（2026年）压力性损伤的预防和护理课件

压力性损伤的预防和护理守护健康，预防为先目录第一章第二章第三章压力性损伤概述风险评估与识别核心预防策略目录第四章第五章第六章临床分期与表现护理干预措施特殊情境管理压力性损伤概述1.定义与术语演变(压力性溃疡至压力性损伤)2016年NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）将“压疮”改为“压力性损伤”，以更准确描述包括完整皮肤和溃疡在内的所有阶段组织损伤。术语更新背景压力性损伤指因压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织局部损伤，常见于骨突部位（如骶尾、足跟），涵盖从红斑到深部组织损伤的多种表现。定义扩展术语演变强调早期识别（如Ⅰ期损伤仅表现为不可褪色红斑），避免既往“溃疡”一词导致的晚期干预倾向。临床意义剪切力损伤体位改变时深层组织与骨骼相对移动，扭曲血管并阻断血流，加剧组织缺血（常见于半卧位患者骶尾部）。持续性压力作用外部压力超过毛细血管闭合压（约32mmHg）时，局部组织缺血缺氧，导致细胞代谢障碍和坏死。微循环障碍连锁反应缺血再灌注损伤引发氧化应激和炎症因子释放，进一步破坏血管内皮细胞，形成恶性循环。病理机制(压力、剪切力与微循环障碍)骶尾部是最常见的好发部位:占比高达25%，这与卧床时身体重量集中分布的特点直接相关。足跟部和股骨大转子合计占比35%:显示下肢骨突部位同样面临较高风险，需特别关注体位摆放和减压措施。医疗器械相关损伤不容忽视:"其他部位"占比30%中包含医疗器械接触部位（如面罩、氧夹等），提示护理中需检查器械接触点皮肤状况。预防需针对性覆盖主要风险区域:前三大好发部位（骶尾、足跟、股骨）已占60%，应作为减压护理的核心关注区域。好发部位(骨隆突处、医疗器械接触处)风险评估与识别2.VS昏迷、瘫痪或术后患者因无法自主翻身，骨突部位（如骶尾部、足跟）持续受压超过2小时即可引发局部缺血。这类患者需每2小时翻身并使用减压床垫，同时注意观察皮肤颜色变化（苍白或发红）及温度异常。老年与营养不良群体老年人因皮肤变薄、胶原流失导致抗压能力下降；营养不良者（尤其低蛋白血症）会出现皮下脂肪减少和修复功能受损。两者均需加强营养支持（每日蛋白质摄入≥1.2g/kg）和动态皮肤评估，重点关注骨突部位及医疗器械接触区域。长期卧床患者高危人群特征(长期卧床、老年、营养不良患者)感知能力决定护理频率：完全受限患者需缩短翻身间隔至2小时，配合智能监测设备实时预警。潮湿管理关键措施：持续潮湿状态需选用含银离子敷料，结合结构化皮肤评估流程（SSKIN）。活动与移动差异应对：轮椅患者侧重坐骨结节减压，卧床患者需采用30°侧卧体位交替策略。营养干预时效性：血清白蛋白<3.5g/dL时立即启动肠内营养支持，优先补充精氨酸和锌元素。动态评分必要性：术后24小时、72小时需重复评估，尤其关注麻醉恢复期感知能力变化。评估维度评分标准（1-4分）风险等级说明典型干预措施感知能力1-完全受限无法表达不适，风险极高每2小时被动翻身，使用压力监测垫潮湿程度2-非常潮湿皮肤持续湿润，风险高使用吸湿护理垫，加强皮肤清洁活动能力3-偶尔行走需辅助活动，中等风险每日离床训练，交替减压坐垫移动能力1-完全不能移动完全依赖他人，风险极高电动翻身床，每1.5小时调整体位营养状况2-可能缺乏蛋白质摄入不足，风险较高高蛋白营养补充，每周体重监测标准化评估工具(Braden量表应用)风险因素识别(压力、潮湿、活动受限等)垂直压力（如长期坐轮椅导致坐骨结节受压）合并剪切力（半卧位时骶尾部皮肤受床单牵引）会使损伤风险增加4倍。需使用交替式充气床垫并保持床头抬高角度≤30°。力学因素组合潮湿（汗液/尿液）会软化角质层，使皮肤在受压时更易破损。需使用pH平衡清洁剂、屏障霜，并监测医疗器械（如氧气管、颈托）接触部位的皮肤状况，每4小时检查一次。局部微环境控制核心预防策略3.定时翻身计划制定严格的翻身时间表（如每2小时一次），使用时钟或护理记录表辅助执行，重点保护骨突部位（如骶尾、足跟、肘部）。减压工具配合结合气垫床、泡沫垫等减压装置，分散体压，降低局部持续受压风险，同时保持床单平整无褶皱。体位角度标准化侧卧时采用30°倾斜体位（避免90°直接侧卧），背部垫软枕支撑，减少剪切力和摩擦力对皮肤的损伤。体位管理与变换(至少每2小时翻身)配合减压装置使用枕头或楔形垫进行30°侧倾体位摆放，避免骨突部位直接受压，每2小时调整一次体位。体位管理辅助工具针对高风险患者优先选用交替充气床垫或低气压持续减压床垫，通过周期性压力变化改善局部血液循环。动态支撑面选择对长期卧床患者使用高密度泡沫垫或凝胶垫，需根据患者体重、体位及活动能力选择合适硬度与厚度。静态支撑面适配减压装置应用(支撑面选择与使用)皮肤保护措施(清洁保湿、减少摩擦/潮湿)使用pH值中性或弱酸性清洁剂，避免用力擦洗，清洁后轻柔拍干，尤其注意皮肤褶皱处。科学清洁每日涂抹无刺激性润肤霜（如含神经酰胺或尿素成分），改善皮肤屏障功能，降低干燥性损伤风险。长效保湿使用硅胶泡沫敷料保护骨突部位，保持床单平整无皱褶，翻身时采用抬空手法而非拖拽。减少机械力影响临床分期与表现4.1期特征皮肤完整但出现局部红斑，按压后不褪色，可能伴随疼痛、温度变化或硬度异常。皮肤呈紫色或栗色，可能伴有血疱或局部组织硬化，提示深层肌肉或筋膜受压缺血。需与淤青或血管病变区分，1期损伤局限于骨突部位，深部损伤可能快速进展为不可逆坏死。深部组织损伤表现鉴别要点1期与深部组织损伤(皮肤完整伴颜色改变)2期损伤特征表现为部分皮层缺失，可见真皮层暴露，创面呈粉红色或红色，可能伴有完整或破裂的浆液性水疱，无坏死组织。3期损伤特征全层皮肤缺失，皮下脂肪可见但未达骨骼、肌腱或肌肉，创面可能呈现黄色腐肉或黑色焦痂，伴或不伴潜行或窦道。护理重点保持创面清洁湿润（如使用水胶体敷料），避免受压，定期评估感染迹象（如红肿、渗液增多），必要时进行清创处理。2期与3期损伤(部分/全层皮肤缺失)全层组织缺失损伤深达骨骼、肌腱或肌肉，可见坏死组织或焦痂，常伴有潜行或窦道，需外科清创联合负压治疗。腐肉覆盖特征创面被黄色/灰色腐肉或黑色焦痂覆盖，需通过湿性敷料（如水胶体）促进自溶性清创，避免机械性损伤健康组织。感染风险评估此类损伤易继发蜂窝织炎或骨髓炎，需定期采集创面分泌物培养，并系统性使用抗生素控制感染。4期与不可分期(全层组织缺失/腐肉覆盖)护理干预措施5.分期护理根据压力性损伤的分期（Ⅰ-Ⅳ期、不可分期及深部组织损伤）制定针对性护理方案。Ⅰ期以减压和保护为主，Ⅱ期需保持创面湿润环境，Ⅲ-Ⅳ期需结合清创和敷料选择促进愈合。清创时机坏死组织存在感染风险时需及时清创（如湿性坏疽或脓性分泌物），但缺血性创面需谨慎评估血供后再行处理。干燥稳定的焦痂可暂缓清创。敷料选择根据创面特性选用敷料（如泡沫敷料吸收渗液、水胶体敷料促进自溶性清创），避免频繁更换以减少机械性损伤。创面处理原则(分期护理、清创时机)渗出性创面选用吸收性敷料如藻酸盐或泡沫敷料，保持创面适度湿润的同时管理渗液，避免周围皮肤浸渍。干燥性创面使用水凝胶或水胶体敷料促进自溶性清创，维持创面湿润环境，加速上皮细胞迁移。感染高风险创面优先选择含银离子或蜂蜜成分的抗菌敷料，抑制细菌生物膜形成，同时需定期评估感染迹象。敷料选择与应用(根据创面特性)疼痛管理与感染控制根据疼痛评估结果阶梯式使用非甾体抗炎药、阿片类药物，结合局部麻醉贴剂进行多模式镇痛。药物镇痛方案采用自溶性/机械清创清除坏死组织，配合银离子敷料或医用蜂蜜控制生物膜形成。创面清创技术每周进行创面细菌培养，针对性使用抗生素，同时监测降钙素原等感染指标动态变化。微生物监测体系特殊情境管理6.定期皮肤评估每日检查骨突部位（如骶尾、足跟）皮肤状态，使用Braden量表评估压疮风险，重点关注皮肤发红、温度变化或破损迹象。减压措施优化采用交替式充气床垫或凝胶垫分散压力，每2小时协助翻身一次，避免拖拽动作导致皮肤剪切伤。保湿与屏障保护使用pH值5.5的温和清洁剂，清洁后涂抹含透明质酸或凡士林的润肤霜，失禁患者需及时更换护理垫并应用氧化锌软膏隔离刺激。010203老年患者护理要点(皮肤脆弱性处理)要点三定期评估器械贴合度每2小时检查医疗器械（如氧气面罩、鼻胃管）与皮肤接触部位，确保无过度压迫或摩擦，避免局部组织缺血。要点一要点二使用减压保护材料在器械接触部位垫敷硅胶垫或泡沫敷料，分散压力并减少剪切力，尤其适用于长期留置的导管或固定装置。保持皮肤清洁干燥每日清洁器械接触区域的皮肤，避免汗液、分泌物积聚导致潮湿相关损伤，必要时使用屏障霜保护脆弱皮肤。要点三医疗器械相关性损伤预防维生素与矿物质干预重点补充维生素C（500mg/日）、锌（15