老年护理专项查房

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，78岁，汉族，已婚，退休教师，于2025年7月10日因“反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年，加重3天”入院。患者家住某小区5楼，无电梯，日常由老伴照料，育有1子1女，子女均在外地工作，定期回家探望。患者有吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史30年，每日约50ml白酒，入院后停止饮酒。（二）病情描述患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量少，伴活动后喘息，秋冬季节易发作，每年发作持续3个月以上，曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经抗感染、平喘等治疗后症状可缓解。3天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量增多，约50-80ml/日，不易咳出，喘息明显，稍活动即感呼吸困难，夜间不能平卧，伴发热，体温最高达38.9℃，无胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭”收入我科。患者既往有高血压病史15年，最高血压170/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）联合格列美脲片（2mg，每日1次），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在10-12mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物及食物过敏史。（三）身体评估一般状况：体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压145/95mmHg，身高165cm，体重55kg，BMI20.2kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫坐位，口唇发绀，浅表淋巴结未触及肿大。呼吸系统：桶状胸，双侧呼吸运动对称减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，移动度减小。双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及中量湿性啰音，以双肺中下野为著。循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm，搏动范围直径约2.0cm。心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。泌尿系统：双肾区无叩痛，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查数据血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比10.2%，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.6μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肌酐88μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂65mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻30mmol/L，BE+5mmol/L。胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，可见散在斑片状高密度影，以双肺下叶为著，纵隔内未见肿大淋巴结，心影增大。肺功能检查：FEV₁/FVC55%，FEV₁占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。心电图：窦性心动过速，电轴右偏，顺钟向转位。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道炎症、痉挛、分泌物增多及呼吸肌疲劳有关。患者存在咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等症状，动脉血气分析示pH7.32，PaCO₂65mmHg，PaO₂50mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭，双肺可闻及广泛哮鸣音及中量湿性啰音，均支持该诊断。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道分泌物增多有关。患者痰液为黄色脓性，量多且不易咳出，呼吸急促，咳嗽频繁但效果不佳，符合该护理问题。（三）体温过高与肺部感染有关。患者因受凉后出现发热，体温最高达38.9℃，入院时体温38.5℃，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，胸部CT可见散在斑片状高密度影，提示肺部感染。（四）活动无耐力与呼吸困难、缺氧及能量消耗增加有关。患者稍活动即感呼吸困难，被迫坐位，日常生活如穿衣、洗漱等均需协助，活动耐力明显下降。（五）营养失调：低于机体需要量与食欲下降、能量消耗增加有关。患者BMI20.2kg/m²，略低于正常范围，近期因病情加重，食欲明显下降，进食量减少。（六）焦虑与疾病反复发作、担心预后及子女不在身边有关。患者精神萎靡，情绪低落，多次向医护人员询问病情及治疗效果，表现出明显的焦虑情绪。（七）潜在并发症：肺性脑病、心力衰竭、电解质紊乱、糖尿病酮症酸中毒等患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，PaCO₂明显升高，可能诱发肺性脑病；长期慢性阻塞性肺疾病可导致肺源性心脏病，加重心脏负担，增加心力衰竭风险；感染、呼吸困难等可引起电解质紊乱；糖尿病患者在感染等应激状态下易出现血糖波动，可能诱发糖尿病酮症酸中毒。（八）知识缺乏与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。患者及家属对慢性阻塞性肺疾病的病因、诱发因素、自我管理方法及用药注意事项等了解不够全面。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划：给予氧疗，改善通气功能，遵医嘱应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗感染药物等，监测呼吸功能及血气分析变化。目标：患者呼吸困难、喘息症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，动脉血气分析指标改善，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg，在72小时内达到。（二）清理呼吸道无效护理计划：协助患者有效咳嗽、排痰，给予胸部叩击、体位引流，必要时行吸痰术，遵医嘱应用祛痰药物，保持呼吸道通畅。目标：患者痰液能顺利咳出，呼吸道啰音减少或消失，在48小时内实现。（三）体温过高护理计划：密切监测体温变化，给予物理降温或遵医嘱应用退热药物，补充水分，观察降温效果。目标：患者体温在24小时内降至37.5℃以下，并维持稳定。（四）活动无耐力护理计划：根据患者耐受程度，制定循序渐进的活动计划，协助患者进行日常生活活动，提供舒适的休息环境，减少能量消耗。目标：患者活动耐力逐渐提高，能耐受轻微活动，如床边站立、缓慢行走等，在1周内实现。（五）营养失调：低于机体需要量护理计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时给予营养支持。目标：患者食欲改善，进食量增加，体重在2周内保持稳定或略有增加。（六）焦虑护理计划：与患者及家属进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导和安慰，介绍疾病治疗成功案例，增强患者信心，鼓励家属多陪伴患者。目标：患者焦虑情绪减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，在3天内见效。（七）潜在并发症护理计划：密切观察患者意识状态、生命体征、呼吸、心率、心律、尿量、血糖、电解质等变化，发现异常及时报告医生并协助处理。目标：患者不发生并发症，或并发症能被及时发现并得到有效控制。（八）知识缺乏护理计划：向患者及家属进行疾病相关知识的健康教育，包括疾病的病因、诱发因素、症状、治疗方法、自我护理技巧、用药指导等。目标：患者及家属能说出疾病的相关知识及自我护理要点，掌握正确的用药方法，在出院前达到。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理氧疗护理：给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，密切观察患者吸氧后的反应，如呼吸频率、节律、深度及发绀情况，监测血氧饱和度，维持在90%-92%。每日更换湿化瓶蒸馏水，保持吸氧装置清洁，防止感染。呼吸功能监测：每2小时监测一次呼吸频率、节律、深度，观察有无呼吸困难加重的迹象。遵医嘱每8小时复查动脉血气分析，及时了解血气指标变化，根据结果调整氧疗及治疗方案。药物治疗护理：遵医嘱给予沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入，每日3次，雾化后协助患者漱口，防止口腔真菌感染；静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，每日1次，观察有无胃肠道不适、血糖升高等不良反应；静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠3g，每12小时1次，观察有无过敏反应及胃肠道反应。呼吸功能锻炼：待患者病情稳定后，指导其进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，以增强呼吸肌力量，改善通气功能。（二）清理呼吸道无效的护理促进排痰：协助患者取坐位或半坐位，指导其进行有效咳嗽，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每2小时协助患者翻身一次，翻身时配合胸部叩击，从下往上、由外向内轻轻叩击背部，每次叩击5-10分钟，促进痰液松动。体位引流：根据胸部CT结果，患者双肺下叶有炎症，协助其取头低足高位，每日2次，每次15-20分钟，引流期间密切观察患者呼吸、心率变化，如有不适及时停止。祛痰治疗：遵医嘱给予氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次，稀释痰液，促进痰液排出。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以湿化气道，稀释痰液。吸痰护理：当患者痰液黏稠不易咳出，出现呼吸困难、发绀加重时，及时给予经鼻或经口吸痰。吸痰前检查吸痰装置是否完好，调节负压在40-53.3kPa，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高流量吸氧2分钟，防止缺氧。（三）体温过高的护理体温监测：每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每小时测量一次，密切观察体温变化趋势。降温措施：当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位），或遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服。降温过程中密切观察患者面色、脉搏、呼吸等变化，防止虚脱。补充水分：鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱给予静脉补液，补充水分和电解质，防止脱水和电解质紊乱。环境护理：保持病室安静、整洁，空气流通，室温维持在22-24℃，相对湿度50%-60%，避免过热或过冷刺激。（四）活动无耐力的护理活动计划制定：根据患者病情及耐受程度，制定个性化的活动计划。入院第1-2天，协助患者在床上进行四肢主动和被动活动，如屈伸肢体、翻身等；第3-4天，协助患者床边坐起，每次5-10分钟，每日2-3次；第5-7天，协助患者床边站立、缓慢行走，逐渐增加活动时间和距离。休息与活动指导：指导患者合理安排休息和活动时间，活动后出现呼吸困难、心率加快等不适时，立即停止活动，卧床休息。提供舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠，减少不必要的干扰。日常生活协助：协助患者完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，避免患者过度劳累。将常用物品放在患者易于取放的位置，方便患者自行取用。（五）营养失调的护理饮食评估：评估患者的饮食习惯、食欲及进食量，了解患者有无饮食禁忌。饮食计划制定：根据患者的病情及营养需求，制定饮食计划。给予高热量（每日约25-30kcal/kg）、高蛋白（每日约1.2-1.5g/kg）、高维生素、低盐（每日盐摄入量＜5g）、低糖、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等。饮食护理：协助患者创造良好的进食环境，鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免过饱。对于进食困难的患者，给予半流质或流质饮食，必要时遵医嘱给予鼻饲饮食或静脉营养支持。监测患者体重变化，每周测量一次体重。（六）焦虑的护理心理评估：与患者及家属进行沟通，了解患者的焦虑原因、程度及心理需求。心理疏导：耐心倾听患者的诉说，给予理解和安慰，向患者解释疾病的治疗过程和预后，介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的情绪，帮助其缓解焦虑。家庭支持：与患者子女取得联系，告知患者病情，鼓励其多通过电话、视频等方式与患者沟通，给予患者关心和支持，必要时劝其回家陪伴患者。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪，减轻焦虑。（七）潜在并发症的预防与护理肺性脑病的预防与护理：密切观察患者意识状态、瞳孔变化及精神症状，如出现烦躁不安、嗜睡、昏迷等情况，及时报告医生。保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳潴留加重，遵医嘱应用呼吸兴奋剂，必要时做好机械通气的准备。心力衰竭的预防与护理：监测患者心率、心律、血压及尿量变化，观察有无呼吸困难加重、下肢水肿、颈静脉怒张等症状。严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担，遵医嘱应用强心、利尿药物，观察药物疗效及不良反应。电解质紊乱的预防与护理：定期监测电解质变化，根据结果及时补充电解质。鼓励患者多饮水，保证液体摄入，避免脱水。糖尿病酮症酸中毒的预防与护理：密切监测血糖变化，每日测量空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。观察患者有无口渴、多饮、多尿、乏力、恶心、呕吐等症状，如有异常及时报告医生并协助处理。（八）健康教育疾病知识指导：向患者及家属介绍慢性阻塞性肺疾病的病因、诱发因素、临床表现、治疗方法及预后，使其了解疾病的特点，提高对疾病的认识。生活方式指导：指导患者戒烟限酒，避免接触烟雾、粉尘、刺激性气体等诱发因素。注意保暖，预防感冒，适当进行体育锻炼，增强体质。用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确用药，按时服药，不可自行增减药物剂量或停药。自我护理技巧指导：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，掌握有效咳嗽、排痰的方法。教会患者及家属监测血压、血糖的方法，定期测量并记录。定期复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，指导其定期到医院复查肺功能、胸部CT、血糖、血压等指标，如有不适及时就诊。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损的效果评价经过3天的护理干预，患者呼吸困难、喘息症状明显缓解，呼吸频率由入院时的28次/分降至18次/分。复查动脉血气分析（吸氧1L/min）：pH7.38，PaCO₂48mmHg，PaO₂65mmHg，较入院时明显改善，达到预期目标。（二）清理呼吸道无效的效果评价护理48小时后，患者痰液黏稠度降低，能顺利咳出，痰液量减少至10-20ml/日。双肺哮鸣音及湿性啰音明显减少，达到预期目标。（三）体温过高的效果评价入院后给予物理降温及药物降温，患者体温在12小时内降至37.2℃，之后持续维持在正常范围，达到预期目标。（四）活动无耐力的效果评价经过1周的护理，患者活动耐力逐渐提高，能自行床边站立，缓慢行走5-10米，日常生活如穿衣、洗漱等可在协助下完成，达到预期目标。（五）营养失调的效果评价2周后，患者食欲明显改善，进食量增加，每日进食热量约1800kcal，蛋白质摄入量约70g。体重较入院时增加0.5kg，达到预期目标。（六）焦虑的效果评价通过心理疏导及家庭支持，患者焦虑情绪明显减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，与医护人员沟通良好，达到预期目标。（七）潜在并发症的效果评价住院期间，患者未发生肺性脑病、心力衰竭、电解质紊乱、糖尿病酮症酸中毒等并发症，各项监测指标均在正常范围内。（八）知识缺乏的效果评价出院前，通过提问的方式对患者及家属进行健康教育效果评价，患者及家属能正确说出慢性阻塞性肺疾病的相关知识、自我护理要点及用药注意事项，掌握了正确的测量血压、血糖的方法，达到预期目标。（九）各项数据对比分析指标入院时护理后改善情况体温（℃）38.536.5恢复正常脉搏（次/分）10285明显下降呼吸（次/分）2818明显下降血压（mmHg）145/95135/85有所下降白细胞（×10⁹/L）12.57.2恢复正常中性粒细胞百分比（%）85.665.3明显下降空腹血糖（mmol/L）8.97.5有所下降PaO₂（mmHg）5065明显升高PaCO₂（mmHg）6548明显下降痰液量（ml/日）50-8010-20明显减少六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点对患者的病情观察较为细致，能及时发现患者的病情变化，并采取相应的护理措施，如及时发现患者痰液增多、呼吸困难加重等情况，给予吸痰