妊娠期肺动脉高压的管理2026

妊娠期肺动脉高压的管理2026综述目的本综述旨在探讨既往及当前有关肺动脉高压（PH）患者妊娠期母婴结局的文献，同时概述妊娠期及产后肺动脉高压的管理方法。最新发现最新回顾性数据显示，肺动脉高压患者的母婴结局有所改善，且妊娠期肺动脉高压及右心衰竭（RVfailure）的管理取得了成功。总结随着相关数据的积累和临床经验的丰富，肺动脉高压患者的妊娠结局不断改善，为该类患者的妊娠管理提供了更优质的指导。尽管识别高危患者至关重要，但低危患者或可安全妊娠并分娩，这在肺动脉高压领域是一项重大转变。本综述将重点关注以下方面：全面的风险分层、疾病优化治疗，以及通过多学科团队协作制定周密的诊疗计划。引言肺动脉高压（PH）是一种血流动力学疾病，其特征为平均肺动脉压（mPAP）和肺血管阻力（PVR）升高，可能导致右心衰竭甚至死亡。肺动脉高压需依据特定血流动力学标准诊断，2024年第七届世界肺动脉高压研讨会（WSPH）将其定义为：i.毛细血管前性肺动脉高压：平均肺动脉压＞20mmHg，肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力＞2

伍德单位（WU）；ii.孤立性毛细血管后性肺动脉高压：平均肺动脉压＞20mmHg，肺动脉楔压＞15mmHg，肺血管阻力≤2

伍德单位；iii.混合性毛细血管前

-

后性肺动脉高压：平均肺动脉压＞20mmHg，肺动脉楔压＞15mmHg，肺血管阻力＞2

伍德单位

[1]。根据发病机制、临床表现、血流动力学特征及管理方式，肺动脉高压可分为5

个亚组（见表

1）[1-3]。妊娠期肺动脉高压的主要病因包括

1

型肺动脉高压（PAH）和

2

型肺动脉高压。在西方国家，先天性心脏病（CHD）是妊娠期最常见的心血管疾病（占比

75%-82%）；而在非西方国家，风湿性瓣膜病则更为多见（占比

56%-89%）[4-6]。根据修订版世界卫生组织（mWHO）孕产妇心血管风险分类，肺动脉高压被归为IV

类，这意味着妊娠为禁忌证，因为此类患者发生母儿发病及死亡的风险极高。据估计，孕产妇心脏事件发生率介于

40%-100%

之间

[7,8]。然而，随着肺动脉高压女性妊娠发生率的上升、对疾病病理生理学机制理解的加深以及诊疗技术的进步，患者结局呈现出向好趋势

[9]。本综述旨在探讨当前有关肺动脉高压患者母婴结局的文献，重点关注妊娠期及产后肺动脉高压的管理。同时强调以下几点：尽早转诊至专科中心、基于全面风险分层制定个体化治疗方案，以及通过多学科团队协作，制定从孕前咨询到产后护理的周密诊疗计划。生理学妊娠期心血管及肺部生理变化为满足母体和胎儿升高的代谢需求，机体的机械功能、呼吸功能及血流动力学功能会发生适应性改变（图1）。机械变化包括下胸围扩大，导致功能残气量（FRC）下降

20%，同时下腔静脉（IVC）受压，静脉回流减少

[10,11]。血流动力学变化最早在妊娠6-8

周开始出现，血浆容量增加

40%-50%，使得总血容量额外增加约

1.2-1.8

升

[12]。妊娠期肾素

-

血管紧张素系统活性增强，促进钠水潴留，维持血浆容量扩张及前负荷增加。妊娠早期结束时，血浆容量增加量已达最终增量的

75%；至妊娠

32

周，血浆容量和心输出量（CO）较基础水平升高

40%-50%，心输出量最高可达

9

升

/

分钟

[13]。心输出量的增加主要通过以下方式实现：妊娠前半期每搏输出量（SV）增加20%-30%，随后心率（HR）逐渐升高。红细胞生成量相对于血浆容量增加较缓慢，导致稀释性贫血。血液黏度降低使体循环和肺循环血管后负荷减轻；此外，心室收缩力增强及左心室离心性肥厚，也对每搏输出量的增加起到促进作用

[14]。孕酮水平升高、内皮素-1

活性降低、内皮型一氧化氮合酶及前列环素合酶活性增强，共同导致体循环血管阻力（SVR）下降

[15]。从呼吸功能角度看，妊娠期氧需求增加

20%；孕酮可使潮气量升高，肺泡通气量增加，进而引发代偿性代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒

[16]。肺微血管开放可满足氧需求的增加，同时降低肺血管阻力、增加肺血流量

[17]。心输出量增加与肺血管阻力下降的协同作用，使肺动脉压维持在相对稳定的水平

[17]。分娩期的生理特征为儿茶酚胺释放引发交感神经兴奋，导致心输出量、心率及血压（BP）升高。活跃期分娩及瓦氏动作（Valsalvamaneuvers）会进一步加剧血压升高和心肌耗氧量增加。每次子宫收缩时，约500

毫升血液进入母体循环，使分娩早期心输出量增加

15%，分娩后期最高可增加

50%[18]。产后即刻，外周水肿减轻、子宫复旧使每搏输出量增加、下腔静脉受压解除导致静脉回流改善，这些因素可使心输出量增加80%[19]。产后

6

周，心率和心输出量恢复正常

[20]。此外，子宫收缩、体位变化、疼痛、焦虑、体力消耗、出血及子宫复旧等妊娠期相关因素，均可能引发血流动力学改变。值得注意的是，妊娠期女性发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险升高，原因包括：血液高凝状态、激素介导的血管扩张导致静脉淤滞、妊娠子宫压迫下腔静脉，以及分娩过程中盆腔血管损伤。总体而言，妊娠期生理适应性改变会影响心功能评估、心功能解读及临床状态判断。妊娠期生理变化对肺动脉高压的影响肺动脉高压的潜在病理生理学机制导致患者血流动力学脆弱，难以耐受妊娠期相关生理变化。肺血管顺应性降低使其无法正常舒张，进而导致肺动脉压升高、右心后负荷加重。肺血管阻力长期升高可能引发右心室肥厚与扩张、三尖瓣反流、心律失常，最终导致右心衰竭[21]。肺动脉高压患者的心输出量可能已受损，难以耐受心率加快和循环血量增加，心脏也无法根据体循环血管阻力降低相应增加心输出量。右心室扩张会导致室间隔膨出，影响左心室充盈，使心输出量减少[22]。肺动脉高压患者的肺血管存在固定性重构，无法通过呼吸适应性改变来代偿肺血流量的增加。多数肺动脉高压患者在妊娠早期可耐受，心力衰竭症状轻微，但妊娠中期和晚期常出现呼吸困难和水肿。肺动脉高压患者的高危时期为活跃期分娩及产后最初几天，因为这两个阶段会发生大量血流动力学改变，可能导致心血管功能失代偿[23,24]。结局与死亡率历史数据从历史数据来看，肺动脉高压孕妇的预后较差，孕产妇死亡率高，胎儿结局不良。过去，肺动脉高压患者妊娠期的孕产妇死亡风险据报道为30%-50%[25]。当前数据目前，该死亡率已降至17%-33%[26]。然而，对

2008-2018

年肺动脉高压数据库的回顾显示，总体孕产妇死亡率仍高达

12%，处于不可接受的水平；部分亚组（如艾森曼格综合征）的死亡率甚至高达

36%[20]。此外，特发性肺动脉高压的孕产妇死亡率为

20%，先天性心脏病相关肺动脉高压为

11%，其他原因相关肺动脉高压为

6%[27]。值得注意的是，该分析中仅

48%

的患者接受了肺动脉高压针对性治疗

[27]。胎儿结局胎儿远期结局尚不完全明确。2007-2018年国际妊娠期心脏病女性注册研究（ROPAC

研究）显示，肺动脉高压孕妇的胎儿早产率、胎儿生长受限率及新生儿死亡率（9.3%）均较高

[24]。母体慢性缺氧对胎儿结局的远期影响仍未知，但妊娠期心输出量降低是围产期结局不良的预测因素

[28]。孕前咨询肺动脉高压确诊时的咨询以往指南建议，鉴于孕产妇死亡风险较高，所有育龄期肺动脉高压女性均应避免妊娠[15,29]。此外，无论肺动脉高压严重程度如何，已妊娠女性均应接受终止妊娠建议

[30]。然而，随着新型治疗方案的出现，病情控制良好的轻度肺动脉高压女性，其母儿并发症发生率已降低[9,31]。这一变化促使欧洲呼吸学会

/

欧洲心脏病学会（ERS/ESC）在

2022

年提出个体化诊疗建议，该建议在

2024

年世界肺动脉高压研讨会（WSPH）指南中得到进一步支持

[3,9]。所有肺动脉高压女性均应了解妊娠期相关风险及不确定性。已妊娠或有妊娠意愿的女性，虽仍需被告知妊娠风险，但同时应接受个体化咨询——

咨询需结合血流动力学评估和风险评估，并纳入共同决策过程

[3,9]。病情稳定的轻度低危肺动脉高压患者，在多学科团队支持和密切监测下，或可继续妊娠[3,9]。相反，中高危患者在条件允许时，应接受终止妊娠建议

[9,32]。肺动脉高压患者的避孕措施所有育龄期肺动脉高压女性在确诊时，均应在擅长管理复杂合并症患者的妇科医生协作下，接受避孕咨询[3]。对于肺动脉高压患者，宫内节育器（IUDs）和孕激素植入剂是首选的长期可逆性避孕方法，其失败率较低（＜1%）[33]。可考虑输卵管结扎术，但该手术存在围手术期风险，且不适用于倾向于可逆性避孕的女性[34]。含雌激素的口服避孕药和注射用孕激素不推荐使用，因为它们会增加静脉血栓栓塞风险

[15]。单纯孕激素口服避孕药的安全性较好，但有效性较低[15,35]。此外，服用波生坦的女性，孕激素类避孕药的有效性会下降

[30]。屏障避孕法可靠性差，不应作为唯一的避孕方式

[15,30]。铜制宫内节育器和孕激素宫内节育器因失败率低而被优先推荐；但放置过程中可能引发血管迷走反应，对重症患者有害。放置操作需谨慎，必要时可考虑住院并密切监测[36]。可考虑代孕作为替代方案，但体外受精和取卵可能增加卵巢过度刺激综合征和静脉血栓栓塞的风险[3,37-39]。所有特发性和遗传性肺动脉高压女性，在受孕前均应接受遗传咨询

[32]。妊娠期肺动脉高压特异性治疗内皮素受体拮抗剂（ERAs）（包括安立生坦、马昔腾坦、波生坦）及可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（如利奥西呱）具有致畸性（动物研究已证实），因此为妊娠期禁忌用药[40-43]。磷酸二酯酶5

抑制剂（PDE5is）（如西地那非、他达拉非）在肺动脉高压患者中的应用较为普遍，病例报告

/

病例系列研究提供了一定的安全性数据，但高质量妊娠期安全性数据仍较有限

[44-46]。钙通道阻滞剂（CCBs）和前列环素类药物的安全性已得到充分证实[3,15,45,47]。静脉用依前列醇可改善世界卫生组织心功能分级（WHO-FC）II-IV

级、合并右心功能不全的肺动脉高压患者的运动能力、心功能分级及生存率

[48]，是妊娠期最常用的前列环素类药物（使用率

62%）[5]。吸入用伊洛前列醇也已用于妊娠期

[49]。曲前列尼尔的优势在于半衰期比依前列醇长，且给药途径多样，包括静脉、皮下、吸入和口服。在临床前生殖研究中，前列环素受体激动剂司来帕格在大鼠和小鼠中未表现出致畸性，也未影响生育能力；但由于相关数据有限，妊娠期应避免使用。最新报告显示，96例肺动脉高压患者在服用司来帕格期间妊娠，其中

43

例在妊娠早期暴露于该药物，33

例继续妊娠至分娩；该报告未发现新的安全性问题

[50]。激活素受体II

型

-Fc

融合蛋白索塔西普，近期已获批作为肺动脉高压的附加治疗药物

[51,77]。鉴于其应用日益广泛，需重点关注其对生育能力和妊娠的影响。动物研究表明，索塔西普可能对胎儿造成伤害，因此妊娠期禁用。在妊娠大鼠和家兔中使用索塔西普，会导致胎儿体重降低、妊娠丢失增加、骨化延迟、性成熟延迟，以及母乳喂养幼崽的出生体重降低。因此，建议在开始治疗前采取有效的避孕措施

[52]。利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）在妊娠期可使用，因其潜在获益大于风险[53]。但螺内酯因具有抗雄激素作用，应避免使用

[54]。抗凝治疗方面，低分子肝素（LMWH）为首选药物，因其不通过胎盘，且安全性和有效性已得到充分证实。华法林可通过胎盘，与胚胎病相关，但产后可使用（因其进入母乳的量极少）[55-57]。直接口服抗凝药不推荐使用，因其可通过胎盘，且缺乏充足的安全性数据[58]。妊娠期管理方法肺动脉高压孕妇的管理取决于三个关键要素：风险分层、疾病优化治疗和全面规划。从妊娠早期到产后，均应围绕这三个要素展开讨论。多学科团队协作至关重要，团队成员应包括产科医生（OB）、肺动脉高压专科医生、重症医学专科医生、具有产科和心脏疾病诊疗经验的麻醉科医生，以及新生儿科医生。以下概述围产期全程的管理策略。妊娠期风险分层患者决定继续妊娠后，需接受风险分层评估。目前尚无专为肺动脉高压孕妇设计的风险计算器，因此需采用常规肺动脉高压风险分层工具，并纳入观察性数据中确定的妊娠特异性因素。尽管常规参数在妊娠期的可靠性可能降低，但可用于动态监测，且需结合其他临床因素综合判断。六分钟步行试验用于评估运动能力变化。即使是无肺动脉高压的孕妇，随着妊娠进展，六分钟步行距离（6MWD）也可能缩短；因此，已有研究针对健康孕妇在妊娠不同阶段的六分钟步行距离制定了参考标准[59,60]。脑钠肽（BNP）和N

末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平通常正常或仅轻度升高；若其水平升高或持续升高，应警惕肺动脉高压进展或合并其他疾病

[9,61]。评估世界卫生组织心功能分级（WHO-FC）和解读体格检查结果时，难以区分正常妊娠表现与肺动脉高压进展。下肢水肿和体重增加是正常妊娠的常见表现。需与产科医生协作，密切关注症状出现的时间和变化趋势，以识别超出正常妊娠范围、可能提示病情失代偿的症状。妊娠初期应进行超声心动图（echo）检查，为风险分层提供依据，并作为基线参考。回顾性研究和病例系列研究表明，增加妊娠期风险的妊娠特异性因素包括：平均肺动脉压＞50mmHg、先天性心脏病、艾森曼格综合征、混合性结缔组织病及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染[19,32]。根据初始风险评估结果，可考虑在无荧光透视引导下进行右心导管检查（RHC），以评估血流动力学状态。监测/

筛查整个妊娠期，患者应定期就诊于产科医生和肺动脉高压专科医生。理想情况下，妊娠早期和中期应每月就诊一次；妊娠晚期应增加就诊频率。部分观点建议每周就诊，但具体频率需根据患者风险水平和合并症情况个体化调整[32,62]。肺动脉高压专科医生需通过体格检查、症状评估、BNP/NT-proBNP检测、六分钟步行试验及超声心动图检查，持续重新评估患者风险。目前尚无经验证的指南明确这些评估的频率，但建议每个妊娠

trimester

进行一次超声心动图检查；若患者临床状态或风险水平发生变化，应增加检查频率。若患者临床状况恶化，尤其是病因不明时，应放宽右心导管检查的指征。药物管理如前所述，内皮素受体拮抗剂（ERAs）、利奥西呱和司来帕格需停用。磷酸二酯酶5

抑制剂（PDE5is）和静脉

/

皮下用前列环素类药物可继续使用。对于血管反应性试验阳性、无右心功能不全且非高危的患者，钙通道阻滞剂（CCBs）也可继续使用

[63]。若需停用某些药物，应根据患者症状和风险状态选择替代药物。部分中心有停用内皮素受体拮抗剂和司来帕格、产后重新启用的经验；但对于此类高危人群，建议放宽替代药物的使用指征[9]。常规治疗策略如下：对于世界卫生组织心功能分级（WHO-FC）I-II级、右心功能保留的低危患者，可使用磷酸二酯酶

5

抑制剂治疗

[19]；对于中危患者，除磷酸二酯酶

5

抑制剂外，可考虑加用吸入性药物治疗

[19,32]；对于高危患者，应通过静脉/

皮下途径给予前列环素类药物进行全身治疗（见图2）。重要的是，治疗需贯穿妊娠、分娩及产后即刻全程[19]。需密切监测患者是否出现临床恶化，一旦出现，应放宽升级为全身治疗的指征

[19]。尽快稳定患者血流动力学状态至关重要，这能确保右心功能维持正常并保留储备能力，以应对妊娠和分娩带来的压力[64]。同时，还需密切监测并处理药物不良反应，尤其是全身治疗相关不良反应，包括胃肠道反应、疼痛、高输出量状态及血小板减少症。诊疗规划诊疗规划是管理的核心环节。多学科团队应持续沟通，制定全面的分娩计划，提前确定分娩时机、方式和地点。建议同时制定常规计划和应急计划（见图

3）。分娩期分娩时机所有患者均应安排计划性分娩，以确保所有医疗资源和团队成员随时可用。分娩时机需根据母体和胎儿的需求确定。目标是避免自然分娩，但同时也需考虑胎儿发育情况。早期研究显示，肺动脉高压患者早产率较高，因此建议在

34-36

周左右分娩[27,63]。但最新数据表明，早产率有所降低，或可将分娩时间推迟至36-38

周左右[9,27]。具体分娩时机应由产科医生与团队共同决定，并根据患者合并症和风险水平个体化制定。分娩方式目前尚无明确数据比较不同分娩方式的安全性。已有阴道分娩和剖宫产（c-section）成功的病例报告和系列研究，但多数专家和指南推荐剖宫产[7,9,15]。阴道分娩的顾虑在于其过程不可预测、持续时间长，且可能引发血流动力学紊乱。阴道分娩时，患者需进行瓦氏动作，这会降低右心前负荷；同时，疼痛和儿茶酚胺升高可能导致心输出量和肺血管阻力增加，进而引发病情失代偿。剖宫产虽存在手术风险，但具有可控性强、耗时短、血流动力学变化可能更少的优势，因此是更优选的分娩方式。仅在低危患者中，可考虑在计划性引产前提下进行阴道分娩。分娩时可使用产钳或真空吸引器辅助，以缩短产程、降低过度瓦氏动作的风险。分娩地点分娩地点也是团队需讨论的重要问题。只要具备所有必要医疗资源，剖宫产可在产科手术室（OR）、综合手术室或杂交手术室/

心脏导管室进行。关键是确保产科和新生儿团队熟悉并能顺利开展相关操作，同时保证在患者出现病情失代偿时，可随时获取高级监测设备和应急资源。阴道分娩最佳在重症监护室（ICU）进行。所有分娩均应在具备体外膜肺氧合（ECMO）即时启动能力的三级医院进行，或该医院需有规范的快速转运通道，可及时将患者转运至有ECMO

条件的机构。麻醉管理应避免全身麻醉（GA），因其可能导致不良结局[32,63]。全身麻醉需气管插管和机械通气，这会降低前负荷，可能引发心血管衰竭；同时，麻醉药物可能导致低血压和心肌收缩力下降。也不建议单次腰麻，因其存在低血压风险

[15,61]。推荐使用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，其中腰硬联合麻醉的感觉阻滞效果比单纯硬膜外麻醉更强[15,61]。监测与规划计划性分娩前

24-48

小时，需对患者进行监测。应检测BNP/NT-proBNP

水平并进行超声心动图检查，为分娩计划提供依据。所有患者均需持续脉搏血氧饱和度监测和心电监护。多数患者需放置动脉导管，以持续监测血压和血气；同时需建立中心静脉通路，用于监测中心静脉压和中心静脉血氧饱和度。是否放置肺动脉导管（PAC）通常取决于医生和所在中心的习惯，需根据患者个体情况决定。由于肺动脉导管相关并发症风险较高，且尚无证据表明其可改善结局，多数指南不推荐常规使用

[9,15,36]。建议在专家指导下，仅对部分高危患者放置肺动脉导管。即使未预防性使用血管加压药和正性肌力药物，也应在床旁备好这些药物。静脉和吸入性肺血管扩张剂也需随时可用。对于高危患者，可放置动脉和静脉鞘管，以便在需要时快速插管建立

ECMO。分娩前，需与ECMO

团队会诊，讨论患者若出现病情失代偿时的潜在ECMO

适应证。产后监测管理产后即刻仍需持续监测，因为此阶段患者发生病情失代偿的风险较高。患者分娩后应在

ICU

监测24-48

小时，且住院时间至少需72

小时，通过体格检查、实验室检查和影像学检查，密切监测是否出现右心衰竭迹象。同时，需监测可能引发病情失代偿的产后并发症，包括绒毛膜羊膜炎所致败血症、子痫前期

/

子痫、产后出血、静脉血栓栓塞及羊水栓塞。肺动脉高压治疗管理产后即刻需继续进行肺动脉高压治疗。若患者不计划母乳喂养，可重新启用妊娠期停用的药物。有报道显示，部分患者在分娩后长达两年仍可能出现病情失代偿

[9]，因此在门诊进行持续密切监测至关重要。出院后

1-3

个月，应复查超声心动图。若妊娠期已升级治疗方案，可根据患者症状和超声心动图结果，考虑降低治疗强度。妊娠期发生右心衰竭的患者，远期结局较差，通常需长期维持治疗。右心衰竭管理右心衰竭管理的核心目标是避免肺血管阻力和右心后负荷升高，同时防止前负荷降低。需积极处理缺氧、高碳酸血症、酸中毒、疼痛、容量超负荷和心律失常等因素，以预防可能导致右心衰竭的血流动力学紊乱。初始管理应重点关注：通过补充氧气纠正缺氧，使用利尿剂优化容量状态。必要时，可能需要使用血管加压药和正性肌力药物，具体用药需根据患者情况和所在中心的习惯决定。血管加压素对肺血管阻力的影响可能最小，但因其具有子宫收缩作用，分娩前需避免使用

[61]。可使用吸入性血管扩张剂（如依前列醇或一氧化氮）降低肺血管阻力和右心后负荷。若时间允许，静脉用依前列醇是稳定血流动力学最有效的药物选择。对于难治性右心衰竭，可能需要机械循环支持（MCS）。2020

年一项关于围产期体外生命支持的系统综述显示，患者30

天生存率约为75%，1

年生存率约为74%[65]。该综述未专门聚焦肺动脉高压患者，但纳入了部分肺动脉高压病例。目前关于肺动脉高压患者使用ECMO

的相关数据有限，但已有病例报告[65,66]。ECMO的目的是作为“桥梁”，为患者争取时间以优化肺动脉高压治疗，或为合适的患者争取心脏移植机会。右心室辅助装置（RVAD）和轴流泵（如ImpellaRP）也可用于右心衰竭管理。有1

例病例报告显示，1

名重度肺动脉高压患者在剖宫产术后发生右心衰竭，通过经皮RVAD

成功治疗[67]。具体选择哪种机械循环支持方式，需根据患