骨科护理标准操作流程手册

骨科护理标准操作流程手册前言本手册旨在规范骨科护理操作行为，提升护理服务质量，保障骨科患者围术期及康复期的护理安全与效果。手册内容依据《骨科护理实践指南》《医院护理质量管理规范》及循证护理证据编制，适用于各级医疗机构骨科病房护理人员、实习护士及护理管理者，为临床护理操作提供标准化、规范化的指引。第一章术前护理操作流程1.1患者全面评估1.1.1评估内容健康史：详细采集既往史（如高血压、糖尿病、骨质疏松病史）、外伤史、手术史、药物过敏史，重点关注影响骨科手术及康复的基础疾病。身体状况：评估患肢疼痛、肿胀、活动度、感觉及血运情况；检查生命体征、营养状态，筛查压疮、静脉血栓等潜在风险。心理状态：评估患者对疾病、手术的认知程度，识别焦虑、恐惧等负面情绪，了解家庭支持系统及心理需求。1.1.2评估工具与记录使用《骨科患者术前评估表》系统记录评估结果，结合疼痛数字评分法（NRS）、营养风险筛查（NRS2002）等工具量化评估指标。评估后及时与医生、营养师等多学科团队沟通，制定个性化护理计划。1.2术前健康教育1.2.1健康知识宣教采用图文结合、情景模拟等方式，向患者及家属讲解疾病知识（如骨折愈合机制、脊柱退变原理）、手术方式（如内固定、关节置换的目的与优势）。重点说明术前准备的必要性（如禁食禁饮、皮肤准备对预防感染的作用），术后康复要点（如早期功能锻炼的意义）。1.2.2术前训练指导呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸、有效咳嗽咳痰（如脊柱手术患者需避免颈部用力），预防术后肺部并发症。床上排便训练：模拟术后体位（如平卧位、患肢制动位），指导使用便盆、尿壶，训练患者适应床上排便，减少术后尿潴留、便秘发生率。肢体功能训练：根据手术部位指导术前适应性训练，如髋关节置换术前指导患肢肌肉等长收缩、踝泵运动；脊柱手术前指导轴线翻身方法。1.3术前准备操作1.3.1皮肤准备目的：去除手术区域毛发与污垢，减少皮肤细菌数量，降低术后感染风险。用物准备：备皮刀（或电动备皮器）、肥皂水、无菌纱布、75%酒精、治疗巾。操作步骤：1.评估皮肤完整性（有无破损、皮疹、感染），确认备皮范围（如髋关节手术：上至肋缘，下至膝关节，前至腹中线，后至骶尾部）。2.协助患者取舒适体位，铺治疗巾于备皮区域下方，用肥皂水清洁皮肤后，顺毛发生长方向剃除毛发（电动备皮器可直接使用）。3.剃毕用温水洗净，75%酒精消毒备皮区域，无菌纱布擦干，注意保暖。注意事项：备皮时间距手术不超过8小时，避免过早备皮导致皮肤破损或细菌滋生。操作时避免划伤皮肤，若有皮肤破损，及时报告医生并延迟手术评估。1.3.2胃肠道准备目的：防止术中呕吐、误吸，减少术后腹胀、便秘。操作步骤：非胃肠道手术患者：术前12小时禁食、4小时禁饮（糖尿病患者可遵医嘱调整）。胃肠道手术（如脊柱前路手术）患者：术前1日进流质饮食，晚8时后禁食，遵医嘱予肠道清洁剂（如聚乙二醇）清洁肠道，观察排便情况（需达清水样便）。注意事项：严格掌握禁食禁饮时间，避免因饥饿、口渴引发患者不适，可通过漱口、湿润口唇缓解。老年、儿童患者需加强巡视，评估耐受情况，必要时与医生沟通调整方案。1.3.3心理护理与支持主动与患者沟通，倾听其顾虑，结合成功案例增强治疗信心。术前晚指导患者放松（如播放舒缓音乐、呼吸冥想），必要时遵医嘱予镇静药物，保证充足睡眠。第二章术后护理操作流程2.1术后交接与生命体征监测2.1.1手术室-病房交接与手术室护士、麻醉师共同交接：患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、手术方式、术中出血量、引流管（类型、位置、引流量及性状）、患肢血运（感觉、运动、皮温、色泽、足背动脉搏动）、皮肤情况（有无压疮、破损）。双人核对患者身份、手术部位标识（如“左髋”“右膝”），确认无误后签字记录。2.1.2生命体征监测术后返回病房即刻测量生命体征，之后每30分钟监测1次，连续2小时；病情稳定后改为每1-2小时1次，24小时后根据医嘱调整频率。重点观察：脊柱手术患者有无呼吸抑制（尤其是颈椎手术）；关节置换患者有无低血压（警惕失血或肺栓塞）；老年患者有无心率、血氧异常（警惕心脑血管意外）。2.2体位与患肢护理2.2.1体位管理脊柱手术患者：平卧硬板床，颈部/腰部垫薄枕维持生理曲度；翻身时保持脊柱轴线一致（三人协助：一人固定头部，一人托肩背，一人托腰臀），防止脊髓损伤。髋关节置换患者：保持患肢外展中立位，两腿间夹梯形枕，避免内收、内旋；搬运时将髋关节与患肢整体托起，防止关节脱位。四肢骨折患者：抬高患肢（高于心脏水平20-30cm），促进静脉回流，减轻肿胀；石膏固定者需维持关节功能位，避免压迫患肢。2.2.2患肢血运与感觉观察术后每1-2小时评估患肢：血运：观察皮肤色泽（红润/苍白/发绀）、皮温（温暖/冰凉）、足背/桡动脉搏动（有力/减弱/消失）。感觉：询问患者有无麻木、刺痛感，检查肢体末端（如手指、足趾）感觉灵敏度（轻触、针刺法）。运动：指导患者主动活动未固定关节，观察患肢肌肉收缩及关节活动度（如踝泵运动、握拳运动）。若发现患肢苍白、冰凉、搏动减弱、感觉异常或运动障碍，立即报告医生，警惕骨筋膜室综合征、血管神经损伤。2.3伤口与引流管护理2.3.1伤口护理观察伤口敷料：有无渗血、渗液，敷料是否松动、污染。术后24小时内渗血较多时，适当加压包扎（需注意患肢血运）；渗液呈脓性、异味时，警惕感染。切口疼痛管理：采用多模式镇痛（如静脉镇痛泵、口服非甾体抗炎药、冷敷/热敷），评估疼痛程度（NRS评分），调整镇痛方案，确保患者舒适。2.3.2引流管护理类型：常见骨科引流管包括负压引流（如Hemovac）、常压引流（如胶片引流）。操作要点：妥善固定引流管，低于伤口平面，防止逆流感染；保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞（可挤压引流管或用生理盐水冲洗，遵医嘱）。观察引流液：记录颜色（血性/淡血性/脓性）、性状（清亮/浑浊）、量（每小时引流量及24小时总量）。术后24小时内引流量超过300ml（或每小时超过50ml），伴血压下降、心率增快，警惕活动性出血。拔管指征：引流液量<50ml/24小时，颜色清亮，遵医嘱拔除，拔管后观察伤口有无渗液。2.4饮食与营养支持2.4.1饮食指导非胃肠道手术患者：术后6小时可进流食（如米汤、果汁），逐步过渡到半流食（粥、面条）、普食；鼓励高蛋白（鸡蛋、鱼肉、豆制品）、高钙（牛奶、虾皮）、富含维生素（新鲜果蔬）饮食，促进骨折愈合。胃肠道手术患者：待胃肠蠕动恢复（肛门排气）后，遵医嘱从流食开始，循序渐进，避免产气食物（豆类、牛奶）。2.4.2营养监测与干预每周测量体重，监测血清白蛋白、血红蛋白水平，评估营养状况。对营养不良或进食不足患者，遵医嘱予肠内营养制剂（如安素）或静脉营养支持，预防低蛋白血症影响伤口愈合。第三章骨科专科护理操作流程3.1牵引护理（皮肤牵引/骨牵引）3.1.1皮肤牵引目的：利用胶布或牵引带对皮肤的牵引力，间接牵拉骨骼，用于儿童骨折、老年股骨颈骨折临时固定。用物准备：牵引带（或胶布）、扩张板、牵引绳、牵引砝码、床脚架、软枕。操作步骤：1.清洁患肢皮肤（勿用刺激性消毒液），剃除汗毛（必要时），涂抹安息香酸酊保护皮肤（防胶布过敏）。2.裁剪合适尺寸的胶布，贴于患肢内外侧（避开骨突处），粘贴后用绷带固定，安装扩张板，连接牵引绳与砝码。3.抬高床脚15-30cm，利用体重作反牵引；调整牵引重量（儿童一般2-3kg，成人4-6kg），保持牵引绳与患肢长轴平行。注意事项：每日观察皮肤有无水疱、破溃，若胶布过敏或皮肤受损，及时更换牵引方式（改用骨牵引或牵引带）。定时检查牵引重量是否悬空，牵引带是否松动，确保牵引有效。3.1.2骨牵引目的：通过钢针/克氏针直接牵拉骨骼，用于成人骨折、关节脱位复位及固定。用物准备：牵引针、牵引弓、牵引绳、砝码、床脚架、无菌敷料、碘伏、棉签。操作步骤：1.牵引针植入后（医生操作），协助安装牵引弓，连接牵引绳与砝码，抬高床脚作反牵引。2.每日用碘伏消毒牵引针入口处，更换无菌敷料，观察有无红肿、渗液（警惕感染）。3.指导患者进行牵引肢体的肌肉等长收缩训练，未牵引肢体的主动运动，预防肌肉萎缩、关节僵硬。注意事项：牵引重量需根据病情调整（如股骨骨折牵引重量为体重的1/7-1/10），不可随意增减。定期拍摄X线片，评估骨折复位情况，调整牵引角度或重量。3.2石膏固定护理3.2.1石膏固定后护理目的：维持石膏固定效果，预防并发症（压疮、关节僵硬、血液循环障碍）。操作要点：干固前：抬高患肢，促进静脉回流；用手掌（勿用手指）托扶石膏，避免压痕导致局部压迫；观察石膏外形（是否与肢体贴合，有无凹陷、凸起）。干固后：评估石膏松紧度：用手指按压石膏边缘，能容纳1指为合适；若石膏过紧，出现患肢疼痛加剧、麻木、苍白，立即报告医生（需开窗或拆除石膏）。预防压疮：重点检查骨突处（如足跟、骶尾部、髂嵴）石膏内皮肤，可通过手电筒透光观察有无压红、破损。功能锻炼：指导患者进行石膏内肌肉等长收缩（如握拳、股四头肌收缩），未固定关节的主动运动。3.2.2石膏拆除后护理清洁患肢皮肤（温水浸泡后轻柔擦拭），涂抹润肤霜缓解干燥、脱屑。逐步进行关节活动度训练（如屈伸、旋转），从被动运动过渡到主动运动，配合物理治疗（如热敷、按摩）促进功能恢复。3.3伤口负压引流（VSD）护理3.3.1装置维护检查负压装置：确保负压泵正常工作（压力维持在-125至-450mmHg），引流管无折叠、堵塞，泡沫敷料与创面紧密贴合（无漏气，可见管型）。观察引流液：记录量、颜色、性状，若引流液突然减少或泡沫敷料鼓起，提示堵塞或漏气，及时处理（用生理盐水冲洗管道或重新密封敷料）。3.3.2更换与拆除一般每5-7天更换VSD装置（遵医嘱），更换时严格无菌操作，观察创面肉芽生长情况（红润、颗粒状为正常，苍白、水肿提示血运不良）。创面愈合或肉芽组织覆盖良好时，遵医嘱拆除VSD，改为常规换药或植皮。第四章康复护理操作流程4.1早期功能锻炼指导4.1.1原则与计划遵循“循序渐进、动静结合、个性化”原则，根据手术类型、骨折愈合阶段制定锻炼计划（如骨折早期：肌肉等长收缩；中期：关节活动度训练；后期：负重与步态训练）。采用“床上-床边-床下”逐步过渡模式，结合康复器械（如CPM机、弹力带、平衡垫）辅助训练。4.1.2常见手术康复流程脊柱手术（如腰椎融合术）：术后1-3天：轴向翻身，进行腹式呼吸、踝泵运动、股四头肌收缩。术后1周：佩戴腰围（胸腰椎手术）坐起，床边站立（需有人搀扶），进行直腿抬高训练（预防神经根粘连）。术后3个月：逐步增加行走距离，进行腰背肌锻炼（如五点支撑法），避免弯腰、负重。髋关节置换术：术后当天：踝泵运动、股四头肌收缩，使用助行器（或双拐）床边站立（患肢不负重）。术后1周：在助行器辅助下行走，进行髋关节屈伸训练（≤90°），避免深蹲、盘腿。术后3个月：弃拐行走，进行上下楼梯训练（健侧先上，患侧先下），恢复日常生活活动（如穿脱鞋袜）。4.2康复评估与调整每周评估患者关节活动度（ROM）、肌力（MMT分级）、步态（如步长、步速），记录康复进展。根据评估结果调整锻炼强度与方式，如关节活动度未达标，增加被动牵伸或关节松动术；肌力不足，增加抗阻训练（如弹力带、沙袋）。第五章并发症预防与处理流程5.1深静脉血栓（DVT）预防与处理5.1.1预防措施基础预防：抬高患肢，指导踝泵运动（每小时10-20次）、股四头肌收缩（每次持续5-10秒，每日3组，每组20次）；避免在患肢输液、按摩。物理预防：术后24小时内使用间歇充气加压装置（IPC）、穿抗血栓压力袜（ATS），根据患者体型选择合适型号。药物预防：对高风险患者（如高龄、肥胖、多发骨折），遵医嘱予低分子肝素（如依诺肝素）或口服抗凝药（如利伐沙班），注意观察有无出血倾向（牙龈出血、皮下瘀斑、血尿）。5.1.2处理流程若患者诉患肢肿胀、疼痛加剧，Homans征（+），立即测量双侧大腿/小腿周径（对比差值>2cm提示异常）。报告医生，完善下肢血管超声检查；确诊DVT后，制动患肢，抬高，遵医嘱予抗凝、溶栓治疗（如尿激酶），必要时转科行介入或手术治疗。5.2压疮预防与处理5.2.1预防措施采用Braden量表评估压疮风险（评分≤12分为高风险），高风险患