老年共病个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，72岁，已婚，退休教师，育有1子1女，子女均在本地居住，可定期探望。患者于2024年3月10日因“反复头晕、胸闷2月余，加重伴双下肢水肿1周”入院。（二）既往病史高血压病史18年，最高血压达190/110mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在140-160/85-95mmHg之间，血压波动较大，未规律监测血压。2型糖尿病病史12年，初始口服“二甲双胍片0.5gtid”，5年前因血糖控制不佳改为“胰岛素注射液（诺和灵30R）早18U、晚14U皮下注射”，空腹血糖多在8.0-10.0mmol/L，餐后2小时血糖11.0-15.0mmol/L，未严格控制饮食。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史6年，曾于2020年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉），术后规律服用“阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd（服用1年后续用阿司匹林）、阿托伐他汀钙片20mgqn”，偶有活动后胸闷症状，休息后可缓解。慢性阻塞性肺疾病病史5年，每年冬季易出现咳嗽、咳痰加重，曾多次因急性加重入院治疗，长期家庭氧疗（流量1-2L/min，每日约10小时）。（三）现病史患者2月前无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴头重脚轻感，偶有视物旋转，无恶心、呕吐；同时出现活动后胸闷，休息3-5分钟可缓解，每日发作2-3次。1周前上述症状加重，头晕明显，行走需人搀扶，胸闷发作次数增加至每日5-6次，且出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部蔓延至膝关节以下，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，为求进一步诊治收入院。（四）体格检查T：36.5℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：155/95mmHg，身高170cm，体重78kg，BMI：26.9kg/m²。一般状况：神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双下肢可见对称性凹陷性水肿，压之2秒恢复。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉充盈，未见明显怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸部：肺部：桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血液检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。生化指标：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.9%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，肌酐135μmol/L（参考值57-97μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-6.9mmol/L），尿酸450μmol/L（参考值150-416μmol/L），钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白45ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I0.05ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）略升高。B型脑钠肽（BNP）：650pg/ml（参考值0-100pg/ml）。尿液检查：尿蛋白（+），尿糖（++），尿微量白蛋白/肌酐比值350mg/g（参考值＜30mg/g）。心电图：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置）。胸部X线片：双肺纹理增多、紊乱，肺野透亮度增加，心影增大，心胸比0.58。心脏超声：左心室舒张末期内径56mm（参考值男性＜55mm），左心室射血分数（LVEF）48%（参考值50%-70%），左心室肥厚，室壁运动不协调。颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚，左侧可见多个斑块形成，最大斑块大小约1.2×0.3cm，管腔狭窄程度约30%。（六）社会心理评估患者退休前为教师，文化程度较高，对自身疾病有一定了解，但因多种疾病缠身，治疗方案复杂，常感力不从心，存在焦虑情绪。家属对患者关心程度较高，但缺乏专业的护理知识，在饮食、用药监督方面存在不足。患者经济状况良好，能承担医疗费用。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与慢性阻塞性肺疾病导致的肺通气和换气功能障碍、心功能不全有关。依据：患者有慢性阻塞性肺疾病病史，双肺底可闻及少量湿性啰音，呼吸频率22次/分，略高于正常范围。（二）体液过多与心功能不全引起的水钠潴留有关。依据：患者双下肢出现对称性凹陷性水肿，肝颈静脉回流征阳性，BNP650pg/ml高于正常。（三）血糖过高与糖尿病病情控制不佳、胰岛素剂量不足及饮食控制不当有关。依据：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.9%，均高于正常范围，尿糖（++）。（四）血压过高与高血压病史、药物治疗方案未达到理想效果及血压监测不规律有关。依据：入院血压155/95mmHg，既往血压控制在140-160/85-95mmHg之间，未达标。（五）活动无耐力与心功能不全、体能下降有关。依据：患者稍活动即出现胸闷，精神萎靡，行走需人搀扶。（六）焦虑与疾病种类多、病情反复、治疗复杂有关。依据：患者对自身疾病预后担忧，情绪低落。（七）潜在并发症：脑卒中、心肌梗死、糖尿病肾病进展、肾功能进一步恶化与高血压、高血糖、高血脂控制不佳及动脉粥样硬化有关。依据：患者存在多种心血管危险因素，颈动脉有斑块形成，肌酐、尿素氮已升高，尿蛋白（+）。（八）知识缺乏与对多种疾病的协同管理、用药知识、饮食注意事项等了解不足有关。依据：患者未严格控制饮食，未规律监测血压、血糖，家属缺乏专业护理知识。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在16-20次/分，血氧饱和度维持在90%以上（吸氧状态下）。双下肢水肿减轻，每日体重下降0.5-1kg，出入量基本平衡。空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。血压控制在140/90mmHg以下。患者活动耐力有所提高，可在室内缓慢行走50米，无明显胸闷不适。患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情。未发生脑卒中、心肌梗死等急性并发症。患者及家属能说出1-2项控制血压、血糖的饮食注意事项。（二）长期目标（出院前）患者气体交换功能稳定，在适当活动时无明显呼吸困难。双下肢水肿基本消退，体液平衡维持稳定。空腹血糖稳定在7.0mmol/L左右，糖化血红蛋白逐渐下降。血压持续控制在140/90mmHg以下，波动幅度小。患者活动耐力明显提高，可独立完成日常活动，如洗漱、穿衣等。患者焦虑情绪明显改善，能积极配合治疗和护理。各项指标趋于稳定，延缓糖尿病肾病、肾功能恶化等并发症的进展。患者及家属掌握多种疾病协同管理的知识，能正确监测血压、血糖，遵医嘱用药和控制饮食。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理给予持续低流量吸氧，流量1-2L/min，监测血氧饱和度，维持在90%以上，根据血氧情况调整氧流量。每日评估患者呼吸困难程度、呼吸频率、节律和深度。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助翻身、叩背，每2小时1次，促进痰液排出。必要时遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液，利于咳出。保持室内空气流通，温度维持在18-22℃，湿度50%-60%，减少环境刺激。观察患者呼吸形态变化，若出现呼吸急促、发绀加重等情况，及时通知医生处理。遵医嘱给予支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂）按需使用，观察药物疗效和不良反应。（二）体液过多的护理严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量等，保证出入量平衡，若入量大于出量，及时报告医生调整利尿剂用量。每日同一时间、同一条件下测量体重，监测体重变化，若体重短期内增加明显，提示水钠潴留加重。指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以内，避免食用腌制食品、罐头等含钠高的食物。遵医嘱给予利尿剂治疗（呋塞米20mgivqd、螺内酯20mgpobid），观察药物疗效及不良反应，如尿量变化、有无电解质紊乱（定期监测血钾、钠、氯）。抬高双下肢，促进静脉回流，减轻水肿。指导患者避免长时间站立或坐位，适当活动双下肢，预防深静脉血栓形成。（三）血糖过高的护理监测血糖：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况，根据血糖值遵医嘱调整胰岛素剂量。入院后第3天，根据血糖监测结果（空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L），将胰岛素注射液（诺和灵30R）调整为早20U、晚16U皮下注射。饮食指导：与营养科医生共同制定个性化饮食方案，控制总热量摄入，碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%。合理分配三餐，做到定时定量，避免暴饮暴食。指导患者选择低升糖指数食物，如粗粮、杂豆、新鲜蔬菜等，避免食用甜食、含糖饮料。运动指导：根据患者心功能情况，指导其进行适当的运动，如床边坐位、室内缓慢行走等，每次运动10-15分钟，每日2-3次，避免剧烈运动。运动过程中监测患者心率、呼吸及有无胸闷、头晕等不适，如有异常立即停止运动。胰岛素注射护理：指导患者及家属正确进行胰岛素注射，包括注射部位的选择（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）、注射方法、剂量抽取及消毒等。告知患者注射后注意事项，如观察有无低血糖反应（头晕、心慌、出汗等），出现低血糖时及时进食含糖食物。（四）血压过高的护理监测血压：每日定时监测血压4次（晨起、上午10点、下午4点、睡前），测量血压前患者需休息15-30分钟，避免情绪激动、吸烟、饮浓茶等。记录血压变化，观察血压波动情况。用药护理：遵医嘱调整降压药物，将硝苯地平控释片改为30mgbid，缬沙坦胶囊剂量不变。指导患者按时服药，不可擅自增减药量或停药，观察药物疗效及不良反应，如有无头晕、头痛、下肢水肿等。生活方式指导：指导患者保持规律的作息，避免熬夜；保持情绪稳定，避免紧张、焦虑；戒烟限酒；适当运动，如散步、太极拳等，控制体重。避免诱发血压升高的因素：告知患者避免突然改变体位，防止体位性低血压；保持大便通畅，避免用力排便。（五）活动无耐力的护理评估患者活动耐力情况，制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量和活动时间。初始阶段协助患者进行床上被动活动，如肢体屈伸、翻身等；病情稳定后，指导患者进行主动活动，如床边站立、室内行走等。活动过程中密切观察患者反应，如出现胸闷、气促、头晕等不适，立即停止活动，协助患者休息，并监测生命体征。为患者创造舒适的活动环境，减少活动时的障碍物，保证活动安全。鼓励患者逐渐独立完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，增强其自信心和自理能力。（六）焦虑的护理与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受，了解焦虑的原因。向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，减轻其对疾病的恐惧和担忧。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导。（七）潜在并发症的预防与护理密切监测患者生命体征、意识状态及肢体活动情况，如出现头痛、呕吐、肢体麻木、无力、言语不清等脑卒中先兆症状，或突发剧烈胸痛、呼吸困难等心肌梗死症状，立即通知医生，并配合抢救。定期监测肾功能、尿蛋白、电解质等指标，观察有无肾功能进一步恶化的迹象。指导患者注意个人卫生，预防泌尿系统感染，避免使用肾毒性药物。控制危险因素：严格控制血压、血糖、血脂，遵医嘱按时服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物，预防血栓形成和动脉粥样硬化进展。指导患者及家属识别并发症的早期症状，如出现异常及时就医。（八）知识缺乏的护理制定健康教育计划，根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式进行健康教育。疾病知识教育：向患者及家属讲解高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的病因、临床表现、治疗方法及注意事项，让其了解多种疾病协同管理的重要性。用药指导：详细告知患者各类药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时、按量服药，不可擅自调整药物。饮食指导：反复强调饮食控制的重要性，指导患者及家属掌握食物的选择和搭配，如何计算每日热量摄入等。自我监测指导：教会患者及家属正确测量血压、血糖的方法，记录监测结果，定期复诊。康复指导：指导患者进行适当的康复锻炼，如呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸）、肢体功能锻炼等，提高生活质量。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损改善情况入院第7天，患者呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率稳定在18次/分，吸氧状态下血氧饱和度维持在92%-94%。双肺底湿性啰音减少，胸部X线片复查示双肺纹理较前清晰。（二）体液过多改善情况经过1周的护理干预，患者双下肢水肿明显减轻，由入院时的膝关节以下水肿消退至踝关节周围，压之1秒恢复。每日体重平均下降0.6kg，7天共下降4.2kg。24小时出入量基本平衡，BNP降至350pg/ml。（三）血糖控制情况入院后通过调整胰岛素剂量、饮食控制和运动指导，患者血糖逐渐下降。入院第7天，空腹血糖控制在7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.2mmol/L，尿糖转为（±）。糖化血红蛋白因检测周期原因，暂未复查，但血糖整体呈下降趋势。（四）血压控制情况调整降压药物后，患者血压逐渐下降并趋于稳定。入院第7天，血压控制在135/85mmHg，达到目标值。血压波动幅度减小，晨起血压与睡前血压差值在10/5mmHg以内。（五）活动耐力改善情况患者活动耐力逐渐提高，入院第7天可独立在室内缓慢行走100米，无明显胸闷不适。精神状态明显好转，能主动参与日常活动。（六）焦虑情绪改善情况通过心理护理和健康指导，患者焦虑情绪明显减轻。能主动与医护人员交流病情，对治疗充满信心，情绪稳定。家属反映患者不再像入院时那样沉默寡言，愿意与家人沟通。（七）并发症预防情况住院期间，患者未发生脑卒中、心肌梗死等急性并发症。复查肌酐125μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，较入院时略有下降；尿蛋白仍为（+），但尿微量白蛋白/肌酐比值降至280mg/g，提示糖尿病肾病进展得到一定控制。（八）知识掌握情况出院前通过提问和操作演示的方式评估，患者及家属能正确说出控制血压、血糖的饮食注意事项，如低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入等；能正确测量血压、血糖，并记录监测结果；了