老年间质性肺疾病个案护理

老年间质性肺疾病个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m²，已婚，退休工人，现居本市。因“活动后气促3个月，加重伴咳嗽咳痰1周”于202X年X月X日收入我院呼吸内科。患者意识清楚，沟通能力良好，能配合各项检查与护理操作。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现活动后气促，初始表现为爬3层楼梯后出现，休息5-10分钟可缓解，未予重视；2个月前气促加重，平路行走500米即出现，伴轻微干咳，无咳痰、胸痛、咯血，遂至当地医院就诊，行胸部CT提示“双肺间质改变”，给予“头孢类抗生素”抗感染治疗（具体药物及剂量不详），症状无明显改善；1周前患者受凉后出现咳嗽加重，咳白色黏痰，量约10-15ml/日，难以咳出，夜间平卧时气促明显，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，无发热、寒战，为求进一步诊治来我院，门诊以“间质性肺疾病”收入院。入院时患者精神差，食欲下降（每日进食量较平时减少约1/3），睡眠欠佳（每晚睡眠时间约4-5小时，易醒），二便正常，近1个月体重下降约3kg。（三）既往史与个人史既往高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制不佳，近1个月空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L，入院后改为胰岛素治疗（门冬胰岛素30注射液，早12U、晚10U餐前皮下注射）。无冠心病、脑血管疾病病史，无慢性阻塞性肺疾病、哮喘等呼吸系统疾病病史。个人史：吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年；无粉尘、化学物质（如石棉、煤尘）接触史，无药物过敏史，无手术、输血史。家族中无类似疾病患者。（四）体格检查入院查体：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg。意识清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双侧呼吸动度减弱，无胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及Velcro啰音（爆裂音），未闻及干啰音及湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。（五）辅助检查血气分析（鼻导管吸氧2L/min时）：pH7.38，PaO₂58mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，BE-1.2mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症）。肺功能检查：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值62%；第1秒用力呼气容积（FEV₁）1.37L，占预计值58%；FEV₁/FVC65%；肺一氧化碳弥散量（DLco）48%，提示限制性通气功能障碍伴弥散功能显著下降。胸部高分辨率CT（HRCT）：双肺下叶可见网格状阴影，伴牵拉性支气管扩张，局部可见蜂窝状改变，双肺上叶散在磨玻璃影，无胸腔积液及胸膜增厚。血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白130g/L，血小板210×10⁹/L，无感染及贫血征象。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯）正常；空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%，提示近2-3个月血糖控制差。炎症指标：C反应蛋白（CRP）8mg/L，降钙素原（PCT）0.1ng/ml，无明显炎症反应。自身抗体谱：抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）均阴性，排除自身免疫性疾病相关间质性肺病。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与肺间质纤维化导致肺通气/血流比例失调、肺弥散功能下降有关。证据：患者口唇轻度发绀，鼻导管吸氧2L/min时氧饱和度88%-90%，血气分析提示低氧血症（PaO₂58mmHg），HRCT显示双肺间质病变。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力、呼吸肌功能减弱有关。证据：患者咳嗽频繁，咳白色黏痰，难以咳出，每日痰量约10-15ml，体格检查双肺底可闻及Velcro啰音。（三）活动无耐力与低氧血症、肺功能减退导致机体缺氧有关。证据：患者平路行走500米即出现气促（呼吸频率≥24次/分），6分钟步行试验距离仅200米，活动后氧饱和度降至85%，休息后症状缓解。（四）焦虑与疾病预后不确定、呼吸困难导致生活质量下降有关。证据：患者入院时反复询问“我的病能不能治好”“以后还能不能正常走路”，情绪紧张，睡眠欠佳，采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为65分（中度焦虑）。（五）知识缺乏缺乏间质性肺疾病的疾病知识、用药知识及自我护理方法。证据：患者对所服药物（吡非尼酮）的作用、副作用不了解，不清楚如何进行呼吸功能锻炼，对疾病诱因（如受凉、劳累）的规避意识不足。（六）潜在并发症包括肺部感染、呼吸衰竭、压疮。与患者长期卧床（活动耐力差）、机体抵抗力下降（血糖控制差）、低氧血症持续存在有关。三、护理计划与目标根据护理问题，结合患者病情严重程度及恢复预期，制定短期（入院1-7天）与长期（入院8-14天至出院）护理目标及对应计划：（一）短期护理目标（入院1-7天）氧合改善：24小时内患者氧饱和度维持在92%以上，口唇发绀减轻；7天内血气分析PaO₂提升至65mmHg以上（吸氧状态下），无呼吸频率加快（≤20次/分）。呼吸道通畅：72小时内患者痰液变稀薄，能有效咳出，每日痰量减少至8ml以下；7天内每日痰量≤5ml，双肺底Velcro啰音减弱。活动耐力提升：7天内患者能床边站立10分钟或沿病房走廊行走100米，活动后呼吸频率≤20次/分，氧饱和度维持在92%以上。焦虑缓解：7天内患者SAS评分降至50分以下（轻度焦虑），能主动与医护人员沟通病情，睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6小时）。知识掌握：7天内患者能复述间质性肺疾病的常见诱因、吡非尼酮的用法及常见副作用（如恶心、皮疹），掌握有效咳嗽、腹式呼吸的操作方法。并发症预防：7天内患者体温维持在36.5-37.2℃，无肺部感染征象；皮肤完整，无压疮；无呼吸衰竭加重表现（如意识改变、发绀加重）。（二）长期护理目标（入院8-14天至出院）氧合稳定：出院时患者氧饱和度在鼻导管吸氧3L/min状态下稳定维持在93%-95%，口唇无发绀，血气分析PaO₂≥70mmHg，PaCO₂正常（35-45mmHg）。呼吸道功能：出院时患者能自主有效咳嗽，无明显咳痰（每日痰量≤3ml），双肺底Velcro啰音明显减少。活动能力：出院时患者能独立沿病房走廊行走300米，活动后无明显气促，6分钟步行试验距离提升至350米以上。心理状态：出院时患者SAS评分降至40分以下（无焦虑），对疾病治疗有信心，能积极配合出院后护理计划。自我护理：出院时患者及家属能正确掌握胰岛素注射方法（包括部位轮换、剂量调整）、呼吸功能锻炼流程，知晓出院后复查时间（1个月、3个月）及病情加重的预警信号（如气促加重、发热、咳痰增多）。并发症防控：出院1个月内患者无肺部感染、呼吸衰竭、压疮等并发症发生，血糖控制在空腹7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。四、护理过程与干预措施针对上述护理目标，围绕各护理问题实施以下针对性干预措施，全程动态评估效果并调整方案：（一）针对“气体交换受损”的护理干预氧疗护理：入院当天给予鼻导管吸氧2L/min，采用指脉氧仪每小时监测氧饱和度1次，记录为88%-90%，口唇仍有轻度发绀；次日晨复查血气分析（吸氧2L/min）：pH7.39，PaO₂62mmHg，PaCO₂44mmHg，遵医嘱调整为面罩吸氧5L/min，每2小时监测氧饱和度，升至93%-95%，口唇发绀减轻。入院第3天，患者氧饱和度稳定在94%左右，改为鼻导管吸氧3L/min，每日8:00复查血气分析；至入院第7天，血气分析（吸氧3L/min）：pH7.40，PaO₂75mmHg，PaCO₂42mmHg，口唇发绀消失。期间每日向患者讲解氧疗的重要性，强调不可自行调整氧流量（避免氧中毒或氧依赖），告知氧疗装置的清洁方法（鼻导管每日更换1次，面罩每日用温水擦拭）。体位管理：协助患者取半坐卧位或高枕卧位（床头抬高30°-45°），减少回心血量，减轻肺部淤血，改善通气；每2小时协助翻身1次（采用“轴线翻身法”），变换体位时动作轻柔，避免过度牵拉胸廓导致呼吸困难加重。翻身时同步观察患者呼吸频率、氧饱和度变化，若出现氧饱和度下降至90%以下，立即停止操作并给予吸氧支持。呼吸功能锻炼：入院第2天开始指导患者进行腹式呼吸训练，方法为：患者取舒适卧位，双手分别置于胸前和腹部，用鼻缓慢吸气（使腹部隆起，胸部不动），吸气时间3-5秒，屏气1-2秒，再用口缓慢呼气（腹部内陷），呼气时间5-7秒，每日训练3次，每次10-15分钟。入院第4天增加缩唇呼吸训练：指导患者用鼻吸气后，嘴唇缩成“口哨状”缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2，每日训练2次，每次10分钟。训练时护士在旁示范指导，纠正错误动作（如避免耸肩、过度用力），训练后询问患者有无不适（如头晕、乏力），确保安全。病情监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度，每4小时记录1次；若出现呼吸频率＞22次/分、节律不齐或患者主诉“胸闷、憋气”，立即报告医生。同时监测心率、血压变化，若心率＞100次/分、血压较基础值升高20mmHg以上，提示缺氧加重，及时调整氧疗方案。记录24小时出入量，入院前3天控制每日入量在1500-1800ml（避免液体过多加重肺部负担），尿量维持在1200-1500ml，确保液体平衡。（二）针对“清理呼吸道无效”的护理干预有效咳嗽指导：入院当天指导患者有效咳嗽方法：取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾，双手环抱腹部；深吸气后屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次（利用腹压将痰液推向大气道）；咳嗽后缓慢呼吸，休息片刻再重复。每日协助患者进行有效咳嗽训练3次，每次5-10分钟，咳嗽前协助患者饮水10-15ml（湿润气道），避免口干导致痰液更黏稠。胸部物理治疗：入院第1天开始，每日10:00、16:00为患者进行胸部叩击：患者取侧卧位（先左侧后右侧）或坐位，护士手指并拢、掌指关节微屈呈“空心掌”，从肺底由下向上、由外向内轻轻叩击胸壁（力度以患者不感到疼痛为宜），每次叩击5-10分钟，叩击后立即指导患者有效咳嗽，促进痰液排出。每日14:00给予体位引流：协助患者取头低足高位（床头抬高-15°），引流双肺底，每次15-20分钟，引流过程中密切观察患者面色、呼吸情况，若出现呼吸急促（＞26次/分）、心慌，立即停止引流并协助患者取半坐卧位。雾化吸入护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg+生理盐水2ml，使用压缩雾化器，每日3次（8:00、14:00、20:00），每次15-20分钟。雾化前告知患者雾化目的（稀释痰液、缓解气道痉挛）及配合方法（用口深吸气、鼻呼气）；协助患者取舒适坐位，调整雾化器喷头角度（对准咽喉部）；雾化过程中观察患者有无呛咳、胸闷，若出现不适暂停雾化，待症状缓解后继续。雾化后协助患者漱口（清除口腔残留药物，防止真菌感染），指导患者有效咳嗽，记录痰液的颜色、性质、量。入院第3天，患者痰液变稀薄，能顺利咳出，每日痰量减少至8-10ml；入院第7天，痰量进一步减少至3-5ml。气道湿化：保持病室湿度在50%-60%（使用加湿器，每日更换加湿器水），温度在18-22℃，避免空气干燥加重气道黏膜干燥。鼓励患者每日饮水1500-2000ml（因患者血糖高，饮水选择白开水，避免含糖饮料），分多次饮用；若患者饮水不足（如每日＜1200ml），遵医嘱给予静脉补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g），维持气道湿润，促进痰液稀释。（三）针对“活动无耐力”的护理干预活动能力动态评估：入院当天采用6分钟步行试验评估患者初始活动耐力，患者在平直走廊行走，护士在旁监测，步行200米时患者出现气促（呼吸频率28次/分）、氧饱和度降至85%，立即停止试验，协助患者休息10分钟后症状缓解。根据评估结果制定分阶段活动计划，每周重新评估1次，调整活动强度。分阶段活动指导：第一阶段（入院1-3天）：以卧床休息为主，协助患者进行床上活动，包括踝泵运动（屈伸踝关节，每次10-15分钟，每日3次）、四肢主动运动（抬臂至肩部水平、屈膝至90°，每个动作重复10次，每日3次）。活动时持续监测氧饱和度，维持在92%以上，若低于92%立即停止活动并吸氧。第二阶段（入院4-7天）：协助患者床边站立，初始每次5分钟，每日2次，逐渐增加至每次10分钟，每日3次；能耐受后指导患者沿病房走廊行走，初始每次50米，每日2次，逐渐增加至每次100米，每日3次。行走过程中护士陪伴，备好氧气枕，若患者出现气促、头晕立即停止，休息并吸氧。第三阶段（入院8-14天）：指导患者独立行走，每次150-200米，每日3次，逐渐增加至每次300米，每日2次。活动后休息10-15分钟，监测呼吸频率恢复至18-20次/分，氧饱和度维持在93%以上。能量节约策略：指导患者在日常活动中节省体力，如缓慢起床（先坐起30秒，再站立30秒，无不适再行走）、穿衣时先穿无力侧（患者无肢体无力，指导先穿右侧再穿左侧，养成规律习惯）、洗漱时使用坐式马桶、进食时细嚼慢咽（避免快速进食导致呼吸急促）。协助患者完成进食、洗漱等日常生活活动，减少体力消耗；根据患者食欲情况，给予高热量（1800-2000kcal/日）、高蛋白（1.2-1.5g/kg体重）、易消化饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、清蒸鱼等，每日分5-6餐（少量多餐，减轻消化负担），改善机体营养状态，提升活动耐力。（四）针对“焦虑”的护理干预心理评估与沟通：入院当天采用SAS量表评估患者焦虑程度（65分，中度焦虑）；每日15:00-16:00与患者沟通20-30分钟，采用“倾听-共情-解释”模式：先倾听患者的担忧（如“我担心这个病会越来越重，以后不能照顾自己”），表达共情（“我理解你现在的担心，很多患者刚入院时都有类似想法”），再用通俗语言解释间质性肺疾病的治疗进展（如“目前吡非尼酮是治疗这种疾病的常用药，能延缓肺纤维化进展，配合氧疗和呼吸锻炼，症状会逐渐改善”），避免使用专业术语导致患者误解。家庭支持动员：入院当天联系患者家属（儿子），告知患者目前病情和心理状态，鼓励家属多陪伴患者（如每日来院1-2小时），给予情感支持；指导家属与患者沟通时避免提及“病情严重”“治不好”等负面信息，多分享家庭趣事（如孙子的学习情况），转移患者注意力。患者儿子每日下午来院陪伴，患者焦虑情绪明显缓解，入院第7天SAS评分降至48分（轻度焦虑）。放松训练：入院第3天开始指导患者进行放松训练，包括渐进式肌肉放松法：从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉（脚部→小腿→大腿→腹部→胸部→上肢→头部），每个部位收缩5秒、放松10秒，每日训练1次，每次15-20分钟；同时指导患者听舒缓音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日2次（早餐后、睡前），缓解紧张情绪。入院第10天复查SAS量表，评分为38分（无焦虑），患者睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥6.5小时）。（五）针对“知识缺乏”的护理干预疾病知识宣教：采用“口头讲解+宣传手册”结合的方式，每日讲解1个知识点：入院第2天讲解间质性肺疾病的病因（如长期吸烟、环境因素、自身免疫因素等，结合患者吸烟史强调戒烟的重要性）；入院第3天讲解临床表现（如气促、咳嗽、Velcro啰音等，让患者识别自身症状）；入院第4天讲解治疗方法（氧疗、药物、呼吸锻炼的协同作用）。宣教后采用“提问反馈”方式评估效果，如“你知道哪些情况会加重你的气促吗？”，确保患者理解并掌握。用药知识宣教：详细讲解患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及常见副作用：吡非尼酮：400mgtid，餐后服用（减少胃肠道刺激），作用为抗肺纤维化，常见副作用为恶心、食欲不振、皮疹，告知患者若出现轻微恶心可继续服药（多数1-2周缓解），若出现严重皮疹立即告知护士。患者入院第5天出现轻微恶心，遵医嘱调整为餐后30分钟服药，症状3天后缓解。门冬胰岛素30注射液：早12U、晚10U餐前15分钟皮下注射，指导患者及家属掌握注射方法（腹部为首选部位，避开脐周2cm，每次注射部位轮换）、血糖监测方法（每日空腹及餐后2小时监测，记录结果），告知低血糖症状（心慌、出汗、头晕）及应对措施（立即进食含糖食物，如糖果、饼干）。入院第7天，患者家属能正确进行胰岛素注射，患者能复述吡非尼酮的用法及副作用。自我护理指导：指导患者掌握有效咳嗽、腹式呼吸、缩唇呼吸的方法，每日进行呼吸功能锻炼（腹式呼吸3次/日，缩唇呼吸2次/日）；告知患者出院后定期复查项目及时间（出院后1个月复查肺功能、血糖，3个月复查胸部HRCT、血气分析）；指导患者识别病情加重的预警信号（如气促明显加重、咳嗽咳痰增多、发热≥37.3℃），出现时及时就医（携带出院小结，便于医生快速了解病情）。发放《间质性肺疾病自我护理手册》，包含饮食、用药、锻炼等内容，方便患者出院后查阅。（六）针对“潜在并发症”的护理干预肺部感染预防与监测：每日监测体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），患者入院期间体温波动在36.8-37.2℃，无发热；保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每周进行2次空气消毒（紫外线照射，照射时患者撤离病房）；严格执行无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管（若需吸痰），吸痰前后洗手，避免交叉感染；指导患者注意口腔卫生，每日用生理盐水漱口3次（餐前、睡前），预防口腔细菌定植引发肺部感染；遵医嘱合理使用药物，未滥用抗生素，入院期间患者无肺部感染征象。呼吸衰竭预防与监测：密切观察患者呼吸频率、节律及意识状态，若出现呼吸频率＞24次/分、节律不齐（如潮式呼吸）或患者出现烦躁、嗜睡等意识改变，立即报告医生；每日复查血气分析，监测PaO₂、PaCO₂变化，若出现PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭），及时调整氧疗方案（如改为无创呼吸机辅助通气）；保持呼吸道通畅，确保雾化、叩背、有效咳嗽等措施落实，避免气道阻塞加重呼吸衰竭。入院期间患者血气分析逐渐改善，未发生呼吸衰竭。压疮预防：协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推（防止皮肤摩擦损伤），记录翻身时间及体位；保持患者皮肤清洁干燥，出汗后及时更换衣物和床单（使用棉质床单，避免化纤材质刺激皮肤）；使用气垫床（充气压力调节至25-30cmH₂O），减轻局部皮肤压力；每日检查骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位皮肤，观察有无发红、破损，入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。五、护理反思与改进（一）护理效果反思症状与功能改善：通过14天的护理干预，患者核心症状明显改善：氧饱和度从入院时88%-90%（鼻导管2L/min）提升至出院时93%-95%（鼻导管3L/min），血气分析PaO₂从58mmHg升至75mmHg，口唇发绀消失；痰液从黏稠难咳变为稀薄易咳，每日痰量从10-15ml减少至2-3ml，双肺底Velcro啰音明显减少；活动耐力显著提升，6分钟步行试验距离从200米增至360米，能独立行走300米且无明显气促。心理与认知改善：患者焦虑情绪缓解，SAS评分从65分降至38分，睡眠质量改善，能积极配合治疗；掌握了间质性肺疾病的疾病知识、用药方法（如吡非尼酮服用、胰岛素注射）及自我护理技能（有效咳嗽、呼吸锻炼），家属能协助患者进行血糖监测和胰岛素注射，为出院后延续护理奠定基础。并发症防控：入院期间患者无肺部感染、呼吸衰竭、压疮等并发症发生，血糖控制达标（出院前空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L），护理措施有效落实，达到预期护理目标。（二）护理过程中存在的不足雾化吸入配合度问题：入院初期（第1-2天）患者对雾化吸入的配合度较差，存在张口呼吸（导致药物浪费）、雾化时间不足（因感觉不适提前停止）等问题，影响药物疗效。分析原因：患者对雾化目的理解不充分，且雾化时气道刺激感明显（异丙托溴铵可能引起轻微口干、胸闷）。后期通过调整雾化时间（改为餐后30分钟，避免空腹雾化加重不适）、加强口头指导（强调“用口吸气能让药物直达肺部”），配合雾化后漱口缓解刺激感，患者配合度明显提高。呼吸功能锻炼依从性问题：患者初期对腹式呼吸和缩唇呼吸的方法掌握不佳，训练时容易疲劳（因低氧血症未完全改善），依从性较低（入院第2天仅完成1次训练）。分析原因：训练方法较复杂，且患者未直观感受到锻炼效果。后期通过简化训练步骤（将腹式呼吸分解为“吸气-屏气