cmH₂O）C.最大吸气负压（MIP）≥-20cmH₂OD.浅快呼吸指数（RSBI）≤105次/（分·L）5.急性肾损伤（AKI）的KDIGO分期依据包括：A.血肌酐升高倍数B.尿量减少程度C.肾小球滤过率（GFR）下降幅度D.尿钠排泄分数（FENa）6.脓毒症患者应用糖皮质激素的指征包括：A.充分液体复苏和血管活性药物后MAP仍不达标B.合并肾上腺皮质功能不全（如基础Addison病）C.所有脓毒症休克患者常规使用D.序贯器官衰竭评分（SOFA）≥2分7.关于重症患者深静脉血栓（DVT）预防，正确的是：A.低分子肝素（LMWH）为首选药物B.出血高风险患者首选机械预防（弹力袜+间歇充气加压）C.合并严重肾功能不全（CrCl<30ml/min）时改用普通肝素D.机械预防与药物预防可联合使用8.患者男性，40岁，高处坠落致多发伤，入院时GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颅内压（ICP）监测为25mmHg，此时降低ICP的措施包括：A.头高位（30°）B.过度通气（目标PaCO₂30-35mmHg）C.甘露醇0.5g/kg快速静脉滴注D.输注高渗盐水（3%NaCl）9.重症患者血糖波动的危害包括：A.增加感染风险B.加重脑损伤C.延缓伤口愈合D.促进炎症反应10.关于体外膜肺氧合（ECMO）的应用，正确的是：A.V-VECMO主要用于呼吸衰竭B.V-AECMO可同时支持心功能和呼吸功能C.出血是ECMO最常见的并发症D.撤机前需评估心肺功能是否恢复三、案例分析题（共30分）案例1（10分）患者男性，62岁，因“发热、咳嗽5天，意识模糊1天”入院。既往有2型糖尿病病史10年，未规律服药。查体：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SPO₂88%（FiO₂0.6）。双肺可闻及湿啰音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC22×10⁹/L，中性粒细胞89%，Hb120g/L，PLT105×10⁹/L；血气分析pH7.28，PaCO₂32mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，乳酸4.5mmol/L；血肌酐180μmol/L（基础值80μmol/L）；降钙素原（PCT）12ng/ml；胸部CT示双肺多发斑片状渗出影，以中下肺为主。问题：1.该患者的初步诊断是什么？（2分）2.目前存在哪些器官功能障碍？（2分）3.根据2023年SSC指南，需立即完善哪些检查？（2分）4.针对感染源控制，应采取哪些措施？（2分）5.若患者机械通气后氧合无改善（PaO₂/FiO₂120mmHg），可考虑哪些高级呼吸支持技术？（2分）案例2（10分）患者女性，35岁，“车祸致多发伤”3小时入院。查体：GCS评分10分（E3V3M4），P120次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，SPO₂90%（面罩吸氧5L/min）。左侧胸廓塌陷，可及骨擦感，左肺呼吸音减弱；腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（+）；右下肢畸形，活动受限。辅助检查：Hb85g/L，PLT90×10⁹/L，INR1.8，纤维蛋白原1.2g/L，腹腔穿刺抽出不凝血。问题：1.该患者的休克类型最可能是什么？（2分）2.创伤性凝血病的发生机制包括哪些？（2分）3.早期液体复苏的原则是什么？（2分）4.需紧急处理的外科问题有哪些？（2分）5.若患者出现腹腔内压（IAP）25mmHg，伴少尿、气道压升高，应如何处理？（2分）案例3（10分）患者男性，70岁，“急性ST段抬高型心肌梗死”急诊PCI术后入CCU，术后6小时出现意识淡漠，P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，CVP15mmHg，PCWP20mmHg，CO2.8L/min，尿量20ml/h。床旁心脏超声：左室射血分数（LVEF）30%，室间隔运动减弱。问题：1.该患者的诊断是什么？（2分）2.血流动力学类型属于哪一类？（2分）3.治疗原则包括哪些？（2分）4.可选择的正性肌力药物有哪些？各自的优缺点？（2分）5.若药物治疗无效，可考虑哪些机械辅助装置？（2分）答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：2024年ARDS共识强调PEEP应根据患者肺可复张性（如肺复张后氧合改善程度）调整，而非统一标准。其他选项均为肺保护策略核心（潮气量6ml/kg预测体重、平台压≤30cmH₂O、允许性高碳酸血症pH≥7.20）。2.答案：A解析：2023年SSC指南不再将CVP作为严格目标（旧版EGDT目标），而是强调动态评估容量反应性。当前目标为MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、乳酸降至正常（如初始升高）。3.答案：B解析：失血性休克的首要处理是快速液体复苏（30ml/kg晶体液），维持组织灌注，同时准备输血。内镜止血为病因治疗，但需在容量复苏后进行。4.答案：D解析：CRRT的核心指征是严重电解质紊乱、酸碱失衡、容量超负荷及毒素清除。血乳酸升高（>2mmol/L）本身不是CRRT指征，需结合其他器官功能障碍。5.答案：C解析：ARDS诊断需满足：①明确诱因；②呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷解释；③氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（轻度201-300，中度101-200，重度≤100）；④双肺浸润影。该患者FiO₂0.6时SPO₂85%（估算PaO₂约55mmHg），氧合指数≈91（重度ARDS），但CT无心脏扩大，排除心源性肺水肿。6.答案：B解析：去甲肾上腺素主要激动α1受体（收缩血管）和β1受体（轻度正性肌力），以α作用为主，是感染性休克首选血管活性药物。7.答案：B解析：气道高压报警需首先排除气道梗阻（如痰栓、导管打折），而非直接调整参数。峰压与平台压差增大提示气道阻力升高（如痰栓），压差小提示肺顺应性下降（如ARDS）。8.答案：A解析：腹腔间隔室综合征（ACS）定义为IAP≥12mmHg，伴至少1个器官功能障碍（如少尿、气道压升高）。该患者IAP22mmHg，符合ACS诊断。9.答案：B解析：2024年共识推荐重症患者血糖目标为6.1-8.3mmol/L（宽松控制），严格控制（<6.1mmol/L）增加低血糖风险，对预后无改善。10.答案：B解析：COPD急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂>50mmHg，pH<7.35）首选无创正压通气（NIV），可降低气管插管率。高流量吸氧可能加重CO₂潴留，有创通气为NIV失败后的选择。11.答案：D解析：GEDVI（全心舒张末期容积指数）通过脉搏轮廓分析或肺热稀释法监测，反映心脏前负荷，受呼吸周期影响小。SVV、PPV依赖机械通气且潮气量≥8ml/kg，CVP受胸腔压力影响大。12.答案：A解析：CVVH通过对流清除中大分子物质（如炎症因子），增加置换液流速（4-6L/h）可提高清除效率。CVVHD以弥散为主，对小分子清除更有效。13.答案：D解析：苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）易导致谵妄和撤药反应，不作为首选。首选丙泊酚（短时效）或右美托咪定（可唤醒）。14.答案：B解析：硝普钠代谢产生氰化物，妊娠期禁用（可能导致胎儿中毒）。拉贝洛尔、呋塞米、去乙酰毛花苷在妊娠期相对安全。15.答案：D解析：创伤性凝血病（TIC）核心是凝血因子消耗、血小板减少、纤维蛋白原降低，INR>1.5、PLT<100×10⁹/L、纤维蛋白原<1.5g/L为关键指标。D-二聚体升高提示纤溶亢进，但非诊断必需。16.答案：B解析：低心排综合征伴CVP、PCWP升高（前负荷增加）、SVR升高（后负荷增加），需使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）改善心肌收缩力，同时可联合血管扩张剂（如硝普钠）降低后负荷。17.答案：A解析：早期（24-48小时）启动EN可保护肠黏膜屏障，减少感染风险。EN不耐受时可部分补充PN，而非立即全PN。目标能量为25-30kcal/kg/d，严重腹腔感染首选空肠喂养（减少反流）。18.答案：B解析：电击伤后大量肌细胞坏死释放肌红蛋白，阻塞肾小管，导致急性肾小管坏死（肾性AKI）。肾前性AKI表现为尿钠<20mmol/L，尿比重高；肾后性AKI有尿路梗阻表现。19.答案：C解析：气管插管/切开超过48小时是VAP的最主要危险因素（生物被膜形成）。床头抬高<30°、镇静时间长为次要因素。20.答案：B解析：室颤的首选治疗是立即电除颤（双相波200J），同时进行胸外按压。肾上腺素用于电除颤无效或无脉电活动。二、多项选择题1.答案：ABD解析：2023年SSC指南EGDT核心为3小时内30ml/kg晶体液、MAP≥65mmHg（血管活性药物）、乳酸控制（初始升高者6小时内降至正常）。输血目标为Hb≥70g/L（非100g/L）。2.答案：ABD解析：肺复张（RM）适用于氧合差（PaO₂/FiO₂<150）、存在可复张肺泡（CT提示）、血流动力学稳定者。平台压需≤35cmH₂O（安全上限），而非≤30cmH₂O。3.答案：ABD解析：维生素K缺乏首选维生素K静脉注射（而非FFP），FFP用于大量出血且无法快速纠正时。创伤TIC早期补充纤维蛋白原（目标>2g/L）、HIT需停用肝素（改用阿加曲班）、严重出血时PLT>50×10⁹/L（手术患者>100×10⁹/L）。4.答案：ABCD解析：撤机成功预测指标包括SBT成功、氧合良好（FiO₂≤0.4，PEEP≤5）、MIP≥-20cmH₂O（呼吸肌力量）、RSBI≤105（浅快呼吸指数）。5.答案：AB解析：KDIGO分期依据血肌酐升高倍数（1.5-1.9倍为1期，2.0-2.9倍为2期，≥3.0倍或需要RRT为3期）和尿量减少（<0.5ml/kg/h持续6小时为1期，持续12小时为2期，持续24小时为3期）。6.答案：AB解析：糖皮质激素用于充分液体复苏和血管活性药物后MAP仍不达标（需血管活性药物维持）或合并肾上腺皮质功能不全者。不推荐所有脓毒症休克患者常规使用。7.答案：ABCD解析：LMWH为DVT预防首选；出血高风险用机械预防；CrCl<30ml/min时LMWH蓄积，改用普通肝素；机械与药物预防可联合（如术后患者）。8.答案：ACD解析：过度通气（PaCO₂<30mmHg）可能导致脑缺血，2024年指南推荐目标PaCO₂35-40mmHg。头高位（30°）、甘露醇（0.25-0.5g/kg）、高渗盐水（3%NaCl）为降ICP有效措施。9.答案：ABCD解析：高血糖/低血糖波动均增加感染风险（免疫抑制）、加重脑损伤（能量代谢障碍）、延缓伤口愈合（胶原蛋白合成减少）、促进炎症反应（糖基化终末产物积累）。10.答案：ABCD解析：V-VECMO支持呼吸（如ARDS），V-AECMO支持心肺（如心源性休克）；出血（因抗凝）是最常见并发症；撤机前需评估自主心功能（如脱离ECMO后血流动力学稳定）。三、案例分析题案例11.初步诊断：脓毒症休克（重症肺炎）、ARDS（重度）、代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）、急性肾损伤（AKI2期）。（2分）解析：患者有感染灶（肺炎），符合脓毒症（SOFA评分≥2分），伴低血压需血管活性药物维持（休克）；PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91（重度ARDS）；血肌酐升高>2倍（基础80→180）为AKI2期；乳酸4.5mmol/L提示组织灌注不足。2.器官功能障碍：①循环（休克）；②呼吸（ARDS）；③肾脏（AKI）；④代谢（乳酸酸中毒）。（2分）3.需完善检查：血培养（治疗前2套）、痰培养（或气管插管后下呼吸道采样）、床旁心脏超声（评估心功能）、尿培养（排除尿路感染）、降钙素原（动态监测）。（2分）4.感染源控制措施：①经验性抗感染（覆盖肺炎常见病原体，如头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素，或碳青霉烯类）；②若痰液黏稠，行纤维支气管镜吸痰+肺泡灌洗；③动态评估是否存在其他感染灶（如腹腔、尿路）。（2分）5.高级呼吸支持技术：①肺复张