消化内科核心疾病膈疝课件

消化内科核心疾病膈疝课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为消化内科的一线护理人员，我常常在查房时看着床头卡上“膈疝”的诊断，想起那些因胸骨后灼烧感辗转难眠的患者，或是因反复呕吐被家属搀扶着走进病房的老人。膈疝，这个看似“陌生”的疾病，其实就藏在我们日常护理的细节里——它是食管裂孔松弛后胃体“钻”进胸腔的“不速之客”，是腹压增高时膈肌薄弱处的“漏洞”，更是需要我们用专业和耐心去拆解的临床课题。从解剖学角度讲，膈肌像一张“穹顶”分隔胸腔与腹腔，其上的食管裂孔、主动脉裂孔等是重要通道。当膈肌先天发育薄弱、后天创伤或长期腹压增高（如肥胖、便秘、妊娠）时，腹腔内脏器（最常见为胃）可通过这些孔隙突入胸腔，形成膈疝。临床分型中，食管裂孔疝最常见（占90%以上），又可分为滑动型、食管旁型及混合型，其中滑动型占85%-90%，常伴随胃食管反流；而食管旁型虽少见（约5%-10%），却因胃体完全疝入胸腔易发生嵌顿、绞窄，更需警惕。前言在消化内科病房，我接触的膈疝患者多为50岁以上中老年人，常因“烧心、反酸反复发作”“进食后胸骨后堵塞感”甚至“夜间呛咳”就诊，部分患者曾被误诊为“心绞痛”“慢性咽炎”。这些症状背后，是胃内容物反流对食管黏膜的侵蚀，是疝囊压迫心肺的不适，更是患者因长期不适产生的焦虑与无助。因此，膈疝的护理绝不仅是症状的缓解，更需关注患者生理与心理的双重需求。02病例介绍病例介绍记得去年冬天值夜班时，急诊推送来一位68岁的张大爷。他手捂着胸口，眉头紧蹙：“护士，我这儿烧得慌，像有团火往上蹿，夜里躺床上更厉害，吃了硝酸甘油也不管用。”家属补充：“他有高血压、便秘十年了，最近半年总说反酸，以为是胃病，吃奥美拉唑能缓解，可这两天疼得睡不着。”查体时，张大爷生命体征平稳（BP158/92mmHg，HR88次/分），胸骨下段压痛（+），腹部软，无反跳痛，肝脾未触及。急诊心电图未见ST段改变，心肌酶正常，初步排除心绞痛；胃镜检查却让我们心头一紧——镜下可见食管下段黏膜充血、糜烂（反流性食管炎LA-B级），齿状线上移约3cm，胃底部分疝入食管裂孔，诊断为“滑动型食管裂孔疝”。胸部CT进一步确认：食管裂孔增宽（约3.5cm），胃底部分疝入后纵隔（图1）。病例介绍张大爷的病例很典型：老年男性，长期便秘（腹压增高诱因），以“烧心、反酸”为主要症状，夜间平卧时加重，易与心源性胸痛混淆。这也提醒我们，面对非典型胸痛患者，需拓宽思路，关注消化系统的“隐形凶手”。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，我们首先要做的是系统的护理评估，这是制定个性化护理方案的基石。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：张大爷既往有“高血压”病史5年，规律服用氨氯地平；“习惯性便秘”10年，常自行服用番泻叶；否认手术、外伤史；饮食偏咸，喜食热汤、浓茶，每日饮酒1-2两（白酒）；吸烟史30年（10支/日），已戒5年。这些信息中，便秘（增加腹压）、饮酒（松弛食管下括约肌）、喜热食（损伤食管黏膜）都是膈疝的重要诱因。身体状况评估症状评估：张大爷主诉“胸骨后烧灼感伴反酸3月，加重3天”，烧灼感于餐后1小时、平卧或弯腰时明显，坐起或站立可缓解；近3天夜间因烧灼感惊醒2次，伴呛咳（胃内容物反流至咽喉）；无呕血、黑便，无腹痛、腹胀，但食欲较前下降（因害怕进食后不适）。体征评估：体型偏胖（BMI27.5kg/m²），腹部膨隆，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；胸部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；血压158/92mmHg（需关注高血压与腹压的相互影响）。辅助检查评估0324小时食管pH监测：DeMeester评分28.5分（正常＜14.72），提示病理性酸反流。02上消化道钡餐：立位见部分胃底疝入膈上，呈“漏斗状”，卧位时疝囊增大（符合滑动型特点）。01胃镜：食管下段见2条黏膜破损，长度＞5mm（LA-B级反流性食管炎），齿状线距门齿32cm（正常约40cm），提示食管裂孔疝（滑动型）。04胸部CT：食管裂孔直径约3.5cm（正常≤2cm），胃底疝入后纵隔，周围未见渗出（排除嵌顿）。心理社会评估张大爷是退休工人，平时性格开朗，但此次因反复不适影响睡眠，总担心“是不是得了癌症”，反复询问“这个病能治好吗？”；家属虽耐心陪伴，但对疾病认知不足，认为“吃点胃药就行”，未重视生活方式调整。04护理诊断护理诊断基于以上评估，我们梳理出以下5项核心护理诊断：01疼痛（胸骨后烧灼感）：与胃内容物反流刺激食管黏膜、疝囊压迫有关02依据：患者主诉胸骨后烧灼感，餐后及平卧时加重，胃镜显示反流性食管炎。03舒适的改变（反酸、呛咳）：与食管下括约肌功能障碍、疝囊影响胃排空有关04依据：患者频繁反酸，夜间呛咳，24小时食管pH监测提示酸反流。05营养失调（低于机体需要量）：与害怕进食后不适、食欲下降有关06依据：近3月体重下降3kg（从75kg降至72kg），自述“不敢多吃，吃了就烧心”。07焦虑：与疾病反复、担心预后有关潜在并发症（上消化道出血、疝内容物嵌顿）：与食管黏膜糜烂、疝囊滑动有关依据：胃镜显示食管黏膜充血糜烂，CT提示食管裂孔增宽。依据：患者反复询问病情，睡眠差，家属对疾病认知不足。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-改善营养-心理支持-预防并发症”的阶梯式目标，并通过个性化措施逐一落实。（一）目标1：3日内患者胸骨后烧灼感评分（VAS）从7分降至3分以下措施：体位干预：指导患者睡眠时抬高床头15-20cm（用楔形垫，而非仅垫高枕头），避免胃内容物因重力反流；餐后2小时内避免平卧，可适当散步（需避免弯腰动作）。张大爷起初疑惑：“垫这么高能睡着吗？”我们示范用软枕固定背部，解释“短期不适是为了长期舒服”，3天后他反馈“夜里没被烧醒”。药物护理：遵医嘱予奥美拉唑20mgbid（抑制胃酸分泌）、莫沙必利5mgtid（促进胃肠动力）。用药前解释“奥美拉唑要餐前30分钟吃，莫沙必利随餐吃效果好”；观察用药反应，张大爷用药第2天反馈“反酸减轻”。护理目标与措施饮食调整：指导避免咖啡、浓茶、巧克力（松弛食管下括约肌），忌过烫、辛辣食物（刺激食管黏膜）；建议少食多餐（每日6-8餐），选择温软易消化食物（如烂面条、蒸蛋）。（二）目标2：1周内患者反酸次数从每日5-6次降至2-3次，无夜间呛咳措施：行为干预：教会患者“腹式呼吸训练”（鼻吸口呼，吸气时腹部隆起，呼气时收缩），增强膈肌力量；指导避免用力排便（予乳果糖10mlbid软化大便）、避免穿紧身衣（减少腹压增高）。张大爷因便秘习惯用劲，我们反复强调“排便时屏气会让胃‘挤’进胸腔更厉害”，并联系医生调整通便方案。症状监测：制作“反酸日记”，记录反酸时间、诱因（如进食种类、体位），帮助患者自我管理。张大爷发现“吃红薯后反酸明显”，我们顺势教育“高淀粉食物易产气，增加胃内压”。护理目标与措施（三）目标3：2周内患者体重稳定，每日摄入热量达1800kcal以上措施：饮食指导：与营养科协作制定食谱，早餐：小米粥100ml+蒸蛋1个+馒头50g；加餐：无糖酸奶100ml；午餐：软米饭75g+清蒸鱼100g+清炒菠菜200g；加餐：煮苹果1个；晚餐：南瓜粥100ml+肉末豆腐150g。进食技巧：指导“细嚼慢咽，每口咀嚼20次”，避免狼吞虎咽；餐后30分钟内不做弯腰动作（如系鞋带）。张大爷起初觉得“麻烦”，我们示范“吃饭时把筷子放下，数着咀嚼次数”，逐渐养成习惯。护理目标与措施（四）目标4：患者焦虑评分（GAD-7）从12分（中度焦虑）降至7分以下措施：认知干预：用“解剖图+模型”向患者及家属解释膈疝的成因（食管裂孔松弛）、与反流的关系（胃“跑”到胸腔后，胃酸更容易往上涌），澄清“不是癌症”的误解。张大爷盯着模型说：“原来胃跑上去了，难怪烧得慌！”情感支持：每天晨晚间护理时多陪他聊5分钟，听他讲退休后的生活（他爱钓鱼），转移注意力；鼓励家属参与护理（如记录反酸日记），增强家庭支持。目标5：住院期间无并发症发生措施：出血观察：每日观察大便颜色（有无黑便）、呕吐物性质（有无咖啡样物），监测血红蛋白（入院时130g/L，出院时135g/L）；嵌顿观察：若患者突发剧烈胸痛、呕吐、无法进食，需警惕疝内容物嵌顿，立即通知医生；张大爷住院期间未出现此类情况，但我们仍反复强调“一旦出现这些症状，马上按铃”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理膈疝的并发症虽不常见，但一旦发生可能危及生命，护理中需“眼尖、手快、心细”。上消化道出血观察要点：患者出现呕血（鲜红色或咖啡样）、黑便（柏油样），伴头晕、心悸、血压下降（如收缩压＜90mmHg）；张大爷胃镜显示食管黏膜糜烂，属出血高危人群。护理措施：立即禁食，建立静脉通道，监测生命体征；遵医嘱予止血药（如注射用生长抑素）、抑酸药（奥美拉唑静推）；安慰患者“别紧张，我们会帮你”，避免因恐慌加重出血。疝内容物嵌顿或绞窄观察要点：多见于食管旁型疝，表现为突发剧烈胸痛、呕吐（含胃内容物，无胆汁）、腹胀，若绞窄则出现发热、白细胞升高、腹膜炎体征（压痛、反跳痛、肌紧张）。护理措施：立即禁食、胃肠减压，通知医生准备手术；密切观察腹部体征及生命体征，做好术前准备（备皮、交叉配血）。吸入性肺炎观察要点：患者夜间呛咳后出现发热、咳嗽、咳黄痰，肺部听诊湿啰音，胸片见斑片状阴影。护理措施：指导患者睡眠时侧卧位（右侧卧可减少反流），床头备吸引器；发生呛咳时立即拍背，必要时吸痰；遵医嘱予抗生素（如莫西沙星），指导有效咳嗽（深吸气后用力咳出）。07健康教育健康教育出院前一天，张大爷拉着我的手说：“护士，我回家该注意啥？可别再犯了！”这正是健康教育的关键时机，我们需将护理从病房延伸到家庭。住院期间教育（“三个知道”）知道“吃什么”：避免高脂、高糖、酸性食物（如巧克力、柑橘），戒烟酒（张大爷拍着胸脯说“酒我戒了，反正喝了也难受”）；01知道“怎么做”：控制体重（目标BMI＜24），睡前3小时不进食，抬高床头；02知道“何时就医”：出现呕血、黑便、剧烈胸痛立即就诊。03出院后随访（“三个定期”）定期复查：3个月后复查胃镜（观察食管黏膜愈合情况）、1年后复查胸部CT（评估疝囊大小）；01定期用药：奥美拉唑需维持治疗8-12周（不可自行停药），便秘时用缓泻剂（如聚乙二醇），避免用番泻叶（刺激性泻药增加腹压）；02定期反馈：通过科室随访群（每周三有护士在线答疑），及时解决疑问（如“我能跳广场舞吗？”——可以，但避免弯腰动作）。0308总结总结回顾张大爷的护理过程，我深刻体会到：膈疝的护理不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是从解剖到病理、从症状到心理的全方位照护。它需要我们用专业知识拆解疾病机制（如食管裂孔松弛与反流的关系），用耐心帮助患者建立健康行为（如抬高床头、调整饮食），更用同理心理解患者的焦虑与无助（那句“是不是得了癌症”背后，是对未知的恐惧）。在消化内科，类似