老年脊髓亚急性联合变性个案护理

老年脊髓亚急性联合变性个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，退休工人，于202X年X月X日因“双下肢麻木2个月，行走不稳1个月”入院。患者身高170cm，体重62kg，BMI21.5kg/m²，神志清楚，言语流利，对答切题，生活自理能力评分（Barthel指数）60分（中度依赖）。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现双下肢远端（足底、足背）麻木，呈持续性，夜间症状加重，未予重视；1个月前麻木感逐渐向上蔓延至膝关节水平，同时出现行走不稳，有“踩棉感”，上下楼梯需家人搀扶，曾在家中跌倒1次（无明显外伤）。当地医院就诊时查血常规示“大细胞性贫血”，血清维生素B1292pmol/L，予口服维生素B12片（具体剂量不详）治疗，症状无改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“脊髓亚急性联合变性”收入神经内科。入院时患者精神尚可，饮食睡眠基本正常，二便规律，近1个月体重下降3kg，无头晕、头痛、视物模糊，无吞咽困难、构音障碍，无大小便失禁。（三）既往史、个人史及家族史既往史：高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、甲状腺疾病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；吸烟30年，每日10支，5年前戒烟；偶饮少量白酒；长期素食10年，主食以米面为主，极少摄入肉类、蛋类、奶制品；无粉尘、化学物质接触史。家族史：父母已故（死因不详），1子1女均体健，否认家族性遗传病史（如神经系统疾病、贫血病史）。（四）身体评估一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；结膜略苍白，巩膜无黄染；颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力。神经系统专科评估：意识与颅神经：神志清楚，GCS评分15分；嗅觉、视觉、听觉正常，面神经对称，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。运动系统：双侧上肢肌力5级，肌张力正常；双侧下肢肌力4级，肌张力稍减低；双侧膝腱反射、跟腱反射减弱（左侧更明显）；病理征未引出（Babinski征、Chaddock征阴性）。感觉系统：双侧下肢远端（足底、足背）痛温觉稍减退；双侧膝关节以下深感觉（位置觉、振动觉）明显减退（音叉512Hz置于内踝，患者无法感知振动）；闭目难立征（Romberg征）阳性（睁眼时可站稳，闭眼后即刻倾倒）。共济运动：指鼻试验、轮替动作双侧上肢正常；双侧下肢跟膝胫试验欠稳准（足跟难以准确落在膝部及胫骨前侧）。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数4.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），红细胞计数3.2×10¹²/L（正常4.0-5.5×10¹²/L），血红蛋白105g/L（正常120-160g/L），红细胞平均体积（MCV）118fL（正常80-100fL），平均血红蛋白量（MCH）36pg（正常27-34pg），平均血红蛋白浓度（MCHC）305g/L（正常320-360g/L），血小板计数156×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。血清生化（入院当日）：血清维生素B1289pmol/L（正常133-675pmol/L），叶酸12.5nmol/L（正常3.1-19.9nmol/L），同型半胱氨酸（Hcy）28.6μmol/L（正常5-15μmol/L）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。骨髓穿刺（入院第2天）：骨髓增生活跃，红系增生明显，可见巨幼红细胞（占红系28%），粒系可见巨晚幼粒细胞，符合“巨幼细胞性贫血”骨髓象。脊髓MRI（入院第3天）：颈3-胸5段脊髓后索可见对称性T2WI高信号，T1WI呈等信号，增强扫描无明显强化；脊髓无明显肿胀或萎缩，未见占位性病变。神经电生理（入院第4天）：肌电图示双侧胫神经、腓总神经感觉神经传导速度（SCV）减慢（胫神经SCV38m/s，正常≥45m/s；腓总神经SCV36m/s，正常≥42m/s），感觉神经动作电位（SNAP）波幅降低；运动神经传导速度（MCV）大致正常；脑干听觉诱发电位、视觉诱发电位未见异常。胃镜（入院第5天）：慢性非萎缩性胃炎，胃黏膜轻度充血水肿，未见溃疡、出血及肿瘤；幽门螺杆菌检测（尿素呼气试验）阴性。二、护理问题与诊断（一）感觉紊乱与脊髓后索受损导致双侧下肢深感觉（位置觉、振动觉）障碍及浅感觉（痛温觉）轻度减退有关。依据：患者双侧膝关节以下深感觉明显减退（无法感知音叉振动），闭目难立征阳性，双下肢远端痛温觉稍减退，夜间麻木症状加重。（二）躯体活动障碍与脊髓侧索受损导致双侧下肢肌力下降（4级）、肌张力减低及共济失调有关。依据：患者行走不稳、有“踩棉感”，需家属搀扶，无法独立行走；双侧下肢肌力4级，跟膝胫试验欠稳准，Romberg征阳性。（三）营养失调：低于机体需要量与长期素食导致维生素B12摄入不足、巨幼细胞性贫血有关。依据：患者长期素食10年，血清维生素B12降低（89pmol/L），血红蛋白降低（105g/L），MCV升高（118fL）；近1个月体重下降3kg，骨髓象示巨幼细胞性贫血。（四）有受伤的风险与感觉障碍（深感觉减退）、躯体活动障碍（行走不稳）有关。依据：患者有“踩棉感”，曾在家中跌倒1次；闭目难立征阳性，行走需他人协助，双下肢深感觉减退导致对自身位置感知不足。（五）焦虑与对疾病病因、治疗方案不了解，担心病情进展及预后（如瘫痪）有关。依据：患者入院后反复询问“病能不能治好”“会不会瘫”，情绪紧张，夜间偶有失眠；焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。（六）知识缺乏与缺乏脊髓亚急性联合变性的疾病知识、维生素B12补充及饮食调整相关知识有关。依据：患者长期素食未意识到维生素B12缺乏的危害；对注射维生素B12的疗程、饮食调整的具体方法不清楚；康复训练动作掌握不佳。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者能准确描述双下肢感觉变化，深感觉障碍无进一步加重，浅感觉减退范围不扩大。患者能在助行器辅助下行走10-15米，无跌倒发生。患者开始接受富含维生素B12的食物（如鸡蛋、瘦肉），血清维生素B12升至≥100pmol/L，血红蛋白无进一步下降。患者及家属掌握预防受伤的基本措施（如环境安全、陪护），住院期间无受伤事件。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠正常。患者及家属能复述疾病病因、维生素B12补充的重要性，掌握2-3种富含维生素B12的食物。（二）长期目标（出院1个月内，随访评估）患者双侧下肢深感觉障碍明显改善（膝关节以下可感知音叉振动），浅感觉减退消失，Romberg征转为阴性。患者能独立行走30米以上，步态平稳，无需助行器或他人协助。患者血清维生素B12恢复正常（≥133pmol/L），血红蛋白≥120g/L，体重稳定在65kg左右。患者及家属能熟练掌握居家安全防护措施，居家期间无跌倒、烫伤等受伤事件。患者焦虑情绪消失（SAS评分＜50分），对疾病预后有信心，主动配合治疗。患者及家属完全掌握用药方法、饮食调整方案及康复训练动作，能按计划复查（血清维生素B12、血常规）。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与评估生命体征监测：每日8:00、14:00、20:00测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录于护理记录单；重点监测血压（因患者有高血压病史），若收缩压＞150mmHg或＜120mmHg，及时报告医生调整硝苯地平剂量，确保血压控制在目标范围。神经系统监测：每日上午、下午各进行1次神经系统专科评估，采用“音叉法”测振动觉、“针刺法”测痛觉、“被动关节活动法”测位置觉，记录感觉障碍的范围及程度；采用肌力分级法（0-5级）评估下肢肌力，观察膝腱反射、跟腱反射变化；记录行走步态、Romberg征及跟膝胫试验结果，判断共济失调改善情况。入院第7天评估显示：患者双侧膝关节以下可感知音叉振动（512Hz），下肢肌力恢复至4+级，Romberg征弱阳性（闭眼后可站稳5秒）。实验室指标监测：遵医嘱于入院第7天复查血清维生素B12（112pmol/L）、血常规（血红蛋白108g/L）、同型半胱氨酸（22.3μmol/L），及时将结果报告医生，协助调整维生素B12剂量；每周监测体重，入院第7天体重63kg，较入院时增加1kg。用药反应观察：患者入院后予维生素B12注射液（甲钴胺）1000μg肌内注射，每日1次；口服叶酸片5mg，每日3次。每次肌内注射后按压注射部位5-10分钟，观察有无红肿、疼痛；询问患者有无头痛、皮疹等不良反应，住院期间未出现用药不良反应。（二）感觉障碍护理避免感觉刺激损伤：保暖防护：告知患者及家属避免使用热水袋、电热毯（因痛温觉减退易烫伤），冬季穿棉质袜子，保持双下肢温暖；洗脚时协助测试水温（38-40℃，以医护人员手背试温为准），避免水温过高或过低。皮肤保护：每日协助患者清洗双下肢，保持皮肤清洁干燥；穿宽松、柔软的鞋子，避免过紧挤压皮肤；修剪指甲时动作轻柔，防止剪伤（若有皮肤破损，及时用碘伏消毒，预防感染）。感觉功能训练：触觉训练：每日上午、下午各1次，用毛巾、棉布、丝绸等不同质地的物品轻擦双下肢皮肤（从远端到近端），每次10-15分钟，让患者闭眼辨别物品质地，促进触觉恢复。深感觉训练：协助患者被动活动双下肢关节（踝关节背伸/跖屈、膝关节伸/屈），让患者闭眼感受关节位置变化，每次5-10分钟，每日2次；训练时动作缓慢，避免过度用力导致关节损伤。（三）躯体活动障碍护理体位护理与压疮预防：翻身护理：患者下肢活动减少，每2小时协助翻身1次（翻身时避免拖、拉、推），记录翻身时间及皮肤情况；保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑；使用气垫床（压力调节至25-30mmHg），减轻骨突部位压力。皮肤评估：每日检查骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位皮肤，观察有无红肿、压痛，必要时涂抹润肤露保护皮肤，住院期间未发生压疮。康复训练指导（循序渐进）：被动训练（入院1-3天）：协助患者进行双下肢关节屈伸训练（踝关节、膝关节、髋关节各动作保持5-10秒，重复10-15次），每日3次，防止关节僵硬，促进血液循环。主动训练（入院4-7天）：指导患者进行踝泵运动（踝关节缓慢背伸、跖屈，每次10-15分钟，每日3次）、直腿抬高训练（仰卧位，双腿交替抬高至30°，保持5秒后放下，每次10分钟，每日2次），增强下肢肌力；进行坐位平衡训练（坐在床边，双手自然放腿上，逐渐减少手部支撑，每次5-10分钟，每日2次）。行走训练（入院2周开始）：患者坐位平衡改善后，使用四脚助行器（高度调至与髋关节平齐）进行行走训练；先在病房内短距离（5-10米）行走，家属在旁保护，指导患者“抬头挺胸、步伐缓慢均匀”；逐渐增加行走距离至20-30米，每日2次；训练后协助患者休息，观察有无疲劳、头晕，若有则减少训练强度。助行器使用指导：教会患者正确使用助行器（双手握手柄，先移助行器，再迈健侧腿，最后迈患侧腿），确保助行器稳固，避免倾倒。（四）营养失调护理饮食计划制定：与营养师共同评估患者饮食需求，制定个性化饮食方案，重点增加富含维生素B12的食物：动物性食物：每日摄入瘦肉50g（如鸡胸肉、牛肉）、鸡蛋1个（水煮蛋或蒸蛋）、牛奶250ml（若乳糖不耐受，换无乳糖牛奶）；每周摄入动物肝脏1次（50g，如猪肝），避免过量导致维生素A中毒。均衡饮食：同时保证主食（米面每日250-300g）、蔬菜（每日300-500g）、水果（每日200-350g）摄入，维持营养均衡。饮食调整实施（循序渐进）：入院1-2天：给予少量鸡蛋羹（1/4个），观察患者有无恶心、腹胀（因长期素食，初期可能不适应），患者无不适。入院3-4天：增加至半个鸡蛋羹，加瘦肉末粥（瘦肉末10g），患者逐渐适应，食欲改善。入院5-7天：过渡到1个鸡蛋、50g瘦肉，每日饮用牛奶250ml，患者未出现胃肠道不适，饮食量恢复正常。营养监测：每周监测体重、血清维生素B12及血常规，根据结果调整饮食方案；出院时患者体重65kg，血清维生素B12368pmol/L，血红蛋白122g/L，营养状况明显改善。（五）预防受伤护理环境安全管理：病房调整：拉起床栏（夜间及患者休息时），防止坠床；卫生间门口放置防滑垫，地面保持干燥；病房内物品摆放整齐，清除电线、杂物等障碍物；呼叫器放在患者伸手可及的位置，指导患者有需求及时呼叫。光线调节：夜间开启病房地灯，避免光线过暗影响行走；白天保持病房光线充足，便于患者观察环境。家属陪护与教育：告知家属24小时陪护的重要性，教会家属协助患者行走、如厕的方法；讲解跌倒应急处理（轻微跌倒时缓慢扶起，观察有无疼痛、肢体活动异常，如有异常及时报告医护人员）；患者住院期间家属全程陪护，未发生跌倒、坠床。（六）心理护理情绪评估与沟通：每日与患者沟通15-20分钟，采用倾听、共情的方式了解其情绪变化；用通俗易懂的语言解释疾病（如“是维生素缺乏导致的神经问题，及时补充就能改善，很少会瘫痪”），解答疑问，缓解担忧。信心建立：向患者介绍治疗成功的案例（如“去年有位类似患者，治疗1个月后就能独立走路”）；鼓励患者参与康复训练，记录训练进展（如“今天比昨天多走了5米，进步很大”），增强治疗信心。家庭支持：与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，共同参与康复训练；家属积极配合，每日与患者一起进行踝泵运动，患者情绪逐渐好转，出院时SAS评分38分（无焦虑）。（七）健康教育疾病知识教育：发放脊髓亚急性联合变性宣传手册，讲解病因（维生素B12缺乏）、临床表现及预后；强调“早期治疗效果好，长期不治疗可能导致神经不可逆损伤”，提高患者重视程度。用药指导：告知患者维生素B12需长期补充（急性期每日1次，2周后改为每周2次，3个月后改为每月1次，长期维持），不可自行停药；指导家属协助患者进行肌内注射（出院后若需居家注射），观察注射部位情况；告知叶酸片需饭后服用，无明显不良反应。康复训练指导：出院前示范康复训练动作（踝泵运动、直腿抬高、行走训练），确保患者及家属能正确操作；制定居家训练计划（每日2次，每次20-30分钟），告知“避免过度劳累，出现不适及时停止”；建议定期到康复科门诊调整训练方案。复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查血清维生素B12、血常规及同型半胱氨酸；若出现双下肢麻木加重、行走不稳、头晕乏力等症状，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院21天，出院时达到以下效果：感觉功能：双侧膝关节以下深感觉明显改善（可感知512Hz音叉振动），浅感觉恢复正常，Romberg征阴性。运动功能：双侧下肢肌力5-级，能独立行走30米以上，步态平稳，无需助行器；跟膝胫试验稳准。营养状况：血清维生素B12368pmol/L（正常），血红蛋白122g/L（正常），体重65kg（较入院增加3kg）；能每日摄入瘦肉、鸡蛋、牛奶，饮食结构合理。安全与心理：住院期间无受伤事件；SAS评分38分，无焦虑，对预后有信心。健康教育：患者及家属能复述用药方法、饮食原则及康复训练步骤，掌握复查时间。（二）护理优点病情观察细致：每日2次神经系统评估，及时发现感觉、肌力变化；动态监测血清维生素B12及血常规，为治疗调整提供依据；用药反应观察到位，确保用药安全。康复训练个性化：根据患者肌力恢复情况制定“被动-