老年疾病个案护理

老年疾病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，78岁，已婚，退休教师，于2025年7月10日因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者家属陪同入院，对病情叙述清晰，患者本人因言语不清无法有效沟通。（二）发病情况患者2小时前在家中休息时突然出现左侧肢体无力，无法站立，左侧上肢不能抬举，左侧下肢仅能轻微活动，同时伴有言语不清，表达困难，口角向右歪斜，流涎。无头痛、呕吐、意识障碍及大小便失禁。家属发现后立即拨打120，由急救车送入我院急诊科。（三）既往病史高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），近1个月血压控制欠佳，多次测量血压在150-160/90-100mmHg之间，最后一次测量为入院前1天，血压155/95mmHg。糖尿病病史10年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次）联合格列美脲（2mg，每日1次）治疗，血糖控制一般，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在10.0-13.0mmol/L，入院前1天监测空腹血糖为8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（四）生活习惯患者有吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年；偶尔饮酒，每月约1-2次，每次饮白酒约50ml。喜食油腻、偏咸食物，每日食盐摄入量约8-10g。退休后活动量较少，每日散步约30分钟。（五）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压160/100mmHg。一般状况：神志清楚，精神尚可，体型偏胖，BMI26.5kg/m²。被动体位，查体合作。神经系统：意识状态：神志清楚，GCS评分15分。言语功能：言语不清，表达困难，能听懂简单指令，命名性失语。颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，鼓腮左侧漏气，伸舌左偏。肢体活动：左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级；右侧上肢肌力5级，右侧下肢肌力5级。左侧肢体肌张力降低，右侧肢体肌张力正常。感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧肢体感觉正常。反射：左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射减弱；右侧正常。病理征未引出。其他系统：呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心血管系统：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。（六）辅助检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞62%，淋巴细胞35%，红细胞4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板230×10⁹/L。生化检查：空腹血糖：9.2mmol/L。糖化血红蛋白：7.8%。总胆固醇：5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L。头颅CT（入院时）：右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。心电图：窦性心律，大致正常心电图。颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚，右侧颈动脉可见多个斑块形成，最大约1.2×0.3cm，管腔狭窄约30%。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体肌力减退有关。患者左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，无法自主完成翻身、坐起、站立等动作。（二）语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢有关。患者表现为言语不清，表达困难，存在命名性失语，能听懂简单指令，但无法准确说出物品名称及完整表达自己的想法。（三）有皮肤完整性受损的风险与患者左侧肢体活动受限、长期卧床、体型偏胖、活动减少有关。患者BMI26.5kg/m²，左侧肢体无法自主活动，若护理不当易发生压疮。（四）营养失调：潜在低于机体需要量与患者可能存在吞咽功能障碍、进食减少有关。患者目前虽未出现明显吞咽困难，但脑梗死患者常伴有吞咽功能障碍，且患者因言语不清可能影响进食意愿。（五）焦虑与疾病突发导致肢体活动及语言功能障碍、担心预后有关。患者家属表现出明显焦虑情绪，患者虽无法清晰表达，但通过表情及肢体动作可观察到其烦躁、不安。（六）潜在并发症：深静脉血栓形成与左侧肢体活动受限、血流缓慢有关。患者左侧肢体肌力减退，活动减少，下肢静脉血流易淤积，增加深静脉血栓形成的风险。（七）血糖、血压控制不佳与疾病应激、原有治疗方案可能不适应有关。患者入院时血压160/100mmHg，空腹血糖9.2mmol/L，均高于正常控制目标。三、护理计划与目标（一）针对躯体活动障碍短期目标（入院1周内）：患者能在床上保持良肢位，左侧肢体被动活动时无明显疼痛。家属能协助患者完成左侧肢体的被动关节活动训练，每日2-3次，每次各关节活动10-15次。中期目标（入院2-4周）：左侧上肢肌力提升至2级，左侧下肢肌力提升至3级。患者能在协助下完成翻身、坐起动作。长期目标（出院时）：左侧上肢肌力达到3级，左侧下肢肌力达到4级。患者能在辅助器具帮助下短距离行走，提高生活自理能力。（二）针对语言沟通障碍短期目标（入院1周内）：患者能理解并执行简单的指令，如“抬手”“张嘴”等。家属掌握与患者沟通的基本技巧，能通过手势、图片等方式与患者进行简单交流。中期目标（入院2-4周）：患者能说出常见物品的名称，如“杯子”“毛巾”等。能说出简短的词语或句子，如“饿了”“要喝水”等。长期目标（出院时）：患者能进行简单的日常交流，表达自己的基本需求。（三）针对有皮肤完整性受损的风险短期目标（入院1周内）：患者皮肤完整，无压红、破损。家属了解压疮预防的相关知识，能协助护士进行翻身等护理操作。中期目标（入院2-4周）：患者皮肤持续保持完整，局部皮肤血液循环良好。患者能在协助下适当变换体位，减少局部皮肤受压时间。长期目标（住院期间）：患者未发生压疮。（四）针对营养失调：潜在低于机体需要量短期目标（入院1周内）：评估患者吞咽功能，确定无明显吞咽困难。患者每日进食量达到正常需求的80%以上，体重无明显下降。中期目标（入院2-4周）：患者营养状况良好，血红蛋白、血清白蛋白等指标在正常范围内。能自主进食，进食过程顺利，无呛咳。长期目标（住院期间）：患者营养状况维持稳定，无营养不良发生。（五）针对焦虑短期目标（入院3天内）：与患者及家属建立良好的护患关系，了解其焦虑的原因。家属焦虑情绪有所缓解，能配合医护人员进行治疗和护理。中期目标（入院1-2周）：患者情绪稳定，无明显烦躁、不安表现。家属能正确认识疾病，了解疾病的恢复过程及预后。长期目标（出院时）：患者及家属焦虑情绪明显改善，能以积极的心态面对疾病，配合康复训练。（六）针对潜在并发症：深静脉血栓形成短期目标（入院1周内）：患者及家属了解深静脉血栓形成的危险因素及预防措施。每日协助患者进行左侧下肢被动活动，促进血液循环。中期目标（入院2-4周）：患者左侧下肢无肿胀、疼痛，皮肤温度正常。下肢静脉超声检查未见血栓形成。长期目标（住院期间）：患者未发生深静脉血栓形成。（七）针对血糖、血压控制不佳短期目标（入院3天内）：血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。患者及家属了解血糖、血压控制的重要性，能配合监测及治疗。中期目标（入院2-4周）：血压稳定在130-140/80-90mmHg之间，空腹血糖稳定在6.1-7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者能遵医嘱按时服药，掌握正确的服药方法。长期目标（出院时）：患者血糖、血压控制平稳，能自我监测并记录血糖、血压变化。四、护理过程与干预措施（一）针对躯体活动障碍的护理良肢位摆放：指导家属协助患者保持正确的卧位，仰卧位时，左侧上肢垫软枕，使肩关节稍外展，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；左侧下肢外侧垫软枕，防止髋关节外旋，膝关节稍屈曲。健侧卧位时，左侧上肢前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展，下方垫软枕；左侧下肢髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，避免压迫。患侧卧位时，左侧上肢前伸，肩关节屈曲90°，肘关节伸直，掌心向上；左侧下肢稍屈曲，髋关节伸直，踝关节保持中立位。每2小时协助患者变换一次体位，确保良肢位的维持。被动关节活动训练：从入院第1天开始，每日协助患者进行左侧肢体的被动关节活动训练，包括肩关节、肘关节、腕关节、髋关节、膝关节、踝关节等。活动时动作轻柔，缓慢进行，每个关节做屈伸、内收、外展、旋转等动作，每个动作重复10-15次，每日2-3次，避免过度用力导致关节损伤。主动运动训练：当患者左侧肢体肌力有所恢复后，指导患者进行主动运动训练。先从简单的动作开始，如左侧手指的屈伸、握拳，左侧上肢的抬举（可在辅助下进行），左侧下肢的屈伸等。逐渐增加训练难度和强度，如让患者尝试用左侧手抓握物品，在床边坐起时用左侧下肢支撑等。平衡与协调训练：待患者能坐起后，进行平衡训练，如让患者坐在床边，双足平放于地面，身体保持直立，逐渐增加坐立时间。之后进行站立平衡训练，先在辅助下站立，逐渐减少辅助，直至能独立站立。同时进行协调训练，如让患者用左侧手进行拣豆子、穿珠子等精细动作训练。康复器具使用指导：根据患者的恢复情况，指导患者使用合适的康复器具，如手杖、助行器等，协助其行走，提高活动能力。同时指导患者及家属正确使用康复器具的方法，注意安全，避免跌倒。（二）针对语言沟通障碍的护理沟通技巧指导：与患者交流时，保持耐心、态度和蔼，语速缓慢，发音清晰，使用简单、易懂的语言。鼓励患者表达自己的想法，即使表达不清，也给予肯定和鼓励，避免打断或催促患者。同时指导家属使用手势、表情、图片、文字等辅助方式与患者沟通，如准备常用物品的图片，让患者指出所需物品。语言康复训练：发音训练：从简单的元音、辅音开始，指导患者进行发音练习，如“a”“o”“e”“b”“p”“m”等。让患者模仿护士或家属的口型，反复练习，每日2-3次，每次15-20分钟。词汇训练：选择日常生活中常见的物品、人物、动作等词汇，如“杯子”“吃饭”“睡觉”等，让患者认读和说出。先从单音节词开始，逐渐过渡到双音节词、多音节词，每日训练2-3次，每次20-30分钟。语句训练：当患者能说出一定量的词汇后，进行语句训练。从简单的短句开始，如“我要喝水”“我饿了”等，让患者模仿说出，逐渐增加句子的长度和复杂度。鼓励患者用简单的语句表达自己的需求和感受。阅读与理解训练：让患者阅读简单的文字材料，如报纸、杂志上的短文，然后提问让患者回答，以提高其理解能力。心理支持：语言沟通障碍可能导致患者产生自卑、焦虑等情绪，护士应多与患者交流，给予心理支持和安慰，鼓励患者积极参与语言训练，增强其恢复语言功能的信心。（三）针对有皮肤完整性受损的风险的护理压疮预防护理：定时翻身：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后记录翻身时间和体位，确保翻身的有效性。皮肤护理：每日用温水为患者擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥。特别注意皮肤褶皱处、骨隆突处（如骶尾部、髋部、足跟等）的清洁，检查皮肤有无压红、破损。对于易出汗的部位，及时更换衣物和床单，保持干爽。减压措施：在患者骶尾部、髋部、足跟等骨隆突处放置气垫床或减压垫，减轻局部皮肤受压。指导患者在卧床时适当抬臀，促进局部血液循环。营养支持：保证患者充足的营养摄入，尤其是蛋白质、维生素和矿物质的摄入，以增强皮肤的抵抗力。鼓励患者多进食瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。健康教育：向患者及家属讲解压疮的危险因素、预防措施及早期表现，提高其对压疮预防的重视程度。指导家属如何协助患者翻身、进行皮肤护理等，使其能积极配合护理工作。（四）针对营养失调：潜在低于机体需要量的护理吞咽功能评估：入院后第1天，协同言语治疗师对患者进行吞咽功能评估，采用洼田饮水试验，患者能顺利饮用30ml温水，无呛咳，评估为吞咽功能Ⅰ级，无明显吞咽困难。饮食指导：根据患者的病情和饮食习惯，制定合理的饮食计划。给予低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素的饮食，如小米粥、鸡蛋羹、瘦肉末、蔬菜泥、水果汁等。指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。进食时采取坐位或半坐位，进食速度缓慢，避免进食时说话，防止呛咳。进食协助：对于进食困难的患者，协助其进食，如喂食、帮助患者手持餐具等。观察患者进食情况，记录进食量，评估营养摄入是否充足。营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标，评估营养状况。若发现患者营养摄入不足或出现营养不良迹象，及时报告医生，调整饮食计划或给予营养支持治疗。（五）针对焦虑的护理心理评估：通过与患者及家属的交流，了解其焦虑的程度、原因及表现。患者家属主要担心患者的病情恢复、治疗效果及预后；患者因无法正常沟通和活动，表现出烦躁、不安。心理疏导：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉说，给予理解和同情。向他们讲解脑梗死的病因、治疗方法、康复过程及预后，用成功的案例鼓励他们，减轻其心理负担。根据患者的具体情况，制定个性化的心理疏导方案，如为患者播放轻松的音乐、指导家属与患者进行回忆往事等交流活动，转移患者的注意力。信息支持：及时向患者及家属告知病情变化、治疗进展及检查结果，让他们了解治疗过程，增强对治疗的信心。指导他们如何配合医护人员进行治疗和护理，提高其参与度。社会支持：鼓励患者的亲友多来探望，给予患者情感支持和鼓励。帮助患者及家属建立良好的社会支持系统，减轻其心理压力。（六）针对潜在并发症：深静脉血栓形成的护理病情观察：密切观察患者左侧下肢的皮肤温度、颜色、肿胀程度及有无疼痛等情况，每日测量下肢周径（髌骨上缘15cm和髌骨下缘10cm处），并记录。若发现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高或颜色改变，及时报告医生。促进血液循环：被动活动：每日协助患者进行左侧下肢的被动活动，如踝关节的屈伸、旋转，膝关节的屈伸等，每个动作重复10-15次，每日2-3次。气压治疗：遵医嘱给予左侧下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢静脉回流。体位护理：指导患者卧床时抬高左侧下肢15-30°，促进血液回流，减轻下肢静脉压力。健康教育：向患者及家属讲解深静脉血栓形成的危险因素、临床表现及预防措施，提高其警惕性。指导患者避免长时间保持同一姿势，适当进行肢体活动。告知患者若出现下肢不适，及时告知医护人员。（七）针对血糖、血压控制不佳的护理监测与记录：每日监测患者的血压（早晚各一次）和血糖（空腹及三餐后2小时），记录监测结果，观察血压、血糖的变化趋势。若发现血压或血糖异常，及时报告医生。用药指导：遵医嘱给予患者降压药（硝苯地平缓释片改为30mg，每日2次）和降糖药（二甲双胍0.5g，每日3次，格列美脲调整为3mg，每日1次），指导患者按时服药，讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项，避免漏服、误服或过量服药。饮食干预：结合患者的病情，进一步调整饮食计划，严格控制食盐摄入量（每日不超过5g），减少油腻、高糖食物的摄入。指导患者合理分配三餐的热量，避免餐后血糖过高。运动指导：根据患者的肢体活动情况，指导其进行适当的运动，如在床上进行肢体活动、床边坐起、站立等，适当的运动有助于降低血糖和血压。但要注意运动强度和时间，避免过度劳累。健康教育：向患者及家属讲解血糖、血压控制的重要性，以及高血糖、高血压对脑梗死恢复的不良影响。指导他们掌握自我监测血压、血糖的方法，学会记录监测结果，以便及时调整治疗方案。五、效果评价与数据分析（一）躯体活动障碍护理效果评价肌力恢复情况：入院时左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级；入院1周后，左侧上肢肌力1+级，左侧下肢肌力2+级；入院2周后，左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3级；入院4周后，左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力4级，达到预期目标。活动能力：入院1周内，患者能在床上保持良肢位，家属能协助完成被动关节活动训练；入院2周后，患者能在协助下完成翻身、坐起动作；入院4周后，患者能在助行器帮助下短距离行走，生活自理能力有所提高。（二）语言沟通障碍护理效果评价理解能力：入院1周内，患者能理解并执行简单指令；入院2周后，能理解较复杂的指令；入院4周后，能理解日常交流中的大部分内容。表达能力：入院1周内，患者无法说出完整词语；入院2周后，能说出常见物品的名称；入院4周后，能说出简短的句子，如“我要喝水”“谢谢”等，能进行简单的日常交流，达到预期目标。（三）皮肤完整性护理效果评价住院期间，患者皮肤始终保持完整，无压红、破损等情况，未发生压疮，达到预期目标。患者及家属能掌握压疮预防的相关知识和技能，能积极配合护理工作。（四）营养状况评价进食情况：患者每日进食量均达到正常需求的80%以上，能自主进食，无呛咳。营养指标：入院时血红蛋白145g/L，血清白蛋白38g/L；入院4周后，血红蛋白148g/L，血清白蛋白40g/L，均在正常范围内，营养状况良好，未发生营养不良。（五）焦虑情绪改善评价家属情绪：入院3天内，家属焦虑情绪有所缓解；入院2周后，家属能正确认识疾病，焦虑情绪明显改善；出院时，家属能以积极的心态配合患者进行康复训练。患者情绪：入院1周内，患者烦躁、不安表现减少；入院2周后，情绪稳定；出院时，患者能通过简单交流表达自己的需求，情绪良好，焦虑情绪明显改善。（六）深静脉血栓形成预防效果评价住院期间，患者左侧下肢无肿胀、疼痛，皮肤温度正常。入院2周和4周时分别进行下肢静脉超声检查，均未见血栓形成，达到预期目标。患者及家属能掌握深静脉血栓形成的预防措施，积极配合护理工作。（七）血糖、血压控制效果评价血压控制：入院3天内，血压控制在140/90mmHg以下；入院2周后，血压稳定在130-140/80-90mmHg之间；出院时，血压为135/85mmHg，控制良好。血糖控制：入院3天内，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下；入院2周后，空腹血糖稳定在6.1-7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；出院时，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0mmol/L，控制平稳。患者能遵医嘱按时服药，掌握自我监测血糖、血压的方法。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点早期介入康复护理：在患者病情稳定后，尽早开展肢体功能和语言功能的康复训练，为患者的恢复奠定了良好的基础。通过良肢位摆放、被动关节活动训练等措施，有效预防了关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生，促进了患者肢体功能的恢复。个性化护理方案：根据患者的具体病情和需求，制定了个性化的护理计划和干预措施，