老年腹股沟疝术后个案护理

老年腹股沟疝术后个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王建国，男性，72岁，退休工人，于202X年X月X日因“右侧腹股沟区可复性包块3年，突发不能回纳伴腹痛24小时”入院。患者身高170cm，体重65kg，体重指数（BMI）22.5kg/m²，营养状况中等。患者已婚，育有1子1女，家属陪伴入院，对患者病情及护理配合度较高。患者无吸烟、饮酒史，日常活动量较少，主要以居家休息为主，生活能自理。（二）现病史患者3年前无明显诱因发现右侧腹股沟区出现一大小约2cm×1cm包块，站立、行走或咳嗽时突出，平卧后可自行回纳，无明显疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适，未予重视及系统治疗。近1年来包块逐渐增大至3cm×2cm，回纳难度略有增加，但仍可自行回纳。24小时前患者排便后站立时，右侧腹股沟区包块突然突出，大小约4cm×3cm，平卧后无法回纳，伴右侧下腹部持续性胀痛，疼痛程度逐渐加重，无放射痛；同时出现恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及胆汁。患者未进食进水，无排便排气，自觉腹胀明显，为求进一步治疗就诊于我院急诊科，急诊以“右侧腹股沟嵌顿疝”收入我科。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在135-150/85-95mmHg之间。有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖控制在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-11.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。无冠心病、慢性支气管炎、脑血管疾病等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。（四）身体评估生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/92mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身评估：患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，被迫屈膝卧位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，无明显脱水征。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧下腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。专科评估：右侧腹股沟区可见一约4cm×3cm椭圆形包块，质地柔软，边界欠清，压痛阳性，不能回纳腹腔；包块下方未延伸至阴囊，左侧腹股沟区未触及异常包块；平卧时按压包块，无明显缩小或消失，咳嗽时包块无明显冲击感。（五）辅助检查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例78.0%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞比例18.5%（参考值20.0-40.0%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。生化检查：空腹血糖8.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值57-111μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），总蛋白65g/L（参考值65-85g/L），白蛋白38g/L（参考值40-55g/L），丙氨酸氨基转移酶28U/L（参考值7-40U/L），天门冬氨酸氨基转移酶25U/L（参考值13-35U/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.0秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间16.0秒（参考值12-16秒）。影像学检查：腹股沟区超声检查示右侧腹股沟区可见一含气性包块，大小约4.2cm×3.1cm，边界清，内可见肠管回声，随呼吸及体位变化无明显移动，CDFI示包块内未见明显异常血流信号，提示右侧腹股沟疝（嵌顿性，疝内容物为小肠）；腹部X线平片示腹部可见散在肠管积气影，未见明显液平，排除肠梗阻；心电图示窦性心律，心率82次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度压低，提示心肌轻度缺血，无心律失常表现；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，无胸腔积液及肺部感染征象。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与腹股沟疝嵌顿导致肠管缺血、手术创伤有关诊断依据：患者主诉右侧下腹部持续性胀痛，疼痛VAS评分6分（0-10分制），表情痛苦，被迫屈膝卧位；专科检查示右侧腹股沟区包块压痛阳性，符合疼痛相关护理诊断依据。（二）有体液不足的风险：与呕吐、禁食禁饮、肠管嵌顿导致消化液吸收障碍有关诊断依据：患者入院前24小时内呕吐1次，量约200ml，未进食进水；肠鸣音减弱，肠管嵌顿可能导致肠道消化液无法正常吸收；生化检查示白蛋白38g/L（略低于正常），存在体液及营养不足的潜在风险。（三）有感染的风险：与手术切口、嵌顿肠管缺血坏死、糖尿病基础疾病有关诊断依据：患者白细胞计数11.2×10⁹/L、中性粒细胞比例78.0%（均高于正常），提示存在感染倾向；糖尿病病史8年，空腹血糖8.3mmol/L（高于正常），高血糖状态会降低机体免疫力，增加手术切口感染及肠管感染风险；手术为有创操作，切口存在感染可能。（四）便秘的风险：与术后卧床休息导致活动量减少、胃肠蠕动减慢、饮食结构改变有关诊断依据：老年患者胃肠功能本身较弱，术后需卧床休息，活动量减少会进一步减慢胃肠蠕动；术后早期饮食以流质、半流质为主，膳食纤维摄入不足，易导致排便困难；患者术前已有24小时无排便，存在便秘潜在风险。（五）知识缺乏：与患者及家属对腹股沟疝术后护理要点、康复知识及并发症预防知识不了解有关诊断依据：通过入院时沟通了解，患者及家属仅知道需手术治疗，对术后切口保护方法、活动强度、饮食禁忌、血糖控制的重要性及疝复发预防措施等知识均不了解，提问时表述模糊，存在明显知识缺口。（六）焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间、疾病复发及医疗费用有关诊断依据：患者入院后精神萎靡，反复向医护人员询问“手术会不会失败”“多久能好”“会不会再长包块”等问题，夜间睡眠质量差（家属反映患者夜间易醒，辗转反侧）；采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者得分为62分（标准分，≥50分提示存在焦虑，60-69分为中度焦虑），符合焦虑护理诊断。（七）潜在并发症：阴囊血肿、尿潴留、血糖波动、疝复发诊断依据：腹股沟疝术后，由于手术区域血管丰富，止血不彻底或术后活动不当易导致阴囊血肿；老年男性患者术后麻醉抑制、卧床排尿习惯改变易引发尿潴留；患者有糖尿病病史，手术应激可能导致血糖波动；若术后腹压控制不佳（如剧烈咳嗽、便秘），易导致疝复发。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（术后7天内）疼痛控制：术后24小时内患者疼痛VAS评分降至3分以下，术后7天内无明显疼痛，患者可耐受日常轻微活动（如床上翻身、下床行走）。体液平衡：术后48小时内患者无脱水表现，具体指标为尿量≥30ml/h，皮肤弹性良好，口唇湿润，血压维持在130-150/80-90mmHg，电解质（钾、钠、氯）在正常范围。感染预防：术后7天内患者切口无红肿、渗液、渗血，切口周围皮温正常；体温维持在36.0-37.5℃，血常规检查示白细胞计数、中性粒细胞比例恢复正常（白细胞4.0-10.0×10⁹/L，中性粒细胞50.0-70.0%）；无腹痛、腹胀加重及全身感染症状（如寒战、高热）。排便通畅：术后7天内患者恢复规律排便，每1-2天排便1次，排便时无明显费力感，粪便性状为软便，无便秘发生。知识掌握：术后3天内患者及家属能准确复述术后护理要点（如切口保护、活动时间、饮食要求），术后7天内能掌握并发症预防措施及血糖控制方法。焦虑缓解：术后3天内患者SAS评分降至50分以下（无明显焦虑），精神状态改善，夜间睡眠良好（每晚睡眠时间≥6小时），能主动配合护理操作，对术后恢复有信心。并发症预防：术后7天内无阴囊血肿（阴囊无明显肿胀、疼痛）、尿潴留（术后8小时内正常排尿，尿量正常）、血糖波动（空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L）及疝复发迹象。（二）长期护理目标（术后1个月内）患者切口完全愈合，拆线后无瘢痕红肿、疼痛，可恢复正常日常活动（如散步、做家务），无活动受限。患者血糖控制稳定（空腹血糖6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L），掌握长期血糖管理方法。患者及家属能长期坚持预防疝复发的措施（如避免腹压增加、合理饮食、规律活动），术后1个月内无疝复发。患者生活质量改善，无疼痛、便秘等不适，心理状态良好，能回归正常居家生活。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理：协助患者采取屈膝仰卧位，避免站立、行走及剧烈咳嗽，减少腹压增加对嵌顿肠管的刺激，缓解疼痛；每4小时评估1次疼痛VAS评分，记录疼痛部位、性质及程度；遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（术前1小时），用药后30分钟复评疼痛评分，患者疼痛VAS评分从6分降至4分；若疼痛持续加重，及时报告医生，排除肠管缺血坏死可能。体液管理：患者入院后遵医嘱禁食禁饮，建立外周静脉通路（选择右侧上肢贵要静脉），给予0.9%生理盐水500ml+维生素C2g静脉滴注，补充体液及电解质；每8小时监测1次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每4小时观察1次皮肤弹性、口唇湿润度，记录24小时出入量（入量包括静脉补液量，出量包括尿量、呕吐量）；入院后12小时内患者尿量共450ml（平均37.5ml/h），皮肤弹性良好，无明显脱水征。感染预防：术前完善皮肤准备，协助患者清洁右侧腹股沟区及会阴部皮肤，避免皮肤损伤；术前监测体温（每6小时1次），若体温≥38.0℃及时报告医生；遵医嘱术前30分钟给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（预防手术切口感染）；控制患者血糖，术前监测空腹血糖8.3mmol/L，遵医嘱给予普通胰岛素4U皮下注射（术前1小时），30分钟后复测血糖7.8mmol/L，达到手术血糖控制要求（空腹血糖≤8.0mmol/L）。胃肠减压护理：因患者有恶心呕吐、腹胀、肠鸣音减弱，遵医嘱给予胃肠减压，协助患者取半坐卧位，润滑胃管前端后经鼻腔插入，插入长度55cm（从鼻尖至耳垂再至剑突），固定胃管于鼻翼及面颊部；连接负压吸引器（负压值设置为-0.02MPa），观察引流液颜色、性质及量，术后12小时内引流出淡黄色胃内容物约150ml；每日用生理盐水20ml冲洗胃管2次，保持胃管通畅，避免堵塞；做好口腔护理（用生理盐水棉球擦拭口腔，每日2次），预防口腔感染。心理护理：与患者及家属进行一对一沟通，时长约30分钟，讲解腹股沟疝嵌顿的病因、手术必要性（如不及时手术可能导致肠管坏死）、手术方式（右侧腹股沟疝无张力修补术）及手术成功率（我院该手术成功率约98%）；介绍手术医生及麻醉医生资质，展示术后康复患者案例（文字及图片资料），缓解患者对手术效果的担忧；倾听患者对医疗费用的顾虑，告知家属医保报销政策（患者为职工医保，手术及住院费用报销比例约80%），减轻经济压力；术前1天晚，协助患者创造安静睡眠环境（拉上窗帘、调暗灯光），遵医嘱给予地西泮片5mg口服，患者夜间睡眠时间约7小时，睡眠质量良好。术前准备：协助患者完成各项术前检查（如心电图、胸部X线片、血常规、生化检查），确保检查结果及时回报；术前1天指导患者训练床上排便（使用便盆），避免术后卧床排尿困难；术前晚给予肥皂水灌肠（500ml），清洁肠道，减少术中肠道污染风险；术前取下患者义齿、手表、项链等物品，交由家属保管；术前30分钟协助患者更换手术衣，戴手术帽，护送患者至手术室。（二）术后护理干预生命体征监测：患者术后于14:00返回病房（手术时长约1.5小时，全麻），回房后给予去枕仰卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度（每30分钟1次，连续6小时，平稳后改为每4小时1次）；术后1小时患者生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/88mmHg，血氧饱和度99%（自然空气下）；术后6小时内生命体征平稳，无异常波动。切口护理：观察手术切口（右侧腹股沟区）有无红肿、渗液、渗血，切口敷料是否干燥完整；术后6小时内切口敷料干燥，无渗液；术后第1天早晨（术后12小时）更换切口敷料，严格执行无菌操作（戴无菌手套、铺无菌洞巾），用0.5%聚维酮碘溶液消毒切口周围皮肤（范围直径≥15cm），观察切口愈合情况：切口边缘整齐，无红肿，皮下无积液，更换无菌敷料后用腹带加压包扎（松紧度以能伸入1指为宜），减少切口张力；术后第3天再次换药，切口仍无红肿渗液，愈合良好；术后7天拆线，拆线后观察切口无裂开、渗液，愈合等级为甲级。疼痛护理：术后每4小时评估1次疼痛VAS评分，术后2小时患者疼痛VAS评分为5分，遵医嘱开启静脉镇痛泵（药物为芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟）；指导患者及家属正确使用镇痛泵，若疼痛加重可自行按压PCA键；术后6小时复评疼痛VAS评分降至2分，术后24小时疼痛VAS评分维持在1-2分；术后48小时停用镇痛泵，患者无明显疼痛主诉。体位与活动指导：术后6小时内协助患者保持去枕仰卧位，6小时后改为半坐卧位（床头抬高30°），减轻切口张力；术后6小时协助患者床上翻身（每2小时1次，左侧卧位、平卧位、右侧卧位交替），翻身时用手按压切口部位，避免切口牵拉；术后第1天早晨（术后12小时），协助患者下床活动，首次活动在病房内缓慢行走5分钟，观察患者有无头晕、乏力、切口疼痛加重等不适；术后第2天活动时间延长至10分钟，每日2次；术后第3天至第7天，逐渐增加活动量（每日3次，每次15-20分钟），避免剧烈运动（如跑步、跳跃）及长时间站立。饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后无恶心、呕吐、腹胀，遵医嘱给予流质饮食（米汤、温开水），每次50-100ml，每日5-6次；术后第1天过渡至半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹、烂面条），避免辛辣、油腻、产气食物（如豆类、牛奶、洋葱）；术后第3天改为软食（馒头、炒青菜、清蒸鱼），增加膳食纤维摄入（如芹菜、香蕉、苹果），每日膳食纤维摄入量约25g；术后第5天恢复普通饮食，指导患者少食多餐（每日5-6餐），细嚼慢咽，避免暴饮暴食；监测患者饮食后有无腹胀、腹痛，术后第2天患者出现轻微腹胀，遵医嘱给予腹部顺时针按摩（每次15分钟，每日2次），2天后腹胀缓解。体液与营养支持：术后第1天遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，补充能量及营养；术后第2天根据患者饮食情况，减少静脉补液量（仅给予0.9%生理盐水250ml+维生素B60.2g静脉滴注）；术后第3天停止静脉补液，通过饮食满足营养需求；每日监测患者尿量（记录24小时尿量），术后7天内患者尿量均≥1500ml/24小时（平均62.5ml/h），皮肤弹性良好，无脱水征。并发症预防与护理（1）阴囊血肿预防：术后用沙袋（重量约500g）压迫右侧腹股沟区24小时，压迫期间观察患者有无疼痛加重，避免沙袋移位；协助患者抬高阴囊（用软枕垫于阴囊下方，高度约10cm），促进静脉回流；术后每日观察阴囊有无肿胀、疼痛、皮肤颜色改变，术后7天内患者阴囊无明显肿胀，皮肤颜色正常，无血肿发生。（2）尿潴留预防：术后6小时协助患者床上排尿，若患者排尿困难，采用听流水声、热敷下腹部（用40℃热水袋，热敷时间15分钟）等方法诱导排尿；术后8小时患者仍未排尿，下腹部胀痛明显，遵医嘱给予导尿（无菌操作下插入16F导尿管），引流出淡黄色尿液约450ml，留置导尿管期间每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，术后第2天夹闭导尿管（每2小时开放1次），训练膀胱功能，术后第3天拔除导尿管，患者可自行排尿（尿量约300ml/次），无尿潴留复发。（3）血糖控制：术后每日监测空腹血糖及三餐后2小时血糖（使用便携式血糖仪），术后第1天空腹血糖7.9mmol/L，早餐后2小时血糖10.2mmol/L，遵医嘱调整降糖方案：普通胰岛素早餐前6U、午餐前5U、晚餐前5U皮下注射，二甲双胍片0.5g/次，每日3次口服；根据血糖结果调整胰岛素剂量，术后第3天空腹血糖7.2mmol/L，三餐后2小时血糖分别为8.5mmol/L、8.8mmol/L、9.0mmol/L，达到血糖控制目标；指导患者按时服药、注射胰岛素，讲解低血糖症状（如头晕、心慌、出冷汗）及应对措施（立即口服含糖食物，如糖果、饼干），术后7天内无低血糖发生。（4）便秘预防：指导患者每日饮水1500-2000ml（分多次饮用，避免一次性大量饮水）；术后第3天患者仍未排便，遵医嘱给予乳果糖口服溶液15ml口服（每日1次），同时协助患者进行腹部顺时针按摩（每次20分钟，每日2次）；术后第4天患者排便1次，粪便为软便，无排便费力感；术后7天内患者每1-2天排便1次，无便秘发生。（三）出院指导与延续护理饮食指导：告知患者出院后继续保持清淡、易消化饮食，增加膳食纤维摄入（如粗粮、蔬菜、水果），避免辛辣、油腻、生冷食物；少食多餐，避免暴饮暴食，防止腹压增加；戒烟戒酒，减少对胃肠道的刺激。活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳跃、搬运重物＞5kg），可进行轻微活动（如散步，每次20-30分钟，每日2次）；术后3个月内避免重体力劳动，逐渐增加活动量，防止疝复发。切口护理：出院后保持切口部位清洁干燥，拆线后1周内避免洗澡（可进行擦浴），避免切口部位摩擦、抓挠；若切口出现红肿、渗液、疼痛加重，及时就医。血糖管理：指导患者出院后继续监测血糖（每周监测2-3次空腹及餐后2小时血糖），按时服药、注射胰岛素，不可自行调整药物剂量；定期到医院复查糖化血红蛋白（每3个月1次），根据结果调整降糖方案。并发症观察与处理：告知患者出院后若出现腹股沟区包块再次突出（不能回纳）、腹痛、腹胀、恶心呕吐，或阴囊肿胀、排尿困难、便秘加重等症状，及时就医；讲解疝复发的原因（如腹压增加、切口愈合不良）及预防措施。定期复查：告知患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括血常规、生化检查、腹股沟区超声检查，评估术后恢复情况，及时发现并处理异常。延续护理：建立患者护理档案，记录患者基本信息、病情、护理措施及出院后情况；出院后1周内进行电话随访（第3天、第7天各1次），了解患者饮食、活动、血糖、排便情况及有无并发症；术后1个月进行上门随访，评估患者切口愈合情况、活动能力及疝复发情况，解答患者疑问，提供进一步护理指导。五、护理反思与改进（一）护理成效与优点术前护理到位：术前充分控制患者血糖（从8.3mmol/L降至7.8mmol/L），给予胃肠减压、静脉补液等措施，纠正患者轻微脱水状态，为手术创造良好条件；疼痛护理有效，患者术前疼痛VAS评分从6分降至4分，减少了术前不适；心理护理缓解了患者焦虑情绪，SAS评分从62分降至50分以下，患者主动配合手术及护理。术后护理规范：术后严格执行生命体征监测、切口护理、疼痛管理等措施，患者术后7天内切口甲级愈合，无红肿、渗液；疼痛控制良好，术后24小时内VAS评分降至3分以下；并发症预防有效，无阴囊血肿、尿潴留、血糖大幅波动及便秘等并发症发生；患者及家属掌握了术后护理要点及康复知识，能准确复述饮食、活动、血糖控制等注意事项。延续护理完善：出院指导详细，涵盖饮食、活动、切口护理、血糖管理等方面；建立护理档案并进行电话及上门随访，及时了解患者出院后情况，为患者提供持续护理支持，提高了患者术后康复质量。（二）护理不足与原因分析术后腹胀护理干预不及时：患者术后第2天出现轻微腹胀，虽经腹部按摩后缓解，但未在术后早期（术后12小时内）采取预防腹胀的措施（如早期床上活动、饮食指导更细致）；原因在于对老年患者术后胃肠功能恢复较慢的特点认识不足，未提前制定腹胀预防预案。患者血糖监测频率不足：术后仅每日监测空腹及三餐后2小时血糖，未在胰岛素剂量调整初期（术