急性心肌炎与新发现射血分数降低型心力衰竭的评估2026

急性心肌炎与新发现射血分数降低型心力衰竭的评估20261.

射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的病因与检查射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的病因•缺血性心肌病（约66%）•非阻塞性冠状动脉疾病相关心肌梗死（MINOCA）•继发于其他心脏疾病的射血分数降低型心力衰竭◦高血压◦心动过速介导的心肌病：▪房性心律失常▪室性心律失常▪频繁室性早搏（占心搏的10%-15%

以上）◦瓣膜性心脏病◦继发于高输出量状态：▪动静脉畸形▪动静脉瘘•特定场景相关的射血分数降低型心力衰竭◦应激性心肌病（Takotsubo

心肌病）◦围生期心肌病◦感染性心肌病•内分泌相关因素◦甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）◦嗜铬细胞瘤◦甲状旁腺功能亢进◦肢端肥大症•神经肌肉/

神经系统疾病相关◦弗里德赖希共济失调◦杜氏、贝克、埃默里-

德赖富斯型肌营养不良◦强直性肌营养不良◦神经纤维瘤病◦结节性硬化症•营养缺乏相关◦硫胺素缺乏（湿性脚气病）（参考文献：32497572）◦糙皮病（烟酸缺乏，维生素B3

缺乏）◦坏血病（维生素C

缺乏）◦克山病（硒缺乏）◦肉碱缺乏◦夸希奥科病（蛋白质缺乏）•浸润性与贮积性疾病（含以下类型）◦淀粉样变性◦戈谢病◦血色沉着病◦糖原贮积病•特发性（高达50%）◦家族性扩张型心肌病•药物或毒素相关◦酒精性心肌病◦拟交感神经药物（可卡因、甲基苯丙胺）◦可导致心肌炎的药物/

物质⚡️◦注：目前尚不清楚这些药物是否均直接导致心肌炎，或仅引发非缺血性心肌病。各类文献中所列的心脏毒性药物存在大量重叠，因此将其整合至下文统一章节。•心肌炎及炎症相关扩张型心肌病◦详见下文心肌炎的病因•感染（约50%）◦临床表现：▪前驱感染可能引发流感样症状、呼吸道症状和/

或胃肠道症状◦致病病原体：▪病毒最为常见：•腺病毒•肠道病毒（含柯萨奇病毒）•细小病毒B19•流感病毒•新型冠状病毒（COVID-19）•丙型肝炎病毒（HCV，通常在发病后

1-3

周内）•1

型人类免疫缺陷病毒（HIV-1）•登革热病毒•寨卡病毒•EB

病毒、巨细胞病毒（CMV，多见于免疫抑制状态）▪其他可能引发心肌炎的感染：•中毒性休克综合征及感染性心肌病•肺炎支原体•鹦鹉热衣原体•贝氏柯克斯体（Q

热）（参考文献：38241774）◦诊断：▪根据流行病学特征和临床线索开展感染相关检查▪由于病毒感染可能与心肌炎无关，因此心肌炎可能为排除性诊断◦治疗：▪标准治疗以针对基础感染为主（若可行）▪心肌炎的治疗通常为支持性护理•莱姆病性心肌炎◦临床表现：▪常以房室传导阻滞为主要表现（高度房室传导阻滞较常见）▪暴发性心肌炎极为罕见◦诊断：▪有蜱虫暴露史▪心肌炎可能在感染后约1-2

个月发生（参考文献：37014337）▪血清学检查阳性，但无法直接证明因果关系▪有蜱虫叮咬史的患者，需考虑合并其他蜱传疾病的可能（此类疾病也可能引发心肌炎，如巴贝西虫病、埃立克体病）◦治疗：▪头孢曲松2

克

/

日▪替代方案：多西环素100

毫克，每日两次▪标准支持性护理（部分患者可能需要植入永久性心脏起搏器）•狼疮（及相关结缔组织病）◦可引发心肌炎的疾病包括：▪狼疮▪混合性结缔组织病（MCTD）▪类风湿关节炎▪硬皮病▪炎症性肠病▪皮肌炎（参考文献：33176455）◦狼疮性心肌炎的诊断线索：▪约90%

的患者为女性▪多在狼疮确诊后中位2.5

年发病◦狼疮性心肌炎的治疗可能包括：▪冲击剂量糖皮质激素（甲泼尼龙500-1000

毫克

/

日，连用

3

天，随后改为

0.5-1

毫克

/

千克

/

日）▪其他治疗可能包括环磷酰胺或吗替麦考酚酯（500-1500

毫克，每日两次）（参考文献：37014337）•噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）•结节病◦临床表现：▪仅3%

的心脏结节病患者表现为急性心力衰竭或休克（参考文献：37014337）▪高度房室传导阻滞相对常见▪可能出现室性心律失常◦详见心脏结节病进一步讨论•巨细胞性心肌炎◦流行病学：▪约占暴发性心肌炎的10%（但仅占所有心肌炎患者的

0.5%）（参考文献：33176455）▪发病中位年龄约50

岁（参考文献：33176455）◦临床表现：▪病情通常严重且进展迅速，表现包括：•心源性休克•室性心动过速•三度房室传导阻滞•可能快速进展，需机械支持治疗（参考文献：37589159）◦诊断：▪若行心脏磁共振（CMR）检查，可能出现累及心肌全层的广泛晚期钆增强（LGE）（参考文献：37589159）▪通常需行心内膜心肌活检确诊。由于病变呈弥漫性，心肌活检阳性率较高（约85%）（参考文献：37405349）。病理表现可能与结节病存在部分重叠◦治疗：▪强化免疫抑制治疗可能包括：•甲泼尼龙冲击治疗（1000

毫克

/

日，连用

3

天），随后以

1

毫克

/

千克

/

日维持数月，再缓慢减量•钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司或口服环孢素，初始每日两次，目标谷浓度150-250

纳克

/

毫升）•抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或静脉用阿仑单抗（抗

CD52

抗体）（参考文献：37014337）▪可能需要正性肌力药物和机械支持治疗▪植入式心律转复除颤器（ICD）植入可能是合理的（即使射血分数恢复）（参考文献：33176455）◦预后：▪总体预后较差▪传统数据显示，3

年死亡率或心脏移植率约为

85%，但强化免疫抑制治疗可能改善预后（参考文献：34507935、36260793）•嗜酸性粒细胞性急性心肌炎◦临床表现可能包括：▪瓣膜受累▪心内膜血栓形成◦诊断：▪80%

的患者存在外周血嗜酸性粒细胞增多（参考文献：37014337）▪超声心动图和/

或心脏磁共振（CMR）可能显示心内膜受累（参考文献：37589159）。与大多数心肌炎不同，嗜酸性粒细胞性心肌炎通常表现为心内膜下晚期钆增强（参考文献：33176455）◦病因：▪药物诱导（含氯氮平及药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状综合征（DRESS

综合征））▪嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）▪高嗜酸性粒细胞综合征▪寄生虫感染（如犬弓首蛔虫（通过生食肉类传播）、旋毛虫病、弓形虫病）（参考文献：33176455）◦（嗜酸性粒细胞增多的其他病因详见进一步讨论）◦治疗：▪取决于嗜酸性粒细胞性心肌炎的具体病因•其他药物或物质相关心肌炎◦药物相关超敏反应：（通常在药物启用后8

周内发生。可能伴随皮疹、发热和肝功能异常）（《梅奥临床内科学》第

5

版）▪抗生素：青霉素、氨苄西林、头孢菌素类、异烟肼、四环素类、磺胺类▪氯氮平（约3%

的患者，多在启用后约

2

周内）（参考文献：37014337、37589159）▪秋水仙碱▪利尿剂：乙酰唑胺、呋塞米、噻嗪类利尿剂、螺内酯▪吲哚美辛▪利多卡因▪苯妥英钠、卡马西平▪磺脲类▪三环类抗抑郁药◦具有直接心脏毒性的非肿瘤药物：▪合成代谢类固醇▪儿茶酚胺类（含苯丙胺、可卡因）▪白细胞介素2▪锂剂（参考文献：38536007）◦肿瘤治疗相关药物：▪蒽环类药物、米托蒽醌▪烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺▪贝伐珠单抗▪免疫检查点抑制剂（见：心脏肿瘤学章节）▪氯法拉滨▪多西他赛▪氟尿嘧啶▪蛋白酶体抑制剂：硼替佐米、卡非佐米▪放射治疗▪曲妥珠单抗▪酪氨酸激酶抑制剂：达沙替尼、拉帕替尼、伊马替尼、舒尼替尼◦药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状综合征（DRESS

综合征）◦过敏原：破伤风类毒素、疫苗、血清病◦重金属中毒（铜、铁、铅、砷）射血分数降低型心力衰竭（含心肌炎）的病因评估病史采集•近期感染史•近期旅行史•风湿性疾病史•哮喘病史•物质使用史（酒精、拟交感神经药物）•药物接触史•疫苗接种史•生食肉类接触史（可能引发犬弓首蛔虫相关嗜酸性粒细胞性心肌炎）•心肌炎、心肌病、猝死或自身免疫病家族史实验室检查•基础检查：◦全套电解质（含钙、镁、磷）◦全血细胞计数及分类（评估嗜酸性粒细胞增多）◦肝功能检查◦尿常规（含尿沉渣分析，肾炎可能提示狼疮）◦肌钙蛋白：▪心肌炎患者的室壁运动异常程度可能与肌钙蛋白升高幅度不成比例（异常更显著）▪肌钙蛋白水平越高，可能提示急性、暴发性心肌炎▪肌钙蛋白水平偏低反而可能与长期预后不良相关（提示慢性隐匿性病程，可逆性较差）（格里芬（Griffin）2022

年研究）◦肌酸激酶（显著升高可能提示全身性肌病）◦乳酸（若怀疑隐匿性休克）•感染相关检查：◦鼻咽部病毒聚合酶链反应（PCR）检测（新型冠状病毒、流感病毒、社区获得性呼吸道病毒）◦人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查◦高危人群丙型肝炎病毒（HCV）筛查（参考文献：38536007）◦莱姆病血清学检查◦若病史提示或存在免疫抑制状态，考虑EB

病毒、巨细胞病毒（CMV）评估•炎症标志物：◦C

反应蛋白（CRP）：80%

以上的急性心肌炎患者会升高（参考文献：34507935）◦铁蛋白◦抗核抗体（ANA）◦促甲状腺激素（TSH，评估甲状腺危象）•其他可能需考虑的检查：◦尿毒物筛查（评估拟交感神经药物接触）◦若怀疑抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎：ANCA、抗髓过氧化物酶（MPO）抗体、抗蛋白酶

3（PR3）抗体◦血浆及24

小时尿甲氧基肾上腺素（若病史提示嗜铬细胞瘤，可能引发儿茶酚胺介导的心肌炎）（参考文献：34507935）◦硫胺素水平◦若怀疑淀粉样变性：血清蛋白电泳心电图（ECG）•心肌炎的心电图表现◦心肌炎的心电图诊断详见此处◦基于心电图的预后评估详见下文超声心动图•心肌炎的超声心动图表现：◦可见室壁运动异常◦异常分布可能明显偏离冠状动脉供血区域◦室壁运动异常常累及下壁，尤其是侧壁（参考文献：37014337）◦由于水肿，可能出现心肌壁厚度增加及回声异常◦与慢性扩张型心肌病不同，急性心肌炎患者的左心室腔无扩大，心肌壁增厚（而非变薄）。这可能导致左心室腔相对狭小，进而因每搏输出量降低引发心输出量相对不足心脏磁共振（CMR）•缺血性心肌病的心脏磁共振表现：◦通常无T2

增强（T2

增强提示急性梗死）◦晚期钆增强（LGE）具有特征性分布：▪始于心内膜下，可延伸至透壁性▪位于冠状动脉供血区域•心肌炎的心脏磁共振检查：适应证与实施◦适应证：▪疑似心肌炎的评估（如胸痛、肌钙蛋白升高且冠状动脉解剖正常的患者）（参考文献：33176455）▪所有确诊急性心肌炎且病情稳定、可耐受检查的患者，均应尽可能行心脏磁共振检查（参考文献：32497572、37589159）。心脏磁共振对比增强有助于预测心内膜心肌活检的阳性率，并指导活检的最佳部位（格里芬（Griffin）2022

年研究）◦实施要点：▪发病最初几天内，心脏磁共振诊断准确性降低（参考文献：34507935）。症状出现后

2-3

周检查，敏感性最高（参考文献：36260793）▪以心律失常为表现的患者，心脏磁共振敏感性较低（参考文献：32497572）▪合并肌炎时，心脏磁共振诊断效能受影响（因骨骼肌被用作参考标准）（参考文献：37589159）•心肌炎的心脏磁共振表现：◦组织水肿（T2

加权高信号）：▪通常可见斑片状水肿区域，且与晚期钆增强（LGE）区域一致▪水肿分布不符合冠状动脉供血区域，基底段下侧壁常受累，也可能呈弥漫性分布（参考文献：38536007）▪水肿通常从心外膜下向心肌内延伸（而心肌梗死通常从心内膜下向外延伸）（参考文献：32497572）▪水肿多在发病后4

周内消退（参考文献：33176455）◦晚期钆增强（LGE）：▪与组织水肿类似，晚期钆增强（LGE）通常位于心外膜下及心肌中层，心内膜不受累（加金（Gaggin）2021

年研究）▪晚期钆增强（LGE）提示主要不良事件风险升高，尤其是前间隔区域受累时（加金（Gaggin）2021

年研究、参考文献：38536007）▪晚期钆增强（LGE）通常持续存在，但其范围可能随时间缩小（参考文献：33176455）。仅存在晚期钆增强（LGE）而无组织水肿，提示心肌瘢痕形成，为不良预后征象（而水肿合并晚期钆增强提示活动性炎症过程，可能具有可逆性）•结节病的心脏磁共振表现：◦早期：T2

加权黑血序列可能可见局灶性炎症相关的斑片状高信号，伴局灶性斑片状强化◦特征性累及基底段前间隔壁（格里芬（Griffin）2022

年研究）缺血性评估•冠状动脉疾病较为常见，因此需始终谨慎考虑并排除•有助于风险分层冠状动脉疾病可能性的证据：◦心电图表现◦肌钙蛋白水平（心肌炎或应激性心肌病患者的肌钙蛋白水平可能低于心肌功能障碍程度相当的心肌梗死患者，且动态变化不明显）◦冠状动脉钙化（如计算机断层扫描（CT）检查所示）•冠状动脉疾病的评估方法：◦有创心脏导管检查（适用于中高危冠状动脉疾病患者，为首选方法）◦冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）◦心脏磁共振（若心脏磁共振明确提示心肌炎且不符合缺血表现，则无需进一步行缺血性评估）（参考文献：38763214）心内膜心肌活检•心肌炎患者的活检适应证可能包括：◦怀疑巨细胞性心肌炎或嗜酸性粒细胞性心肌炎◦暴发性心肌炎◦常规治疗1-2

周后无应答◦肌钙蛋白持续升高•心肌炎的组织学分类：◦淋巴细胞性心肌炎（约75%）：最常见的组织学类型。该类型对心肌炎的具体病因诊断相对非特异性◦嗜酸性粒细胞性心肌炎⚡️◦巨细胞性心肌炎⚡️◦心脏结节病（约3%）⚡️•心内膜心肌活检的并发症：◦室上性心律失常◦穿孔导致的心包积液/

心脏压塞（右侧活检）◦卒中或全身性栓塞（左侧活检）◦暂时性房室传导阻滞（参考文献：37014337）2.

心肌炎定义•基于病程的分类：◦急性心肌炎：症状出现至确诊时间<1

个月◦暴发性心肌炎：需正性肌力药物和/

或机械支持治疗的急性心肌炎。多见于巨细胞性心肌炎或嗜酸性粒细胞性心肌炎（参考文献：31778001）◦亚急性心肌炎：症状出现至确诊时间>1-3

个月◦慢性炎症性心肌病：症状持续>1

个月（与亚急性心肌炎存在重叠）（参考文献：34507935）•急性心肌炎的复杂型与非复杂型分类详见下文预后评估章节⚡️流行病学•急性心肌炎是一组异质性疾病，不同病因的流行病学特征存在差异•患者通常相对年轻（如<50

岁）（参考文献：34507935）。心肌炎可能占年轻人猝死原因的

7%（参考文献：38241774）•男性患者约占70%，推测与睾酮促进炎症反应相关（参考文献：33176455）临床表现•约50%

的患者存在前驱病毒性疾病表现：◦流感样症状◦胃肠道疾病症状◦上呼吸道感染症状◦可能出现皮疹•心肌炎的症状可能包括：a.胸痛（约90%）：▪合并心包炎（肌心包炎）的患者，疼痛可能呈体位性和胸膜炎性▪疼痛可能模拟心绞痛▪疼痛通常伴随ST-T

段改变（参考文献：38763214）b.呼吸困难（约30%）：▪可能提示充血性心力衰竭▪也可能出现心源性休克c.晕厥（6%）、心悸或经电生理检查确诊的心律失常（参考文献：33176455）：▪室上性心动过速▪室性心动过速：•活动性心肌炎易出现多形性室性心动过速•慢性心肌炎易出现规则的单形性室性心动过速（参考文献：36260793）▪心动过缓不常见，但可能见于结节病或全身性自身免疫病（参考文献：38241774）▪以晕厥为表现的患者，死亡或心脏移植风险升高（《梅奥临床内科学》第5

版）d.发热（约65%）治疗管理免疫抑制治疗的适应证•考虑免疫抑制治疗的潜在适应证：◦合并全身性自身免疫病的心肌炎◦巨细胞性心肌炎◦心脏结节病◦嗜酸性粒细胞性心肌炎◦新型冠状病毒（COVID-19）相关多系统炎症综合征◦免疫检查点抑制剂相关心肌炎◦病情严重（存在争议，证据有限）•针对基础病因的进一步治疗详见上文相关章节：◦莱姆病性心肌炎◦狼疮与结缔组织病◦噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）◦结节病◦巨细胞性心肌炎◦嗜酸性粒细胞性急性心肌炎射血分数降低且血流动力学稳定的患者•治疗与射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者相似，例如：◦血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素

Ⅱ

受体拮抗剂（ARB）；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）◦β

受体阻滞剂◦盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）◦钠-

葡萄糖协同转运蛋白

2

抑制剂（SGLT2i）射血分数降低且血流动力学不稳定的患者•正性肌力药物支持•机械支持治疗（如主动脉内球囊反搏（IABP）、Impella

泵、体外膜肺氧合（ECMO））•理想情况下作为过渡至心肌功能恢复的桥梁•若心肌功能无恢复，可能需过渡至心脏移植或植入式左心室辅助装置（LVAD）•心力衰竭及心源性休克的进一步治疗管理详见抗凝治疗•通常建议心尖部室壁瘤患者接受抗凝治疗，以降低左心室血栓形成风险（