中国高血压防治指南2024年修订版课件

《中国高血压防治指南(2024年修订版》权威指南引领高血压精准防治目录第一章第二章第三章高血压定义与分级单纯舒张期高血压管理单纯收缩期高血压管理目录第四章第五章第六章降压药应用指南药物治疗启动时机心血管危险因素控制高血压定义与分级1.诊断标准解析在未使用降压药的情况下，非同日3次测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可确诊高血压，此标准适用于医疗机构专业测量环境。诊室血压标准家庭血压监测≥135/85mmHg具有同等诊断效力，需使用经过验证的电子血压计，测量前静坐5分钟，避免情绪波动或运动干扰。家庭自测标准24小时动态血压平均值≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg，可辅助识别隐匿性高血压或白大衣高血压。动态血压阈值1级高血压（轻度）收缩压130-139mmHg或舒张压80-89mmHg，需结合危险因素评估干预策略，如合并糖尿病或靶器官损害则需药物干预。2级高血压（中度）收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg，通常需启动药物治疗，同时强化生活方式干预（限盐、减重、运动）。3级高血压（重度）收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg，属高危状态，需立即药物联合治疗并排查继发性高血压因素。单纯收缩期高血压收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，常见于老年人，需关注脉压差过大对心脑血管的损害风险。血压分级分类家庭自测反映日常真实血压水平，需规范操作（坐姿、袖带位置正确），适合长期监测治疗依从性及效果评估。诊室测量由医护人员操作，使用校准的水银柱血压计或经过认证的电子设备，结果受“白大衣效应”影响可能偏高，但仍是诊断金标准。动态血压监测通过24小时连续记录揭示血压昼夜节律，尤其适用于诊断夜间高血压、晨峰血压及评估难治性高血压。测量方法比较单纯舒张期高血压管理2.诊断标准单纯舒张期高血压（IDH）定义为诊室收缩压<140mmHg且舒张压≥90mmHg，属于高血压的特殊表型，需通过规范血压测量确认。病理机制主要因小动脉收缩、血容量相对过剩或钠敏感性增强导致，常伴随交感神经活性增高。症状表现患者可能出现头晕、颈部紧绷感或心悸，但部分人群无明显症状，易被忽视。人群特征多见于中青年群体，尤其是男性及腹型肥胖患者，与血管弹性下降、外周阻力增加密切相关。IDH定义与特点非药物干预优先对于低危患者，首选严格限盐（每日<5g）、减重及规律运动，生活方式改变可显著降低舒张压。药物启动指征若合并糖尿病、吸烟等危险因素或血压持续≥90mmHg，应考虑降压药物治疗，优先选择ARB/ACEI或利尿剂。心血管风险评估IDH与年轻患者不良心血管结局关联更显著，需结合血脂、血糖等指标综合评估风险分层。治疗必要性评估积极干预，药物选择侧重改善血管阻力（如CCB），同时监测夜间血压以防隐匿性高血压。年轻患者（<50岁）谨慎降压，避免舒张压<70mmHg导致器官灌注不足，治疗以收缩压控制为主。老年患者（≥60岁）中年患者（50-59岁）需动态评估，若进展为联合高血压（收缩压和舒张压均升高），调整方案为联合用药。过渡期管理合并慢性肾病者需关注水钠平衡，优选利尿剂或ARB，并定期监测肾功能。特殊人群年龄相关管理建议单纯收缩期高血压管理3.年龄相关性显著:70岁以上人群患病率高达90%，显著高于60岁以下人群的1.25%，凸显动脉硬化是主要致病因素。治疗效益明确:规范治疗可使脑血管病发生率降低36%，心血管疾病减少32%，强调早期干预必要性。并发症风险突出:患者并发脑卒中、心肌梗塞的比例分别达41.9%和32.5%，需强化血压控制（目标值<150mmHg）。疾病负担沉重:中国1993年抽样调查显示患者达1500万人，其中老年人群占比86.6%，反映老龄化社会下的公共卫生挑战。ISH定义与流行病学治疗目标设定推荐将收缩压控制在140-150mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据），这是大多数老年ISH患者的安全区间。对于耐受性良好者，可进一步降至130-140mmHg（Ⅱa类推荐，B级证据）。基础目标范围需避免舒张压低于70mmHg（Ⅲ类推荐，C级证据），防止重要器官灌注不足。特别关注合并冠心病患者，低压过低可能诱发心肌缺血。低压警戒线根据患者合并症情况分层管理，糖尿病或慢性肾病患者可更严格（<130mmHg），而存在严重动脉硬化或体位性低血压者可适当放宽至140mmHg。个体化调整钙通道阻滞剂（CCB）作为一线选择，尤其长效二氢吡啶类CCB（如氨氯地平）能有效降低收缩压，对舒张压影响较小，符合ISH治疗需求。其机制是通过阻断钙离子通道，直接扩张动脉血管。噻嗪类利尿剂通过排钠利尿减少血容量，特别适合盐敏感性高血压的老年患者。但需注意监测电解质，避免低钾血症。与CCB联用可增强降压效果，形成互补作用。首选药物推荐降压药应用指南4.勺型血压人群清晨醒后立即服用长效制剂，使药物在早高峰（6:00-10:00）前1-2小时起效，避免夜间血压过度下降。短效药物最后一次需在下午6点前完成，防止夜间低血压。睡前1-2小时服药以控制夜间血压高峰，需通过24小时动态血压监测确认节律后调整，避免晨起服药无效的情况。固定每日服药时间（如早8点或晚8点），维持血药浓度稳定，防止因时间混乱导致血压波动加剧。反勺型血压人群不规律波动人群服药时间推荐老年单纯收缩期高血压（ISH）首选钙通道阻滞剂（CCB）和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），联合用药时肾功能正常者可加用RASI类药物（ARB/ACEI）。药物选择优先推荐A+C（ARNI/ARB+CCB）作为基础方案，高盐摄入者可考虑A+D（ARNI/ARB+利尿剂），收缩压未达标时升级至A+C+D三联治疗。联合方案优化需缓慢平稳降压，避免快速降压导致器官灌注不足，尤其老年人应密切监测直立性低血压和肾功能变化。降压速度控制优先使用长效缓释制剂，减少血压波动，提高24小时血压控制稳定性，降低脑卒中风险。剂型选择原则ISH特殊注意事项简化用药方案避免随意调整用药教育强化推荐单片复方制剂（SPC）减少服药次数，尤其适合记忆力减退的老年患者，可显著提升治疗依从性。严禁凭感觉增减药量或更改时间，需医生根据动态血压监测结果指导调整，防止反跳性高血压或低血压事件。明确告知药物与食物相互作用（如柚子汁抑制代谢、浓茶降低药效），建立标准化服药流程（如晨起刷牙后服药）。依从性优化策略药物治疗启动时机5.综合危险因素评估包括年龄、性别、吸烟史、血脂异常、糖尿病、肥胖、家族史等，结合血压水平计算10年心血管病风险（如ASCVD评分），高风险者需尽早干预。靶器官损害筛查通过心电图、超声心动图、尿微量白蛋白检测等手段评估心脏、血管、肾脏等靶器官损害程度，损害阳性者即使血压轻度升高也应启动药物治疗。合并症权重分析若合并冠心病、心力衰竭、慢性肾病或脑血管疾病，血压≥130/80mmHg即需考虑药物干预，因其再发事件风险显著增加。心血管风险评估低危组1级高血压（140-159/90-99mmHg）且无其他危险因素，10年心血管风险<10%，可先行3-6个月生活方式干预。中危组1级高血压合并1-2个危险因素，或2级高血压（160-179/100-109mmHg）无危险因素，10年风险10%-20%，建议1-3个月后未达标即启动药物。高危组2级高血压合并≥1个危险因素，或3级高血压（≥180/110mmHg），10年风险>20%需立即药物治疗。极高危组已确诊心血管疾病、糖尿病伴靶器官损害，或3级高血压合并多种危险因素，需24小时内启动强化降压方案。01020304风险分层标准降压治疗起始条件诊室血压≥160/100mmHg或家庭自测血压≥150/95mmHg（连续7天平均值）无论风险分层均需立即用药。绝对阈值标准血压≥140/90mmHg合并糖尿病、慢性肾病（eGFR<60ml/min）或左心室肥厚时，应早期药物干预。相对适应症老年人（≥65岁）若收缩压≥150mmHg，或虚弱患者根据耐受性个体化决定起始时机。特殊人群考量心血管危险因素控制6.高同型半胱氨酸管理专项检测必要性：普通体检通常不包含同型半胱氨酸（Hcy）检测，建议高血压患者及心脑血管疾病高危人群主动要求检查。理想值应控制在<10μmol/L，超过15μmol/L需医学干预，因其与动脉硬化、血栓形成风险显著相关。营养补充策略：在医生指导下补充活性叶酸（如5-甲基四氢叶酸）、维生素B6和B12，尤其适用于MTHFR基因突变或代谢能力下降者。叶酸每日推荐剂量0.4-0.8mg，需联合B族维生素以优化Hcy代谢通路。饮食调整重点：增加深绿色蔬菜（菠菜、西兰花）、豆类及全谷物摄入，减少红肉和加工食品。避免高盐高脂饮食，每日盐摄入量控制在5g以内，以降低Hcy水平及协同高血压的危害。01避免使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪），优先选择氯沙坦或氨氯地平等对尿酸影响小的降压药。氯沙坦兼具促尿酸排泄作用，可降低血尿酸水平约7%-15%。药物选择原则02合并糖尿病的高尿酸血症患者宜选用SGLT-2抑制剂（如达格列净）或吡格列酮，此类药物可通过增加尿酸排泄降低血尿酸浓度，而非依赖胰岛素分泌的磺脲类药物。降糖药协同作用03急性发作期避免使用升高血压的NSAIDs（如塞来昔布），短期可选用布洛芬（需监测血压）或秋水仙碱。碳酸氢钠因钠负荷风险需谨慎使用，建议以低剂量短期辅助碱化尿液。急性痛风处理04对于高脂血症合并高尿酸患者，优先选用阿托伐他汀等具有降尿酸作用的他汀类药物，而非贝特类（除非以甘油三酯升高为主）。他汀可轻度降低尿酸水平并减少痛风发作风险。他汀类药物的额外获益高尿酸血症干预静息心率>80次/分钟需干预，目标值为60-75次/分钟。β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片）或伊伐布雷定可用于控制心率