外科学总论破伤风的临床表现课件

外科学总论破伤风的临床表现课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在外科病房工作了12年的护士，我始终记得第一次参与破伤风患者抢救时的震撼——那个38岁的建筑工人，因脚底被生锈铁钉扎伤后未及时处理，7天后被家属抱进急诊室时，已经出现了牙关紧闭、面部肌肉僵硬的“苦笑面容”。他攥紧床单的手背上暴起青筋，每一次轻微的声响或光线变化都会引发全身肌肉剧烈痉挛，痛苦的呻吟声让整个抢救室的空气都紧绷起来。那一刻我深刻意识到：破伤风这个被现代医学称为“可预防的致死性疾病”，在基层仍因公众认知不足、伤口处理不当而威胁着生命。破伤风是由破伤风梭菌产生的外毒素引起的急性特异性感染，其临床表现以肌肉强直性收缩和阵发性痉挛为核心特征，死亡率高达20%-30%。作为外科护理工作者，我们不仅要掌握其典型症状的识别，更要通过系统的护理干预阻断病情进展、预防并发症。今天，我将结合一例真实病例，从护理视角梳理破伤风的临床表现及全程管理，希望能为临床护理同仁提供参考。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科室收治了一位让我印象深刻的患者——45岁的张师傅，职业是农村养殖户。主诉“下颌发紧3天，全身抽痛1天”入院。张师傅回忆，10天前清理鸡舍时，左足被脱落的铁丝划伤，伤口约1.5cm深，当时他用草灰简单按压止血，未去医院。3天前开始觉得“咬东西使不上劲”，吃东西时腮帮子发僵；1天前晨起时颈部发紧，家人发现他“笑起来不对劲，嘴角往上扯”，随后出现阵发性全身抽痛，每次持续约10秒，声光刺激后加重。入院时体温38.2℃，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg（平素血压正常）；神志清楚，苦笑面容，颈项强直，双上肢屈曲，双下肢伸直，左足伤口已结痂，周围轻度红肿。急诊查血常规：白细胞12.8×10⁹/L（中性粒细胞85%）；破伤风抗毒素（TAT）皮试阳性（追问病史，患者从未接种过破伤风类毒素）；伤口分泌物涂片可见革兰阳性梭状芽孢杆菌。结合病史与症状，确诊为“破伤风”，收入外科监护室。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，护理评估需要从“病因-症状-心理”三维度展开，既要追溯感染源头，又要动态观察肌肉痉挛的进展，更要关注患者因无法控制身体而产生的恐惧。健康史评估通过与患者及家属反复沟通，我们梳理出关键信息：①致伤因素：伤口深（约1.5cm）、污染重（鸡舍环境含大量土壤、粪便），符合破伤风梭菌厌氧生存条件；②免疫状态：从未接种过破伤风疫苗（包括儿童期百白破疫苗），体内无保护性抗体；③伤口处理：仅用草灰止血，未清创、未注射TAT，错失早期预防时机。身体状况评估按照破伤风典型症状发展顺序，我们重点观察：①前驱期表现：患者自述“下颌发紧”“颈部僵硬”，这是咀嚼肌、颈项肌最早受累的信号；②发作期特征：入院后2小时内，患者出现3次阵发性痉挛——第一次因护士推门声响诱发，表现为角弓反张（背部肌肉强直收缩，躯干呈弓形）、双手握拳、呼吸急促（30次/分）、面色发绀，持续约20秒后自行缓解，缓解期肌肉仍呈强直状态；③生命体征：因交感神经兴奋，心率持续在100-120次/分，血压波动于130-150/85-95mmHg，体温逐渐升至38.5℃（与肌肉痉挛产热及继发感染相关）；④其他系统：患者主诉“排尿费力”，查体膀胱区膨隆，提示可能出现尿潴留（因膀胱括约肌痉挛）。心理社会评估张师傅是家里的主要劳动力，入院时反复说“我这病是不是治不好了？家里还有100多只鸡要喂”，说话时因咀嚼肌强直，吐字含糊。妻子红着眼眶说：“早知道被铁丝扎了要这么严重，说什么也拉他来医院。”可见患者因疾病突然丧失劳动能力、担心经济负担，存在明显焦虑；家属则因自责和无助，心理压力巨大。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们为张师傅制定了以下核心护理问题：1有窒息的危险与喉肌、呼吸肌痉挛及气道分泌物增多有关2依据：患者发作期出现面色发绀、呼吸急促，若喉痉挛持续或痰液阻塞，可能导致窒息（破伤风主要死因之一）。3有受伤的危险与肌肉强烈痉挛导致坠床、舌咬伤、骨折有关4依据：患者痉挛时全身肌肉强直，曾因挣扎导致床头护栏撞击（家属描述），且牙关紧闭有舌咬伤风险。5急性疼痛与肌肉强直性收缩及阵发性痉挛有关6依据：患者主诉“全身像被绳子捆住一样疼”，VAS疼痛评分6-8分（10分为剧痛）。7护理诊断营养失调（低于机体需要量）与咀嚼、吞咽困难导致摄入不足有关依据：患者3天未正常进食，仅少量饮水，体重较平时下降2kg。焦虑与疾病进展快、担心预后及经济负担有关依据：患者反复询问“能不能好”“多久能干活”，睡眠浅，易惊醒。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“控制痉挛-保护气道-缓解疼痛-支持营养-心理安抚”的综合护理方案，目标是72小时内降低痉挛频率（从每2小时1次降至每6小时1次）、7天内建立有效营养支持、10天内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）。控制痉挛：环境与药物的双重干预破伤风的痉挛发作与外界刺激密切相关，我们将张师傅安置在单人暗室，窗帘遮光，灯光调至30W暖光；关闭监护仪报警音（仅保留心率、血氧危急值提示），操作时动作轻缓，说话声量控制在40分贝以下（类似正常交谈）；所有治疗集中在痉挛缓解期进行，比如吸痰、静脉给药尽量在两次痉挛间隔30分钟后完成。药物方面，遵医嘱使用地西泮（10mg每6小时静脉注射）控制肌肉痉挛，同时联合苯巴比妥钠（0.1g每8小时肌内注射）镇静。用药后观察：24小时内痉挛频率从8次降至5次，48小时后降至3次，患者自述“肌肉没那么紧绷了”。保护气道：预防窒息的关键防线我们每2小时听诊肺部呼吸音，观察有无痰鸣音；准备好吸痰装置（调节负压100-150mmHg）、气管切开包（备用）。张师傅第一次痉挛发作时，出现口唇发绀、血氧饱和度降至85%，立即予面罩吸氧（5L/min），待痉挛缓解后经鼻吸痰（吸痰管插入深度不超过15cm），引出少量白色黏痰，血氧回升至95%。特别注意：痉挛发作时不可强行按压患者肢体（可能导致骨折），应双手扶持关节处，防止坠床；用开口器（外裹纱布）置于上下磨牙间，防止舌咬伤（注意：牙关紧闭时不可暴力撬牙，避免牙齿脱落误吸）。缓解疼痛：个体化镇痛方案考虑到吗啡可能抑制呼吸，我们选择哌替啶（50mg每6小时肌内注射），用药后30分钟评估疼痛评分降至4-5分。同时配合热敷（40℃热毛巾敷颈部、背部肌肉，每次15分钟），患者反馈“肌肉没那么硬邦邦的疼了”。营养支持：从肠内到肠外的阶梯式供给因张师傅咀嚼、吞咽困难，入院第2天放置鼻饲管（经评估无食管痉挛），予高热量匀浆膳（500ml/次，每4小时1次，温度38-40℃），首日输注1000ml无不适后，第3天增至2000ml/日（含蛋白质60g、热量1800kcal）。同时静脉补充维生素C、氯化钾（每日尿量＞1500ml，血钾维持在4.0mmol/L）。心理安抚：建立“治疗同盟”我们每天固定由责任护士与张师傅沟通15分钟，用简单手势（如点头表示“明白”）和文字板（写“您今天感觉好点了吗？”）帮助他表达需求。针对他担心的“鸡舍”问题，联系村医帮忙转告家属“暂时委托邻居照看”，缓解其牵挂。妻子陪护时，我们教会她“记录痉挛发作时间、诱因”的方法，让家属参与护理，减少无助感。3天后，张师傅能通过眨眼示意“疼”或“不疼”，妻子说：“他现在愿意闭眼睡会儿了，不像刚来时瞪着眼睛不敢合。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理破伤风的并发症往往比原发病更致命，我们重点监测以下4类：肺部感染张师傅入院第5天出现咳嗽、咳黄痰，体温升至39.0℃，听诊右肺底湿啰音，查胸片提示右下肺炎症。立即留取痰培养（结果为肺炎克雷伯菌），遵医嘱改用头孢哌酮舒巴坦抗感染；加强叩背排痰（从下往上，避开脊柱，每次5分钟），雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg，每日2次）；3天后体温降至37.8℃，1周后肺部啰音消失。尿潴留因膀胱括约肌痉挛，张师傅入院后8小时未排尿，膀胱区膨隆至脐下2指。先尝试诱导排尿（听流水声、温毛巾敷下腹部），无效后予导尿（严格无菌操作，留置尿管后夹闭，每4小时开放1次，预防膀胱萎缩）。导尿量450ml，之后每日评估膀胱充盈度，7天后拔除尿管，自主排尿通畅。压疮因长期肌肉强直、活动受限，骶尾部皮肤出现Ⅰ期压疮（局部红斑，压之不褪色）。我们使用气垫床（压力30mmHg），每2小时协助轴线翻身（保持头、颈、躯干在同一平面，避免诱发痉挛），翻身时用软枕垫于背部、膝下；每日用赛肤润涂抹骶尾部，5天后红斑消退。心力衰竭破伤风外毒素可导致心肌损伤，张师傅入院第3天查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（正常＜25U/L），心电图示ST段压低0.1mV。我们严格控制输液速度（＜40滴/分），监测中心静脉压（CVP）维持在5-12cmH₂O；每日听诊心音，观察有无颈静脉怒张、下肢水肿。1周后心肌酶谱恢复正常，未出现心衰症状。07健康教育健康教育张师傅病情稳定后，我们针对“预防-治疗-康复”三阶段开展健康教育，内容覆盖患者、家属及基层人群（因他常接触农村外伤场景）。公众层面：破伤风的一级预防重点强调“疫苗+伤口处理”双保险：①儿童必须完成百白破三联疫苗（3、4、5月龄基础免疫，18月龄加强）；成人每10年接种1次破伤风类毒素（Td疫苗）；②所有开放性伤口（尤其是深、窄、污染伤口）需在6-8小时内彻底清创（用3%过氧化氢溶液冲洗，清除坏死组织），并注射破伤风抗毒素（TAT1500U）或免疫球蛋白（TIG250U）。患者层面：出院后注意事项张师傅出院时，我们反复叮嘱：①1个月内避免劳累（暂不参与重体力劳动）；②观察有无“肌肉发紧”等前驱症状（如有，立即就诊）；③3个月后到社区接种破伤风类毒素（完成3次基础免疫，建立长期保护）。家属层面：居家照护要点教会妻子“环境管理”技巧：保持室内安静、避光；准备软食（如粥、面条），避免生硬食物；记录痉挛发作频率、诱因（如声音、触碰），复诊时提供给医生。08总结总结从张师傅的案例中，我深刻体会到：破伤风的护理是“细节决定生死”的过程——一个遮光的窗帘、一次轻柔的吸痰、一句“我明白您的担心”，都可能成为阻断病情恶化的关键。回顾整个护理过程，我们有三点经