老年骨质疏松性骨盆骨折个案护理

老年骨质疏松性骨盆骨折个案护理一、案例背景与评估（一）基本信息患者张某某，女性，76岁，汉族，丧偶，小学文化程度，退休工人，于202X年X月X日10:00因“跌倒后臀部疼痛伴活动受限3小时”入院，收治于骨科二病区。患者既往独居，日常生活可自理，子女每周探望1次。（二）主诉跌倒后臀部持续性疼痛，活动时加剧，无法自主翻身、坐起及站立，伴轻微腹胀，无恶心呕吐、意识障碍及大小便失禁。（三）现病史患者入院前3小时在家中客厅行走时，因地面湿滑不慎滑倒，臀部先着地，当即出现臀部剧烈疼痛，无法站立。家属赶到后尝试搀扶，患者诉疼痛加剧，遂拨打120急救入院。入院途中患者保持仰卧位，疼痛评分（NRS）7分。既往有原发性骨质疏松病史5年，长期自行服用碳酸钙片（500mg/次，1次/日），未规律监测骨密度；高血压病史10年，长期服用硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制在120-140/80-90mmHg。近3个月因牙齿松动，食欲下降，每日进食量约为正常时期的2/3，体重较3个月前下降3kg。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，被动仰卧位，查体合作。身高158cm，体重52kg，BMI20.6（正常范围18.5-23.9）。专科检查：右侧臀部明显肿胀，局部皮肤青紫，右侧耻骨联合处及左侧骶骨翼压痛（+）、叩击痛（+）；髋关节主动活动度：屈曲0°，后伸0°，内收0°，外展0°，被动活动时疼痛加剧（NRS评分升至8分）；双侧下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动对称有力（右侧80次/分，左侧78次/分），末梢循环良好（甲床充盈时间＜2秒）。其他系统：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，无明显压痛。（五）辅助检查影像学检查：骨盆正位X线片（202X年X月X日）：示右侧耻骨上下支粉碎性骨折，左侧骶骨翼线性骨折，骨折断端轻度移位，骨盆环稳定性欠佳（TileC型骨折）。骨盆CT三维重建（202X年X月X日）：进一步明确右侧耻骨上下支骨折移位约0.5cm，左侧骶骨翼骨折无明显移位，未见髋臼及股骨头损伤。腰椎MRI（202X年X月X日）：示L1-L4椎体骨密度降低，椎体边缘骨质增生，未见椎间盘突出及脊髓损伤。骨密度检测（202X年X月X日）：采用双能X线吸收法（DXA）检测L1-L4椎体及股骨颈骨密度，结果示L1-L4T值-3.2（重度骨质疏松），股骨颈T值-2.8（中度骨质疏松）。实验室检查：血常规（202X年X月X日）：血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），白细胞6.8×10⁹/L（正常3.5-9.5×10⁹/L），血小板210×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。生化指标（202X年X月X日）：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血清钙2.0mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血清磷1.1mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L），碱性磷酸酶85U/L（正常40-150U/L），维生素D15ng/ml（正常20-30ng/ml）。凝血功能（202X年X月X日）：凝血酶原时间12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），D-二聚体1.8mg/L（正常＜0.5mg/L）。尿常规（202X年X月X日）：白细胞0-2/HP（正常0-5/HP），红细胞0/HP，尿蛋白（-），尿糖（-）。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与骨盆骨折导致软组织损伤、骨折断端刺激周围神经有关依据：患者主诉臀部持续性剧烈疼痛，NRS评分7-8分；被动活动髋关节时疼痛加剧，表情痛苦、辗转不安；右侧臀部肿胀、皮肤青紫，压痛及叩击痛阳性。（二）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床制动、局部皮肤受压、老年患者皮肤弹性减退及皮下脂肪减少有关依据：患者需长期仰卧位制动，骶尾部、肩胛部等部位持续受压；皮肤评估示骶尾部皮肤红润，弹性稍差；BMI20.6，皮下脂肪缓冲能力较弱；入院初期翻身依从性差，增加局部皮肤受压时间。（三）躯体活动障碍：与骨盆骨折后肢体活动受限、疼痛导致不敢活动有关依据：患者无法自主翻身、坐起及站立，需依赖他人协助完成日常活动；髋关节主动活动度为0°，被动活动时疼痛加剧；行走功能丧失，需借助助行器（待病情稳定后）。（四）营养失调：低于机体需要量，与骨质疏松基础疾病、创伤后机体消耗增加、食欲下降有关依据：入院时白蛋白32g/L（低于正常范围），血清钙2.0mmol/L（低于正常范围），维生素D15ng/ml（低于正常范围）；患者主诉近3个月食欲下降，每日进食量减少约1/3，体重3个月内下降3kg；骨密度检测示重度骨质疏松，提示长期钙及维生素D摄入不足。（五）焦虑：与担心骨折愈合预后、害怕长期卧床影响生活质量及增加子女照护负担有关依据：患者反复询问“我还能站起来吗”“会不会一直瘫在床上”，对康复缺乏信心；SAS量表评分58分（轻度焦虑，标准分≥50分为焦虑）；夜间入睡困难，需服用阿普唑仑0.4mg/晚辅助睡眠；家属反映患者入院后情绪低落，不愿与人交流。（六）有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床导致下肢静脉血流缓慢、创伤后血液高凝状态有关依据：患者卧床制动，下肢主动活动减少，踝泵运动初期完成率仅30%；D-二聚体1.8mg/L（高于正常范围），提示血液高凝；双侧小腿周径测量示右侧膝下10cm处周径32.5cm，左侧31.7cm，相差0.8cm（正常相差＜1cm）。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）疼痛控制：患者臀部疼痛明显缓解，NRS评分降至≤3分，被动活动髋关节时疼痛无明显加剧。皮肤保护：骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮发生。活动干预：患者能配合完成每2小时轴线翻身，主动进行踝泵运动（每次10分钟，每天5次，完成率≥80%），股四头肌收缩训练（每次10分钟，每天3次）。营养改善：患者食欲提升，每日进食量增加10%，白蛋白升至33g/L以上，血清钙升至2.1mmol/L以上。情绪缓解：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，夜间能自主入睡，无需服用助眠药物。血栓预防：患者无深静脉血栓形成迹象，双侧下肢周径相差＜0.5cm，D-二聚体降至1.0mg/L以下。（二）长期护理目标（入院8-30天）骨折康复：患者骨折断端稳定，术后4周（若手术）可借助四脚助行器站立，6周可短距离（10-20米）行走。营养达标：白蛋白≥35g/L，血清钙≥2.2mmol/L，维生素D≥20ng/ml，体重维持在54-55kg，BMI21-22。活动能力：患者能自主完成翻身、坐起、站立及短距离行走，日常生活活动（进食、洗漱、穿衣）可独立完成，无需他人协助。并发症预防：无压疮、肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓等并发症发生。健康认知：患者及家属掌握骨质疏松防治知识（如钙及维生素D补充方法）、骨折康复训练要点及跌倒预防措施，能坚持长期康复管理。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理药物镇痛干预：遵医嘱给予塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次（早晚餐后服用），用药前评估患者胃肠道情况（既往无胃溃疡病史），用药后观察有无腹痛、反酸、恶心等胃肠道反应。入院第1天早餐后服用塞来昔布0.2g，2小时后NRS评分降至5分；午餐后因翻身诱发疼痛加剧（NRS6分），遵医嘱临时给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，1.5小时后评分降至3分。疼痛评分动态监测：采用NRS评分法，每4小时评估1次，若评分≥4分及时报告医生调整用药。入院第3天，患者疼痛控制稳定（NRS2-3分），停用盐酸曲马多；入院第7天，塞来昔布减量至0.2g每日1次，NRS评分维持在2分以下。非药物镇痛干预：体位护理：协助患者取仰卧位，在臀部下方垫厚度5cm的软枕（避免直接压迫骨折部位），双侧膝关节下垫软枕使膝关节微屈，放松髂腰肌以减轻疼痛；每2小时由2名护士协作轴线翻身（一人托住肩部及腰部，另一人托住臀部及下肢，保持躯干直线无扭曲），翻身角度30°，翻身后用软枕支撑背部及下肢，记录翻身时间及患者疼痛反应。冷热敷交替：入院前48小时给予臀部疼痛部位冷敷（冰袋外包毛巾，温度0-4℃，每次20分钟，每天4次），减少局部出血及肿胀；48小时后改为热敷（热水袋外包毛巾，温度50-60℃，每次20分钟，每天3次），促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。放松疗法：每日上午10点、下午4点指导患者进行深呼吸训练（鼻深吸气5秒→屏息2秒→口缓慢呼气7秒，重复10次为1组），同时播放舒缓古典音乐，每次15分钟，训练后复测NRS评分，平均可降低1-2分。（二）皮肤完整性保护护理压力管理：使用防压疮气垫床（交替充气模式，压力设定30mmHg），每日早中晚检查气垫床充气状态，确保无漏气、无局部凹陷。严格执行每2小时轴线翻身制度，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤；翻身前后检查受压部位皮肤（骶尾部、肩胛部、足跟），记录皮肤颜色、温度及完整性。入院第2天翻身时发现左侧肩胛部皮肤稍红，立即增加翻身频率至每1.5小时1次，局部涂抹赛肤润（每日3次），24小时后皮肤颜色恢复正常。皮肤清洁与护理：每日用38-40℃温水为患者擦浴（避免打湿伤口，若手术则采用擦浴），擦浴时动作轻柔，重点清洁腋窝、腹股沟等皮肤褶皱部位，擦干后涂抹含甘油的润肤露，增强皮肤弹性。保持床单位平整、干燥、无碎屑，患者衣物选择纯棉材质，及时更换污染床单及衣物（每次排便后立即更换），每日整理床单位3次。营养支持配合：通过高蛋白、高钙饮食改善皮肤营养状态，具体措施见“营养失调护理”部分，确保皮肤修复所需的蛋白质及微量元素供应。（三）躯体活动障碍护理卧床期训练（入院1-7天）：踝泵运动：指导患者进行踝关节背伸（脚尖向上勾，保持5秒）和跖屈（脚尖向下踩，保持5秒），每个动作重复10次为1组，每天5组。护士在旁示范动作，确保患者理解标准姿势，初期患者因疼痛仅能完成2组/天，第3天疼痛缓解后增至4组/天，第7天可自主完成5组/天。股四头肌收缩训练：指导患者绷紧大腿前侧肌肉（膝盖向床面按压，保持5秒后放松2秒），10次为1组，每天3组，训练时观察患者有无下肢不适，避免过度用力导致疼痛加剧。恢复期训练（入院8-30天）：坐起训练：入院第8天，先将床头摇起至30°，观察5分钟无头晕、心慌后逐渐升至60°，再观察5分钟后摇至90°坐起，每次坐起时间从10分钟逐渐增加至30分钟，每天2次。坐起时在患者背部垫软枕支撑，避免腰部受力。站立训练：入院第12天，患者耐受90°坐起30分钟后，在护士协助下使用四脚助行器站立，先床边站立5分钟，无不适后增至15分钟，每天2次。站立时护士站在患侧保护，监测血压变化（站立前130/80mmHg，站立后5分钟125/75mmHg，无体位性低血压）。行走训练：入院第18天，患者站立稳定后开始病房内行走训练，由护士陪同，使用助行器每次行走10米，每天2次，逐渐增加至每次20米，每天3次。指导患者保持身体直立，步伐缓慢均匀，避免患侧过度用力。日常生活能力训练：指导患者使用长柄勺进食（避免弯腰）、床边扶手协助翻身，入院第25天患者可自主完成进食、洗漱、穿衣，无需他人协助。（四）营养失调护理饮食计划制定：结合营养科会诊意见，制定每日1800kcal的营养方案：早餐（牛奶500ml+鸡蛋1个+全麦面包2片）、午餐（米饭100g+清蒸鱼100g+豆腐200g+炒青菜200g）、晚餐（小米粥1碗+瘦肉50g+西兰花150g+虾皮10g），加餐（上午酸奶100ml、下午苹果1个、睡前碳酸钙D3片1片）。方案中每日钙摄入量1200mg（牛奶500mg+豆腐300mg+虾皮100mg+钙片300mg），维生素D800IU（钙片400IU+骨化三醇0.25μg）。饮食护理干预：改善进食环境：保持病房安静，进食时协助患者取半坐卧位（床头摇起60°），避免疼痛影响进食；与家属沟通，让家属送餐时选择患者喜爱的清淡食物（如患者喜欢清蒸鱼、豆腐），避免辛辣刺激。营养监测：每周一早晨空腹、穿同一衣物测量体重，入院时52kg，第7天53kg，第14天54kg，第30天55.5kg；每2周复查生化指标，第14天白蛋白34g/L、钙2.1mmol/L、维生素D18ng/ml，第28天白蛋白36g/L、钙2.3mmol/L、维生素D22ng/ml，均达正常范围。用药指导：遵医嘱给予骨化三醇胶丸0.25μg口服（每日1次，促进钙吸收）、碳酸钙D3片600mg口服（每日1次，睡前），指导患者餐后服用以减少胃肠道刺激，定期复查血钙（第28天血钙2.3mmol/L，无高钙血症）。（五）焦虑护理心理沟通与评估：每日下午15:00-15:30与患者沟通，采用倾听、共情方式了解焦虑原因（如担心医疗费用、给子女添麻烦），耐心解答疑问，讲解骨盆骨折愈合过程（“一般3个月可基本愈合，您目前恢复情况良好”），分享同病房类似患者康复案例（如“3床阿姨和您情况相似，术后6周就能走路了”）。情绪干预：指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次绷紧-放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、手臂、颈部、面部肌肉，保持5秒-放松10秒，重复2次），每天1次，每次10分钟，帮助缓解紧张情绪。鼓励家属多陪伴（如子女每天电话问候、周末探望），让患者感受到关心；入院第5天患者SAS评分降至45分，夜间可自主入睡，停用助眠药物；第14天SAS评分降至38分，情绪明显好转，主动与护士交流康复进展。（六）深静脉血栓预防护理物理预防：下肢气压治疗：遵医嘱给予气压治疗（压力40-50mmHg，从脚踝向大腿加压），每天2次，每次30分钟，治疗前检查下肢皮肤，治疗中观察患者有无疼痛、麻木，治疗后协助活动下肢。抬高下肢：卧床时在小腿下方垫软枕（避免压迫膝关节），抬高下肢15-30°，促进静脉回流，每天3次，每次30分钟。药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4100IU皮下注射（每日1次，腹部脐周2cm外轮换注射），注射前评估凝血功能，注射后观察注射部位有无出血、瘀斑，以及牙龈、鼻出血等情况。第14天复查D-二聚体0.8mg/L（正常），遵医嘱停用低分子肝素钙；第30天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。病情观察：每日测量双侧膝下10cm处周径，记录数值（第1天右侧32.5cm/左侧31.7cm，第7天32.0cm/31.8cm，第14天31.8cm/31.8cm），观察下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高，入院期间无异常。（七）并发症预防与病情观察肺部感染预防：指导患者有效咳嗽咳痰（深吸气→屏气3秒→用力咳嗽2-3次），每天3次，每次5分钟；定时翻身拍背（从下向上、由外向内轻拍），促进痰液排出。保持病房通风（每天2次，每次30分钟），温度22-24℃，湿度50-60%；入院期间患者无咳嗽、咳痰，肺部听诊无湿啰音。泌尿系统感染预防：鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），增加尿量冲洗尿道；每日用温水清洗会阴部2次（女性从尿道向肛门擦拭），保持清洁。第14天复查尿常规，白细胞0-2/HP（正常），无尿频、尿急、尿痛症状。生命体征监测：入院前3天每4小时测体温、脉搏、呼吸、血压，稳定后改为每日2次；患者血压控制在120-140/80-90mmHg，无发热（体温36.5-37.2℃）。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者预后：经过30天护理干预，患者疼痛NRS评分从7分降至1分，皮肤保持完整（无压疮），可借助助行器行走20米、自主完成日常生活活动；营养指标达标（白蛋白36g/L、钙2.3