老年肝癌 Child-Pugh C 级个案护理

老年肝癌Child-PughC级个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“右上腹隐痛伴腹胀、黄疸1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有乙肝肝硬化病史15年，长期口服恩替卡韦片（0.5mgqd）抗病毒治疗，近5年未规律复查肝功能及肝脏影像学。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约200ml，已戒酒10年。已婚，育有1子1女，均体健，家庭经济状况中等，家属对患者病情知晓并积极配合治疗。（二）现病史患者1月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，程度较轻，可忍受，伴腹胀，进食后明显，无恶心、呕吐，无发热、腹泻。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。3天前上述症状加重，右上腹疼痛加剧，VAS评分达7分，腹胀明显，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色，大便颜色变浅，食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/3，体重较1月前下降5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肝功能：总胆红素（TBil）89.6μmol/L，直接胆红素（DBil）62.3μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）185U/L，谷草转氨酶（AST）210U/L，白蛋白（ALB）28g/L，凝血酶原时间（PT）20.5s，国际标准化比值（INR）1.8。腹部超声提示：肝硬化，肝右叶占位性病变（大小约5.2cm×4.8cm），门静脉主干内径1.5cm，腹腔积液（深度约4.3cm）。门诊以“肝癌、乙肝肝硬化失代偿期”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，身高170cm，体重52kg，BMI17.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质中，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）65%，血红蛋白（Hb）95g/L，血小板计数（PLT）68×10⁹/L。肝功能：TBil92.5μmol/L，DBil65.1μmol/L，ALT178U/L，AST205U/L，ALB27g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.77，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L，碱性磷酸酶（ALP）180U/L。凝血功能：PT21.3s，INR1.9，凝血酶原活动度（PTA）45%。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）890ng/ml，癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml。乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量：2.3×10³IU/ml。肾功能、电解质、血糖、血脂未见明显异常。2.影像学检查：腹部增强CT：肝硬化，肝右叶可见一大小约5.5cm×5.0cm的低密度灶，动脉期强化明显，门脉期及延迟期强化减退，符合肝癌表现；门静脉主干及右支可见癌栓形成；腹腔内可见大量液体密度影，最大深度约4.5cm；脾大，脾门区可见副脾。胸部CT：双肺纹理增多、增粗，未见明显占位性病变；心影大小正常，主动脉壁可见钙化。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胃镜：食管下段及胃底静脉曲张（中度），门脉高压性胃病。（五）Child-Pugh分级评估根据患者肝功能检查结果及临床症状进行Child-Pugh分级：TBil92.5μmol/L（＞51μmol/L，3分），ALB27g/L（＜30g/L，3分），PT21.3s（延长＞6s，3分），腹腔积液（中度，2分），肝性脑病（无，1分）。总分为3+3+3+2+1=12分，属于Child-PughC级。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与肝癌肿瘤压迫周围组织及肝包膜牵拉有关患者入院时右上腹隐痛加重，VAS评分7分，呈持续性，影响休息及进食，符合该护理诊断。疼痛不仅会导致患者生理不适，还会加重心理负担，降低生活质量，需及时干预。（二）营养失调：低于机体需要量与肝功能减退导致消化吸收障碍、肿瘤消耗、食欲下降有关患者BMI17.9kg/m²，属于消瘦；近1月体重下降5kg，食欲明显下降，每日进食量仅为平时的1/3；ALB27g/L，低于正常范围；Hb95g/L，存在轻度贫血。这些指标均提示患者营养状况差，无法满足机体正常代谢需求。（三）体液过多：与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症引起腹腔积液及双下肢水肿有关患者腹膨隆，移动性浊音阳性，腹部CT提示腹腔积液最大深度约4.5cm；双下肢轻度凹陷性水肿；ALB27g/L，低蛋白血症导致血浆胶体渗透压降低，液体漏出至组织间隙及腹腔，符合体液过多的护理诊断。（四）焦虑：与对疾病预后担忧、经济负担、治疗过程未知有关患者得知自己患有肝癌且肝功能分级较差后，精神萎靡，情绪低落，经常向家属询问“病情是不是很严重”“还能活多久”等问题，夜间入睡困难，表现出明显的焦虑情绪。（五）有感染的危险：与白细胞计数减少、机体抵抗力下降、侵入性操作有关患者WBC3.2×10⁹/L，低于正常范围；肝功能减退导致机体免疫功能下降；住院期间需进行静脉输液、腹腔穿刺放液等侵入性操作，增加了感染的风险。（六）潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、电解质紊乱患者为乙肝肝硬化失代偿期，Child-PughC级，存在食管胃底静脉曲张（中度），门脉高压性胃病，肝功能严重受损，容易出现肝性脑病（如意识障碍、行为异常）、上消化道出血（如呕血、黑便）、肝肾综合征（如少尿、无尿）及电解质紊乱（如低钠、低钾血症）等严重并发症，危及生命，需密切观察与预防。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：评估患者疼痛的性质、程度、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如舒适体位、放松训练、音乐疗法等；建立疼痛护理记录单，动态监测疼痛变化。2.目标：患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下；疼痛对休息及进食的影响减小；患者掌握非药物止痛方法。（二）营养支持护理计划与目标1.计划：与营养师共同制定个体化营养支持方案；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免粗糙、坚硬食物；遵医嘱给予静脉输注白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等营养制剂；定期监测体重、ALB、Hb等营养指标变化。2.目标：患者食欲改善，每日进食量增加；体重稳定或略有上升，1个月内体重增加≥2kg；ALB升至30g/L以上，Hb升至100g/L以上。（三）体液管理护理计划与目标1.计划：记录24小时出入量，每日测量腹围、体重；遵医嘱给予利尿剂（如螺内酯、呋塞米），观察利尿剂疗效及不良反应；合理控制液体入量，限制钠盐摄入；必要时配合医生进行腹腔穿刺放液，并做好穿刺前后护理；监测电解质变化。2.目标：患者腹腔积液减少，腹围缩小≥5cm；双下肢水肿减轻或消退；24小时尿量维持在1000-1500ml；电解质维持在正常范围。（四）心理护理计划与目标1.计划：主动与患者及家属沟通，建立良好的护患关系；向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其对疾病的恐惧；鼓励患者表达内心感受，给予情感支持；指导家属多陪伴、关心患者，增强其战胜疾病的信心。2.目标：患者焦虑情绪缓解，情绪稳定；能主动与医护人员及家属沟通；睡眠质量改善，夜间入睡时间缩短至30分钟以内。（五）感染预防护理计划与目标1.计划：保持病室环境清洁、通风，每日空气消毒2次；严格执行无菌操作技术，避免侵入性操作感染；加强皮肤、口腔护理，每日口腔护理2次，定时翻身拍背；监测体温、血常规等感染指标变化；指导患者注意个人卫生，避免受凉。2.目标：患者住院期间无感染发生，体温维持在36.0-37.2℃；血常规指标正常。（六）并发症预防与护理计划与目标1.计划：密切观察患者意识、行为、生命体征、呕吐物及大便颜色、尿量等变化；遵医嘱给予乳果糖口服、门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注预防肝性脑病；给予质子泵抑制剂（如泮托拉唑）预防上消化道出血；避免使用肾毒性药物，监测肾功能；定期复查电解质，及时纠正电解质紊乱。2.目标：患者住院期间无肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等并发症发生；或并发症发生时能及时发现并得到有效处理。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预入院当日，采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛情况，记录疼痛部位、性质、程度及伴随症状。患者入院时VAS评分7分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，q12h。用药后1小时评估疼痛，VAS评分降至5分；用药后2小时再次评估，VAS评分降至4分。指导患者取半坐卧位，减轻肝脏牵拉，同时播放患者喜欢的轻音乐，进行深呼吸放松训练，每次15分钟，每日3次。次日，患者VAS评分维持在3-4分，遵医嘱继续当前止痛方案，并增加疼痛教育，告知患者疼痛时及时告知医护人员，避免自行忍耐。入院第3天，患者VAS评分降至3分以下，睡眠质量明显改善，进食量有所增加。住院期间，未出现止痛药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，定期协助患者排便，预防便秘引起的疼痛加重。（二）营养支持干预入院后，立即请营养师会诊，根据患者体重、肝功能情况及饮食喜好，制定营养方案：每日热量摄入目标为25-30kcal/kg，蛋白质摄入1.0-1.2g/kg，脂肪摄入占总热量的20%-30%，限制钠盐摄入（＜2g/d）。给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉、蔬菜汁等，少量多餐，每日5-6次。遵医嘱静脉输注20%白蛋白50ml，qd，连续输注5天；复方氨基酸注射液250ml，qd；脂肪乳注射液250ml，qod。同时给予维生素B族、维生素C等口服补充维生素。每日监测患者进食量，每周测量体重2次（周一、周四晨起空腹）。入院第1周，患者食欲逐渐改善，每日进食量从最初的300ml增至600ml，体重较入院时增加0.5kg。第2周，改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，每日进食量达800-1000ml，体重增加1kg，ALB升至29g/L，Hb升至98g/L。第3周，过渡到软食，避免粗糙、坚硬食物，防止损伤食管胃底静脉曲张，体重增至54kg，ALB升至31g/L，Hb升至102g/L，营养状况明显改善。（三）体液管理干预严格记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、粪便量及腹腔穿刺放液量。每日晨起空腹测量腹围（平脐水平）及体重，做好记录。遵医嘱给予螺内酯片40mg口服，tid；呋塞米片20mg口服，bid。用药前监测血钾3.8mmol/L，用药后每日复查电解质。入院第3天，患者腹胀明显加重，腹围较入院时增加2cm，尿量约800ml/24h，遵医嘱行腹腔穿刺放液术，放液量约1500ml，放液过程中密切观察患者生命体征，无头晕、心慌、血压下降等不良反应。放液后腹围缩小3cm，患者腹胀症状明显缓解。术后用无菌敷料覆盖穿刺点，观察穿刺点有无渗液、渗血。继续给予利尿剂治疗，调整呋塞米剂量至20mg口服，tid，同时口服氯化钾缓释片1g，tid，预防低钾血症。入院第1周，患者24小时尿量维持在1200-1500ml，腹围较入院时缩小5cm，双下肢水肿减轻。第2周，双下肢水肿消退，腹围稳定在85cm左右，电解质监测正常，血钾维持在3.5-4.0mmol/L。（四）心理护理干预入院后，责任护士每日与患者沟通不少于30分钟，主动了解其内心感受。向患者及家属详细讲解肝癌Child-PughC级的治疗进展、护理措施及预后情况，展示类似患者成功治疗的案例，增强其治疗信心。鼓励患者表达焦虑、恐惧等情绪，耐心倾听并给予回应，告知患者不良情绪对病情的影响。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次20分钟，帮助其缓解紧张情绪。同时与家属沟通，强调家属支持的重要性，鼓励家属多陪伴患者，给予情感关怀和生活照顾。入院第5天，患者情绪明显好转，能主动与护士交流病情，夜间入睡时间缩短至20分钟左右。第2周，患者开始参与病房内的社交活动，与其他患者交流经验，焦虑情绪基本缓解。（五）感染预防干预保持病室环境整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，紫外线空气消毒2次，每次60分钟。严格执行无菌操作技术，静脉输液时选择合适的血管，避免反复穿刺，穿刺部位每日更换无菌敷料，观察有无红肿、渗液。加强皮肤护理，每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥，尤其注意腋窝、腹股沟等褶皱部位；定时翻身拍背，每2小时1次，预防压疮和肺部感染。口腔护理每日2次，使用生理盐水漱口，保持口腔清洁。监测体温每4小时1次，每日复查血常规。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的地方，防止交叉感染。住院期间，患者体温始终维持在36.0-37.0℃，血常规指标正常，未发生皮肤感染、肺部感染、静脉炎等感染并发症。（六）并发症预防与护理干预1.肝性脑病预防：密切观察患者意识状态、行为举止及定向力，每日评估患者的意识水平，记录有无嗜睡、烦躁、行为异常等情况。遵医嘱给予乳果糖口服液30ml口服，tid，保持每日排便2-3次，促进肠道内氨的排出；门冬氨酸鸟氨酸注射液20g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，qd，降低血氨水平。限制蛋白质摄入，最初每日蛋白质摄入量控制在0.5g/kg，待患者肝功能改善后逐渐增加至1.0g/kg。避免使用镇静催眠药物，防止诱发肝性脑病。住院期间，患者意识清楚，定向力正常，无肝性脑病表现。2.上消化道出血预防：观察患者呕吐物颜色、性质及量，大便颜色、性状，监测血压、心率变化，警惕上消化道出血。遵医嘱给予泮托拉唑注射液40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，qd，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。指导患者进食细软、易消化的食物，避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，进食时细嚼慢咽，避免暴饮暴食。告知患者如出现呕血、黑便、头晕、心慌等症状，立即告知医护人员。住院期间，患者未发生上消化道出血。3.肝肾综合征预防：监测患者尿量、尿色变化，每日复查肾功能（血肌酐、尿素氮）。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。合理控制液体入量，避免血容量不足。遵医嘱使用白蛋白提高胶体渗透压，改善肾灌注。住院期间，患者尿量正常，肾功能指标稳定，未发生肝肾综合征。4.电解质紊乱预防：每日复查电解质（钠、钾、氯、钙），根据检查结果及时调整治疗方案。患者使用利尿剂期间，易出现低钾血症，遵医嘱口服氯化钾缓释片，并鼓励患者食用含钾丰富的食物，如香蕉、橙子、菠菜等。住院期间，患者电解质水平维持在正常范围，未发生电解质紊乱。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整止痛方案，联合非药物止痛方法，有效减轻了患者疼痛，且未出现止痛药物不良反应，提高了患者的舒适度和生活质量。2.营养支持精细化：联合营养师制定个体化营养方案，从流质饮食逐步过渡到软食，同时给予静脉营养补充，动态监测营养指标变化，患者营养状况明显改善，为后续治疗奠定了基础。3.并发症预防到位：通过密切观察病情、遵医嘱用药、加强