儿童侵袭性A族链球菌疾病诊断专家共识（2025）解读 (2)课件

儿童侵袭性A族链球菌疾病诊断专家共识（2025）解读守护儿童健康的专业指南目录第一章第二章第三章疾病概述与共识背景诊断标准与临床表现实验室与病原学检测目录第四章第五章第六章治疗方案与原则预防策略与防控措施共识临床意义与展望疾病概述与共识背景1.侵袭性A族链球菌病定义与危害侵袭性A族链球菌（iGAS）感染可导致坏死性筋膜炎、链球菌中毒性休克综合征等危及生命的疾病，其进展迅速、病死率高，是儿科急重症的重要病因之一。严重威胁儿童健康未及时治疗的感染可能引发风湿热、急性肾小球肾炎等免疫介导的远期后遗症，对心血管、肾脏等器官造成不可逆损伤。多系统并发症风险早期症状常与普通呼吸道感染混淆，且部分菌株可能对常规抗生素耐药，需依靠快速病原学检测和规范化的临床管理策略。诊断治疗难度大儿童死亡占比显著:侵袭性A族链球菌(iGAS)死亡病例中儿童占比达22%，凸显该群体在感染中的高风险性。老年群体更脆弱:75岁及以上人群死亡占比最高（38%），反映老年人与儿童同为iGAS感染的高危人群。新冠后感染激增:数据显示新冠疫情后GAS感染人数较2017/2018年高出2.5倍，其中儿童感染量达新冠前的5倍，表明防疫措施放松后病原体传播反弹显著。季节性传播特征:世卫组织指出当前病例上升可能反映流行季节提前，与呼吸道病毒传播叠加加剧风险，但总体抗生素耐药性未增，风险仍可控。国内外流行病学特征与疾病负担优化诊断流程强调快速抗原检测与核酸检测的联合应用，缩短确诊时间至2小时内，避免传统培养（需48-72小时）的延迟问题。提出“临床评分+实验室验证”的分层诊断策略，对疑似病例优先进行M蛋白基因分型以评估毒力。规范治疗方案明确青霉素联合克林霉素为侵袭性感染一线用药，对重症患者推荐静脉给药并早期手术清创。针对青霉素过敏患儿，提供大环内酯类及万古霉素的替代方案，并制定个体化疗程（通常10-14天）。预防与监测体系倡导高风险季节（6月、12月）加强学校晨检，对密切接触者开展预防性抗生素干预。建立全国性iGAS菌株库，监测耐药性及毒力基因变异，为疫苗研发提供数据支持。2025版共识制定目标与核心价值诊断标准与临床表现2.0102休克表现16岁以下儿童血压低于同龄人群第5百分位数，伴毛细血管渗漏（低白蛋白血症、第三间隙效应），需紧急液体复苏。多系统损伤迅速进展的肾衰竭（少尿/无尿、肌酐升高）、肝损伤（转氨酶升高）、ARDS（低氧血症）、DIC（血小板减少、PT延长）。特征性皮疹早期上胸部弥漫性红斑，部分伴猩红热样皮疹或恢复期脱皮，黏膜可见"杨梅舌"或结膜充血。剧烈疼痛原发感染部位（如软组织）痛觉过敏，疼痛程度与查体所见不符，常见于轻微创伤后（挫伤、扭伤处）。前驱症状发热（89%）、胃肠道症状（呕吐/腹泻67%）、呼吸窘迫（56%），易误诊为流感或肠胃炎。030405链球菌中毒性休克综合征（TSS）特征坏死性筋膜炎（NF）典型表现影像学特征快速进展的肿胀疼痛与体征分离全身中毒症状高热伴寒战、谵妄，迅速出现休克（需与TSS鉴别）。CT/MRI显示筋膜增厚、积液及气体影，超声可见"脏玻璃样"回声。局部剧烈疼痛但皮肤初期仅轻度红肿，后期出现感觉麻木（神经缺血损伤）。24小时内出现坚实性硬肿，边界不清，伴皮肤变色（紫红→瘀斑→焦痂）。肺炎特点突发高热、胸痛，胸片示大叶性实变伴胸腔积液，易合并脓胸（需穿刺培养确诊）。化脓性关节炎单关节（膝/髋）红肿热痛，关节液浑浊、WBC>50,000/μL，GAS培养阳性。颈强直、意识障碍，CSF呈脓性改变（蛋白升高、糖降低），需注意与流感嗜血杆菌鉴别。脑膜炎表现肺炎及其他局部感染诊断要点实验室与病原学检测3.咽拭子采集标准使用无菌拭子紧贴双侧扁桃体及咽后壁旋转擦拭3-5次，确保采集足够上皮细胞及微生物（目标菌量需达10³-10⁴CFU），采样时间以感染后24-48小时阳性率最高（70%-80%）。伤口分泌物采集要点清洁伤口周边后，用拭子深入创面基底采集渗出物，避免皮肤定植菌污染，样本需立即送检以保证细菌活性。血液培养指征疑似侵袭性感染（如菌血症、TSS）时需采集双侧外周血各10-20mL，儿童至少4mL，使用专用培养瓶以提高检出率。无菌部位标本采集规范传统培养法采用血琼脂平板培养24-48小时，观察β溶血环（直径1-2mm）及灰白色菌落，结合杆菌肽敏感试验（抑菌圈>10mm）鉴定，准确率达90%。快速抗原检测（RADT）基于免疫层析技术检测C多糖抗原，15分钟内出结果，灵敏度70%-90%，特异度95%-99%，需同步设置阴阳性对照确保可靠性。质量控制要求培养需每日校准CO₂培养箱（5%-10%浓度），RADT试剂需2-8℃避光保存，过期批次禁用。局限性分析培养法耗时较长（48小时），RADT假阴性时需补充培养或分子检测确认。细菌培养与快速抗原检测技术分子诊断技术的应用指征PCR技术优势：适用于培养阴性但临床高度怀疑的病例（如已使用抗生素者），可检测毒力基因（如speA、speB）辅助判断致病性。宏基因组测序（mNGS）：用于复杂感染（如坏死性筋膜炎合并脓毒症）的病原体筛查，可同步检测混合感染及耐药基因。靶向测序选择：对中枢神经系统感染推荐16SrRNA基因测序，脑脊液样本需离心富集细菌DNA以提高灵敏度。治疗方案与原则4.抗菌药物选择及联合用药策略青霉素V钾片作为一线治疗药物，通过抑制细菌细胞壁合成发挥杀菌作用，对A族链球菌敏感株疗效显著。需注意过敏反应风险，用药前应进行皮试。青霉素类药物对青霉素过敏患儿可选择阿奇霉素或红霉素，通过阻碍细菌蛋白质合成发挥作用。需警惕胃肠道不良反应及潜在耐药性，疗程通常为3-5天。大环内酯类替代方案对于重症或坏死性筋膜炎病例，建议青霉素联合克林霉素，后者可抑制细菌毒素产生，降低链球菌中毒性休克综合征风险。联合用药指征血流动力学支持合并休克患儿需快速液体复苏，必要时使用血管活性药物如去甲肾上腺素维持血压，同时监测中心静脉压及尿量。感染源控制对深部脓肿或化脓性病灶需在抗生素治疗基础上行穿刺引流，并送细菌培养指导后续治疗。器官功能保护针对急性肾损伤患儿应限制液体负荷，避免肾毒性药物；肝功能异常者需调整经肝代谢药物剂量，并补充谷胱甘肽等保肝药物。并发症监测每日评估有无风湿热（关节肿痛、心脏杂音）或肾小球肾炎（血尿、水肿）表现，必要时联合糖皮质激素治疗。重症支持治疗与并发症管理要点三坏死组织清创确诊坏死性筋膜炎后需紧急手术切除坏死组织，直至到达健康出血创面，术后每24-48小时评估是否需要再次清创。要点一要点二深部脓肿引流经影像学确认的脓腔直径＞3cm或对抗生素治疗72小时无效者，需在超声引导下穿刺或切开引流。扁桃体切除指征反复链球菌性扁桃体炎（年发作≥7次或连续3年每年≥5次）可考虑择期扁桃体切除术，但需在感染控制后实施。要点三手术干预时机与指征预防策略与防控措施5.如既往患风湿热、链球菌感染后肾炎的儿童，需长期随访并考虑预防性抗生素治疗以降低复发风险。有并发症病史者包括先天性免疫缺陷、长期使用免疫抑制剂或化疗患儿，需定期监测链球菌感染指标，出现咽痛或发热时应优先排查链球菌感染。免疫功能低下儿童幼儿园、学校等密集场所的儿童因接触频繁易传播，需加强晨检，发现疑似病例及时隔离并消毒环境。集体生活儿童高风险人群识别与管理青霉素类首选暴露后48小时内口服青霉素V钾片（体重<27kg者250mg/次，≥27kg者500mg/次），每日2次，连用10天，过敏者可替换为大环内酯类。密切接触者管理与确诊病例同住的家庭成员或同班儿童，若出现发热或咽痛症状，即使检测阴性也建议经验性用药。特殊场景强化预防爆发流行期间，对无症状但快速抗原检测阳性的带菌者，可短期用药以减少传播。用药依从性监督强调全程足量服药，家长需记录用药时间并观察不良反应（如皮疹、腹泻），避免随意停药导致耐药。01020304暴露后预防性用药方案多价疫苗开发针对M蛋白血清型的30价疫苗已进入Ⅲ期临床试验，覆盖90%以上致病菌株，未来可能作为常规免疫项目推广。现有疫苗局限性虽肺炎链球菌疫苗普及，但对A族链球菌无交叉保护，现阶段仍依赖抗生素预防。高风险地区接种策略在风湿热高发区域（如低收入国