老年个案护理

老年个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，78岁，丧偶，育有1子1女，均在外地工作，平时独自居住。有吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年。于2025年3月10日因“反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年，加重3天”入院。（二）现病史患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，量约50ml/日，伴活动后喘息，休息后可缓解。曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，给予抗感染、平喘等治疗后症状可缓解，但易反复发作。3天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量约100ml/日，喘息明显，稍活动即感呼吸困难，夜间不能平卧。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便基本正常，近3天体重减轻约1kg。（三）既往史患者既往有高血压病史15年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制一般，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-13mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物及食物过敏史。（四）体格检查体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，身高170cm，体重60kg，体质指数20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音及湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。（五）辅助检查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，红细胞计数4.0×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L。血气分析：pH7.32，PaCO₂55mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，SaO₂85%。胸部X线片：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，肋间隙增宽，心影狭长。肺功能检查：FEV₁/FVC=55%，FEV₁占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐80μmol/L，均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道炎症、痉挛、分泌物增多导致气道狭窄有关。患者存在口唇发绀，血气分析示PaO₂50mmHg，SaO₂85%，双肺可闻及大量哮鸣音及湿啰音，均提示气体交换受损。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道湿度降低有关。患者痰液为黄色脓性，量约100ml/日，咳嗽频繁但痰液不易咳出。（三）活动无耐力与呼吸困难、缺氧、能量消耗增加有关。患者稍活动即感呼吸困难，精神萎靡，日常生活自理能力下降。（四）体温过高与肺部感染有关。患者体温38.5℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。（五）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。患者近3天体重减轻约1kg，食欲减退。（六）焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。患者独自居住，子女不在身边，对自身病情较为担忧，情绪低落。（七）知识缺乏与对慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病的疾病知识及自我护理方法了解不足有关。患者在疾病预防、用药、饮食等方面存在认知欠缺。三、护理计划与目标（一）气体交换受损短期目标：入院3天内，患者呼吸困难症状减轻，血氧饱和度维持在90%以上。长期目标：出院时，患者气道通畅，血气分析指标基本恢复正常。（二）清理呼吸道无效短期目标：入院2天内，患者能够有效咳嗽，痰液咳出量增加，痰液黏稠度降低。长期目标：出院时，患者掌握有效咳嗽排痰的方法，呼吸道保持通畅。（三）活动无耐力短期目标：入院1周内，患者活动耐力逐渐提高，能在床上进行简单的肢体活动，如翻身、坐起等，且活动后无明显呼吸困难加重。长期目标：出院时，患者能独立完成日常生活自理活动，如洗漱、穿衣等，活动后呼吸困难在可耐受范围内。（四）体温过高短期目标：入院24小时内，患者体温降至37.5℃以下。长期目标：住院期间，患者体温维持在正常范围，无发热反复。（五）营养失调：低于机体需要量短期目标：入院1周内，患者食欲有所改善，进食量增加，体重不再下降。长期目标：出院时，患者体重恢复至入院前水平，营养指标在正常范围内。（六）焦虑短期目标：入院3天内，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。长期目标：出院时，患者情绪稳定，能以积极的心态面对疾病。（七）知识缺乏短期目标：入院1周内，患者能说出慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病的至少3项危险因素。长期目标：出院时，患者能掌握疾病的自我护理方法，包括用药、饮食、康复锻炼等。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理氧疗护理：给予鼻导管吸氧，流量2L/min，密切监测血氧饱和度，根据血氧情况调整氧流量，维持血氧饱和度在90%-92%。每日更换鼻导管，保持鼻腔通畅，观察吸氧效果及有无氧疗并发症。病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录24小时出入量。定期复查血气分析，及时了解病情变化。呼吸道护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。遵医嘱给予支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂，每次2喷，每日3次）、糖皮质激素（布地奈德混悬液，每次2ml，每日2次）雾化吸入，以缓解气道痉挛，改善通气功能。雾化后协助患者漱口，防止口腔真菌感染。环境护理：保持病室安静、整洁，空气流通，温度维持在18-22℃，湿度维持在50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。（二）清理呼吸道无效的护理促进排痰：指导患者进行有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次10-15分钟，每日3-4次。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg超声雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。吸痰护理：若患者痰液较多且无力咳出时，及时给予吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧，防止缺氧。病情观察：观察痰液的颜色、性质、量及气味，如有异常及时报告医生。（三）活动无耐力的护理活动指导：根据患者的耐受程度，制定个性化的活动计划。入院初期，协助患者在床上进行被动肢体活动，如四肢屈伸、旋转等，每次10-15分钟，每日2-3次。随着病情好转，逐渐鼓励患者进行主动活动，如床上坐起、床边站立、室内行走等，活动量以患者不感到疲劳为宜。休息与体位：保证患者充足的休息时间，避免过度劳累。在患者活动后，协助其取舒适体位休息，如半坐卧位，以减轻呼吸困难。能量补充：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食，保证患者能量摄入，增强体力。（四）体温过高的护理降温护理：体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、头部冷敷等。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服。降温过程中密切观察患者的体温变化及出汗情况，及时更换汗湿的衣物和床单，防止受凉。补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热，同时稀释痰液。病情观察：每4小时测量体温一次，观察体温变化趋势。观察患者有无寒战、抽搐等症状，如有异常及时报告医生。抗感染治疗护理：遵医嘱给予抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每8小时静脉滴注一次）抗感染治疗，观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、胃肠道不适等。（五）营养失调：低于机体需要量的护理饮食指导：根据患者的病情和饮食习惯，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食。对于糖尿病患者，注意控制碳水化合物的摄入量，根据血糖情况调整饮食。食欲促进：创造良好的进餐环境，保持病室整洁、安静，避免不良气味刺激。鼓励患者家属参与饮食护理，为患者准备喜爱的食物。对于食欲严重减退者，遵医嘱给予胃肠外营养支持，如静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂等。营养监测：定期测量患者的体重，每周1-2次。监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。（六）焦虑的护理心理支持：主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予安慰和鼓励。向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢呼吸等，每次10-15分钟，每日2-3次，以缓解焦虑情绪。环境调整：为患者提供安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。（七）知识缺乏的护理疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者讲解慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病的病因、临床表现、并发症及预防措施等。发放疾病知识宣传手册，供患者及家属阅读。用药指导：向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时、按量服药，不可擅自增减药量或停药。特别强调高血压、糖尿病药物的使用注意事项，如硝苯地平缓释片不可嚼碎服用，二甲双胍片应在餐中或餐后服用等。饮食指导：针对患者的病情，详细讲解饮食注意事项。对于慢性阻塞性肺疾病患者，指导其进食低盐、低脂、高纤维饮食，避免食用辛辣、刺激性食物；对于高血压患者，强调低盐饮食，每日食盐摄入量不超过5g；对于糖尿病患者，指导其控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。康复锻炼指导：指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，每次10-15分钟，每日3-4次，以改善肺功能。根据患者的病情和体力，指导其进行适当的有氧运动，如散步、太极拳等，增强体质。定期复查指导：告知患者定期复查的重要性，指导其出院后定期到医院复查肺功能、血压、血糖等指标，以便及时调整治疗方案。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损入院3天，患者呼吸困难症状明显减轻，呼吸频率降至20次/分，血氧饱和度维持在92%-94%，达到短期目标。出院时，患者口唇发绀消失，双肺哮鸣音及湿啰音明显减少，血气分析示pH7.38，PaCO₂45mmHg，PaO₂65mmHg，SaO₂93%，基本恢复正常，达到长期目标。（二）清理呼吸道无效入院2天，患者能够有效咳嗽，痰液咳出量增加至150ml/日左右，痰液黏稠度降低，变为稀白痰，达到短期目标。出院时，患者能熟练掌握有效咳嗽排痰的方法，呼吸道通畅，无明显痰液潴留，达到长期目标。（三）活动无耐力入院1周，患者活动耐力明显提高，能独立在床上翻身、坐起，活动后呼吸频率波动在20-22次/分，无明显呼吸困难加重，达到短期目标。出院时，患者能独立完成洗漱、穿衣等日常生活自理活动，活动后呼吸频率在22次/分以内，呼吸困难在可耐受范围内，达到长期目标。（四）体温过高入院12小时，患者体温降至37.2℃，达到短期目标。住院期间，患者体温一直维持在36.5-37.2℃之间，无发热反复，达到长期目标。（五）营养失调：低于机体需要量入院1周，患者食欲明显改善，进食量增加，每日进食主食约200g，肉类50g，蔬菜200g，体重未再下降，达到短期目标。出院时，患者体重恢复至60kg，血清白蛋白35g/L，血红蛋白125g/L，营养指标在正常范围内，达到长期目标。（六）焦虑入院3天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动向医护人员询问病情及治疗情况，达到短期目标。出院时，患者情绪稳定，对疾病的治疗和预后有了正确的认识，能以积极的心态面对疾病，达到长期目标。（七）知识缺乏入院1周，患者能说出慢性阻塞性肺疾病的危险因素如吸烟、空气污染、感染等，高血压的危险因素如高盐饮食、肥胖、精神紧张等，糖尿病的危险因素如遗传、肥胖、不良饮食习惯等，各至少3项，达到短期目标。出院时，患者能准确描述所用药物的名称、剂量、用法及注意事项，掌握了饮食、康复锻炼等自我护理方法，达到长期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点氧疗护理规范，根据患者血氧饱和度及时调整氧流量，保证了患者的氧气供应，有效改善了气体交换。呼吸道护理措施得当，通过雾化吸入、有效咳嗽、拍背等方法，促进了痰液排出，保持了呼吸道通畅。心理护理到位，及时与患者沟通交流，给予心理支持，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。健康宣教全面细致，采用多种方式向患者及家属传授疾病知识和自我护理方法，提高了患者的自我管理能力。（二）存在的问题与不足在活动指导方面，初期对患者的耐受程度评估不够准确，活动计划制定不够合理，导致患者在活动后出现轻微的呼吸困难加重。饮食护理中，对于糖尿病患者的饮食指导不够个性化，未能根据患者的具体血糖情况及时调整饮食方案。病情观察不够细致，在患者使用抗生素期间，未及时发现患者出现的轻微胃肠道不适症状。（三）改进措施加强对患者活动耐