老年骨质疏松性骨折围手术期个案护理

老年骨质疏松性骨折围手术期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，78岁，已婚，退休教师，于2025年3月10日14:00因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限3小时”急诊入院。患者既往居住于市区老小区6楼，无电梯，日常独自居住，子女每周探望1-2次。入院时由救护车转运，平车推入病房。（二）主诉与现病史患者3小时前在家中打扫卫生时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，被动活动左下肢时疼痛加剧，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。家属发现后拨打120，急诊行左髋部X线片检查示：左侧股骨颈骨折（GardenⅣ型），为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神萎靡，未进食，未解大小便，体重近期无明显变化。（三）既往史既往有“高血压病”病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；“骨质疏松症”病史5年，未规律服用抗骨质疏松药物，仅间断补充钙剂。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO₂97%（自然状态下）。身高155cm，体重52kg，BMI21.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。左髋部肿胀明显，局部皮肤温度稍高，左腹股沟中点下方压痛（+），大转子叩痛（+），左下肢呈外旋畸形（约45°），短缩约2cm，髋关节主动及被动活动均受限，足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，末梢循环可。其余肢体关节活动正常，无畸形及压痛。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日急诊左髋部X线片（片号：XR250310089）示：左侧股骨颈骨皮质连续性中断，骨折线贯穿股骨颈，断端移位明显，股骨头轻度外移，符合GardenⅣ型骨折表现；腰椎正侧位片示：腰椎椎体普遍骨质密度降低，L1-L4椎体呈“鱼椎样”改变，L3椎体压缩性骨折（陈旧性）。骨密度检查（2025年3月11日）：L1-L4骨密度T值-3.2SD，股骨颈T值-2.8SD，提示重度骨质疏松。2.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：WBC6.8×10⁹/L，N65%，Hb125g/L，PLT210×10⁹/L；尿常规：未见异常；粪常规+潜血：阴性；生化全套（2025年3月10日）：GLU7.2mmol/L，BUN5.6mmol/L，Cr78μmol/L，ALT25U/L，AST22U/L，TP68g/L，ALB38g/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L，P1.1mmol/L，ALP120U/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L；糖化血红蛋白：6.8%；肿瘤标志物：CEA、CA125、CA199均在正常范围。3.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率88次/分，ST-T段未见明显异常，提示大致正常心电图。4.心脏彩超（2025年3月11日）：左室舒张功能减退（E/E'=8.5），射血分数62%，其余心内结构及血流未见明显异常。（六）护理评估1.生理功能评估：患者目前左髋部剧烈疼痛，活动受限，需绝对卧床，日常生活能力评分（Barthel指数）20分，属于极重度依赖。存在高血压、糖尿病、重度骨质疏松等基础疾病，血糖、血压控制尚可，但骨折应激可能导致血糖、血压波动。营养状况评估：BMI21.6kg/m²，血清白蛋白38g/L，提示营养状况基本正常，但需警惕卧床后营养不良风险。2.心理状态评估：患者为独居老人，突然受伤后出现焦虑、恐惧情绪，担心手术效果及术后恢复情况，害怕给子女增加负担，夜间入睡困难，情绪低落。3.社会支持评估：子女均在本地工作，能定期来院探望，但日常照护需依赖护工及医护人员，患者医保类型为城镇职工医保，经济负担较轻。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与股骨颈骨折及软组织损伤有关依据：患者主诉左髋部剧烈疼痛，VAS疼痛评分8分，左髋部压痛、叩痛明显，肢体活动时疼痛加剧，精神萎靡，表情痛苦。（二）躯体活动障碍与骨折后肢体活动受限、疼痛及绝对卧床有关依据：患者左下肢呈外旋短缩畸形，髋关节主动及被动活动受限，无法站立、行走，日常生活需完全依赖他人协助，Barthel指数20分。（三）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、局部皮肤受压、营养不良有关依据：患者需绝对卧床，左侧臀部为受伤部位及受压点，局部肿胀，皮肤温度稍高；年龄较大，皮肤弹性减退，营养状况一般，存在压疮发生的高危因素。（四）有深静脉血栓形成的风险与骨折后血液高凝状态、肢体活动减少、静脉回流缓慢有关依据：老年患者骨折后，血小板聚集性增加，血液黏稠度升高；左下肢活动受限，静脉血流缓慢；既往有高血压、糖尿病病史，血管弹性较差，为深静脉血栓形成的高危人群。（五）焦虑与担心手术效果、术后恢复及给子女增加负担有关依据：患者情绪低落，表情焦虑，主动与医护人员沟通少，询问“手术会不会失败”“以后还能不能走路”，夜间入睡困难，需服用助眠药物。（六）知识缺乏与对骨质疏松性骨折的病因、治疗及术后康复知识不了解有关依据：患者既往确诊骨质疏松症但未规律治疗，仅间断补钙；对骨折后饮食、体位护理、功能锻炼的重要性认识不足，未掌握正确的翻身方法。（七）有血糖、血压波动的风险与手术应激、疼痛刺激有关依据：患者有高血压、糖尿病病史，目前血糖、血压控制尚可，但骨折及手术创伤可能导致机体应激反应，引起血糖、血压升高。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术前）1.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至≤3分，能够配合体位护理及检查。2.患者卧床期间皮肤保持完整，无压疮发生，受压部位皮肤温度、颜色正常。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，了解手术相关知识，夜间入睡时间≥6小时。4.患者血糖控制在空腹≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L；血压控制在140/90mmHg以下。5.患者及家属掌握骨折后正确的体位护理、翻身方法及预防深静脉血栓的措施。（二）中期目标（术后至出院）1.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液，体温正常，未发生感染。2.患者未发生深静脉血栓、肺栓塞等并发症，左下肢肿胀消退，足背动脉搏动良好。3.患者能在助行器辅助下进行床上坐起、床边站立及短距离行走，躯体活动能力逐渐恢复，Barthel指数提升至60分以上。4.患者掌握骨质疏松症的规范治疗方法及术后康复锻炼计划，能正确服用抗骨质疏松药物。（三）长期目标（出院后3个月）1.患者左髋关节功能恢复良好，能独立使用助行器行走，日常生活能力基本自理，Barthel指数≥80分。2.患者骨质疏松症得到有效控制，骨密度指标较入院时有所改善，未再发生骨折。3.患者血糖、血压控制稳定，无相关并发症发生，养成良好的饮食及生活习惯。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理：遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊200mgq12h，同时配合物理镇痛措施。协助患者取舒适体位，在左下肢下方垫软枕，使髋关节处于轻度外展位（约15°），避免髋关节内收、内旋，减轻骨折断端对周围组织的刺激。使用疼痛评估量表（VAS）每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛变化情况。入院后6小时，患者VAS疼痛评分降至5分；入院后12小时，评分降至3分，疼痛得到有效缓解，能配合翻身及体格检查。2.体位与皮肤护理：制定翻身计划，每2小时协助患者轴线翻身一次，翻身时保持躯干与下肢一致，避免扭曲髋关节，翻身后在受压部位（如骶尾部、肩胛部）垫气垫圈或减压垫。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥，检查皮肤完整性，尤其是左髋部肿胀部位，观察有无皮肤破损、颜色改变。使用压疮风险评估量表（Braden量表）每日评估一次，患者入院时Braden评分为18分，属于低危风险，经过护理干预，术前未发生压疮。3.深静脉血栓预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，注射部位选择腹部脐周，交替更换注射点，避免同一部位反复注射。指导患者进行左下肢踝泵运动，每小时做10-15次，每次3-5分钟，促进静脉回流。每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm及髌骨下缘10cm处），观察下肢肿胀情况，入院时双下肢腿围基本一致，术前未出现下肢肿胀及深静脉血栓迹象。4.血糖与血压监测：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化，及时调整降糖药物剂量。患者入院后空腹血糖波动在6.8-7.2mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.5gtid，3天后空腹血糖降至6.2-6.5mmol/L。每日监测血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），血压波动在130-140/80-85mmHg，继续维持原有降压药物剂量，未出现血压明显波动。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心顾虑，向患者及家属详细讲解股骨颈骨折的治疗方案、手术方法及成功率，介绍科室同类手术成功案例，增强患者信心。鼓励子女多陪伴患者，给予情感支持，缓解其孤独感。指导患者进行深呼吸放松训练，每晚睡前播放舒缓音乐，帮助入睡。经过护理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动询问手术相关注意事项，夜间入睡时间延长至7小时左右，无需服用助眠药物。6.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、心脏彩超、肺功能等，评估患者手术耐受性。术前一日指导患者进行床上排便、排尿训练，避免术后尿潴留、便秘。术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠一次，清洁肠道。术前备皮（左侧髋部及会阴部），更换手术衣，遵医嘱给予术前用药（苯巴比妥钠0.1gim、阿托品0.5mgim）。（二）术中护理配合患者于2025年3月13日09:00在全身麻醉下行“左侧人工全髋关节置换术”，术中护理配合如下：1.术前核对：与手术医生、麻醉医生共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称等信息，确认无误后将患者接入手术室。2.体位护理：协助患者取平卧位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征（BP135/80mmHg，P85次/分，R18次/分，SpO₂98%）。麻醉诱导后，协助医生将患者置于侧卧位，患侧在上，用体位垫固定躯干及肢体，保持手术部位充分暴露，避免肢体受压。3.术中观察：密切监测患者生命体征变化，尤其是血压和血糖，手术过程中患者血压波动在120-140/75-85mmHg，血糖维持在6.5-7.0mmol/L。观察手术切口出血情况，及时传递手术器械，协助医生完成手术操作，手术历时120分钟，术中出血约300ml，未输血。4.术后交接：手术结束后，协助患者恢复平卧位，包扎手术切口，护送患者返回病房，与病房护士详细交接术中情况、生命体征、切口敷料情况及术后注意事项。（三）术后护理干预1.病情观察：术后返回病房，给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧（2L/min），监测生命体征每30分钟一次，平稳后改为每2小时一次。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，术后24小时内切口敷料少量渗血，给予更换敷料一次。观察左下肢末梢血液循环，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及感觉，术后患者左足背动脉搏动良好，皮肤温暖，感觉正常。2.疼痛护理：术后患者出现手术切口疼痛，VAS疼痛评分6分，遵医嘱给予静脉注射帕瑞昔布钠40mgq12h，疼痛评分逐渐降至2-3分。指导患者采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等，减轻疼痛感受。避免患者剧烈活动，翻身时动作轻柔，防止切口牵拉引起疼痛。3.体位与活动护理：术后6小时协助患者轴线翻身，保持髋关节外展中立位，在双下肢之间放置软枕，避免髋关节内收、内旋。术后第1天，指导患者进行床上坐起训练，摇高床头至30°-45°，每次保持15-20分钟，逐渐增加时间和角度。术后第2天，协助患者床边站立，使用助行器支撑，站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15-20分钟。术后第3天，指导患者在助行器辅助下进行短距离行走，每次行走10-15米，每日3-4次。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、疼痛加剧等情况，如有不适立即停止活动。4.深静脉血栓预防：继续遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，共使用14天。指导患者加强左下肢功能锻炼，包括踝泵运动、股四头肌收缩训练、直腿抬高训练等，每小时进行1次，每次10-15分钟。每日测量双下肢腿围，观察下肢肿胀情况，术后第3天患者左下肢轻度肿胀，给予抬高患肢（高于心脏水平20-30°），肿胀逐渐消退。术后7天复查下肢血管彩超，未见深静脉血栓形成。5.感染预防：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作，更换切口敷料时戴无菌手套，避免交叉感染。监测患者体温变化，每日测量体温4次，术后患者体温波动在36.5-37.2℃，无发热现象。鼓励患者多饮水，每日饮水量≥1500ml，保持尿路通畅，预防泌尿系统感染。6.营养支持：给予患者高蛋白、高钙、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和骨质修复。每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg，钙摄入量约1000-1200mg/d。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，同时控制总热量摄入，防止血糖升高。术后患者食欲逐渐恢复，能主动进食，血清白蛋白维持在38-40g/L。7.血糖与血压管理：继续监测血糖和血压，术后空腹血糖波动在6.0-6.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.0-9.5mmol/L，维持原有降糖药物剂量。血压波动在125-135/75-80mmHg，血压控制良好。指导患者按时服药，不可自行增减药物剂量，定期复查血糖、血压。8.骨质疏松治疗护理：遵医嘱给予患者口服阿仑膦酸钠片70mgqw，晨起空腹用200ml温开水送服，服药后保持立位或坐位30分钟，避免药物对食管黏膜的刺激。同时给予碳酸钙D3片600mgbid口服，促进钙吸收。向患者讲解抗骨质疏松药物的作用机制、服用方法及注意事项，强调规律服药的重要性，避免漏服或误服。9.康复指导：制定个性化康复锻炼计划，分阶段进行康复训练。术后1-2周：以床上功能锻炼为主，包括踝泵运动、股四头肌收缩、直腿抬高及髋关节屈伸训练；术后2-4周：逐渐增加行走距离和时间，练习上下楼梯（遵循“健腿先上，患腿先下”的原则）；术后1-3个月：逐渐过渡到独立行走，进行髋关节旋转、外展等功能训练，恢复日常生活能力。指导患者避免剧烈运动、长时间站立及负重，防止人工关节脱位。10.出院指导：患者于2025年3月27日（术后14天）康复出院，出院时手术切口愈合良好，已拆线，左髋关节活动度良好，能在助行器辅助下独立行走30米以上，Barthel指数70分。出院指导内容包括：①继续遵医嘱服用降压、降糖及抗骨质疏松药物，定期复查血常规、生化全套、骨密度及髋关节X线片；②坚持康复锻炼，逐渐增加活动量，避免跌倒；③注意饮食营养，多摄入富含蛋白质、钙及维生素的食物；④保持良好的生活习惯，避免吸烟、饮酒，保证充足睡眠；⑤如出现手术切口红肿、疼痛加剧、髋关节活动受限或跌倒等情况，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，根据VAS评分动态调整镇痛方案，使患者疼痛得到快速缓解，提高了患者的舒适度和配合度。2.并发症预防到位：通过体位护理、功能锻炼、药物干预等综合措施，有效预防了压疮、深静脉血栓、感染等术后常见