老年临终患者家属哀伤辅导个案护理

老年临终患者家属哀伤辅导个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，78岁，已婚，退休教师，育有1子1女，均已成年。患者于2024年1月因“上腹部隐痛伴食欲减退3个月，加重1周”入院。既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）病情发展与诊断患者2023年10月无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，体重逐渐下降，3个月内减轻约8kg。2024年1月上述症状加重，隐痛转为持续性，夜间明显，影响睡眠，伴恶心、无呕吐，遂至我院就诊。门诊胃镜检查示：胃窦部可见一大小约3.5cm×4.0cm溃疡型肿物，表面覆污苔，边缘隆起质硬，活检病理示：（胃窦）低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。腹部增强CT示：胃窦部胃壁增厚，伴周围脂肪间隙模糊，肝内多发转移灶（最大约2.5cm×3.0cm），腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结（最大短径约1.8cm），未见腹水。胸部CT示：双肺多发小结节，考虑转移灶。肿瘤标志物：CEA89.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），CA19-9456U/mL（正常参考值0-37U/mL）。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，体重52kg，BMI17.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。ECOG体力状况评分3分（卧床时间超过50%，生活部分自理）。入院后完善相关检查，血常规：WBC6.2×10⁹/L，N65%，Hb92g/L（正常参考值120-160g/L），PLT210×10⁹/L；肝肾功能：ALT58U/L（正常参考值0-40U/L），AST65U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L，白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；空腹血糖8.2mmol/L。结合病史、体征及辅助检查，诊断为：胃窦低分化腺癌（T4aN2M1，IV期），肝转移，肺转移，高血压病2级（很高危组），2型糖尿病。（三）家属情况评估患者家属主要照顾者为其妻子（76岁，退休工人）及儿子（45岁，企业管理人员）、女儿（42岁，教师）。家属评估采用家属哀伤评估量表（FGAS）及焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）进行测评。妻子SAS评分为65分（中度焦虑），SDS评分为62分（中度抑郁），FGAS评分为28分（中度哀伤反应），表现为情绪低落、失眠、反复询问患者病情预后，对治疗方案存在疑虑，自责平时对患者关心不够。儿子SAS评分为58分（轻度焦虑），SDS评分为55分（轻度抑郁），FGAS评分为22分（轻度哀伤反应），主要表现为工作与照顾患者之间难以平衡，压力较大，对患者的疼痛管理知识缺乏。女儿SAS评分为56分（轻度焦虑），SDS评分为53分（轻度抑郁），FGAS评分为20分（轻度哀伤反应），表现为担心母亲的身体状况，对临终护理相关知识了解不足。家属之间沟通基本顺畅，但在患者治疗决策上存在轻微分歧，妻子希望积极治疗，儿女则考虑患者年龄及身体状况，倾向于姑息治疗以提高生活质量。二、护理问题与诊断（一）家属方面1.哀伤反应：与患者处于临终期、面临丧失有关。患者家属出现情绪低落、自责、焦虑、抑郁等表现，妻子表现尤为明显，中度哀伤反应可能影响其身心健康及对患者的照顾质量。2.焦虑：与担心患者病情进展、疼痛控制不佳、治疗效果及自身照顾能力不足有关。家属对患者的预后不确定性感到担忧，妻子反复询问病情，儿子因工作与照顾的冲突产生压力，均表现出不同程度的焦虑情绪。3.知识缺乏：与缺乏老年临终患者疼痛管理、营养支持、心理护理及哀伤辅导相关知识有关。家属对患者的疼痛评估方法、止痛药使用注意事项、临终期患者的生理心理变化及如何应对哀伤情绪等知识了解不足。4.应对无效：与面对患者临终状况时缺乏有效的应对策略、家庭角色改变及支持系统不足有关。家属在治疗决策上存在分歧，面对患者的痛苦及自身情绪困扰时，未能采取积极有效的应对方式。（二）患者方面1.疼痛：与肿瘤侵犯胃壁及肝转移灶压迫周围组织有关。患者上腹部持续性疼痛，NRS疼痛评分7分，影响睡眠及日常生活。2.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退、消化吸收功能下降有关。患者BMI17.5kg/m²，白蛋白30g/L，Hb92g/L，存在中度营养不良及贫血。3.睡眠形态紊乱：与疼痛、情绪焦虑有关。患者因夜间疼痛明显，睡眠时长不足4小时/天，睡眠质量差。4.预感性悲哀：与知道自己病情严重、预后不良有关。患者精神萎靡，不愿与人交流，偶尔出现情绪低落、哭泣。三、护理计划与目标（一）护理目标1.家属方面：（1）家属哀伤反应减轻，妻子FGAS评分降至20分以下，SAS、SDS评分降至50分以下；（2）家属焦虑情绪缓解，能够正确认识患者病情及预后；（3）家属掌握临终患者护理及哀伤辅导相关知识，知晓率达到80%以上；（4）家属能够采取有效的应对方式，家庭沟通顺畅，治疗决策达成一致。2.患者方面：（1）患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分降至3分以下；（2）营养状况得到改善，白蛋白升至32g/L以上，Hb升至100g/L以上，体重稳定或略有增加；（3）睡眠质量改善，睡眠时长达到6小时/天以上；（4）患者能够接纳自己的病情，情绪相对稳定，积极配合护理。（二）护理计划1.家属哀伤辅导计划：（1）建立良好的护患关系，每周与家属进行2-3次沟通，每次30-60分钟；（2）采用个体哀伤辅导与家庭团体辅导相结合的方式，针对不同家属的哀伤程度制定个性化辅导方案；（3）提供哀伤支持资源，如哀伤辅导手册、心理热线电话等；（4）协助家属完成患者的心愿，促进家属与患者之间的情感交流。2.患者疼痛管理计划：（1）遵医嘱给予阿片类止痛药，初始给予吗啡缓释片10mgpoq12h，根据疼痛评分调整剂量；（2）采用非药物止痛方法，如放松训练、音乐疗法、舒适体位摆放等；（3）每日评估疼痛评分4次，记录疼痛变化及用药效果。3.营养支持计划：（1）给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鱼汤、米糊等；（2）遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞能）500ml/d，分2-3次鼻饲；（3）每周监测血常规、肝肾功能及营养指标，根据结果调整营养方案。4.睡眠改善计划：（1）创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），光线柔和；（2）指导患者进行睡前放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松；（3）遵医嘱给予助眠药物，如艾司唑仑1mgpoqn。5.心理护理计划：（1）每日与患者沟通1-2次，鼓励患者表达内心感受；（2）采用积极的心理暗示，给予患者情感支持；（3）协助患者与家属进行有效的情感交流，增强患者的心理支持。四、护理过程与干预措施（一）家属哀伤辅导干预1.震惊否认期干预（入院第1-3天）：患者入院初期，家属尤其是妻子对诊断结果难以接受，反复向医护人员确认病情，表现出明显的震惊和否认。护理人员耐心倾听家属的倾诉，给予情感支持，避免急于纠正家属的否认情绪，向家属详细解释患者的病情、检查结果及治疗方案，用通俗易懂的语言说明胃癌晚期的预后情况，同时强调目前治疗的重点是提高患者的生活质量、减轻痛苦。每日与妻子沟通1次，每次40分钟左右，鼓励她表达内心的感受，给予拥抱等肢体安慰，让家属感受到被理解和支持。2.愤怒与bargaining期干预（入院第4-7天）：家属逐渐接受患者病情，但妻子出现愤怒情绪，指责医生治疗不及时，抱怨命运不公，儿子和女儿则试图与医护人员讨价还价，希望能有更好的治疗方法。护理人员理解家属的愤怒情绪，不与家属发生争执，引导家属将愤怒情绪合理宣泄，如通过倾诉、哭泣等方式。组织家属进行家庭会议，邀请主治医师参加，向家属详细介绍目前晚期胃癌的治疗进展及姑息治疗的重要性，让家属了解积极治疗可能带来的副作用及对患者生活质量的影响，帮助家属权衡利弊，在治疗决策上达成一致，最终家属同意采取姑息治疗方案。3.抑郁期干预（入院第8-21天）：随着患者病情的进展，疼痛加重，食欲进一步减退，家属尤其是妻子情绪低落，出现抑郁症状，表现为失眠、食欲不振、不愿与人交流。护理人员加强与家属的沟通，每日与妻子沟通2次，每次30-50分钟，采用共情的方式回应她的感受，如“我知道你现在很痛苦，看着老伴这样难受，你心里肯定比谁都不好受”。指导家属进行放松训练，如深呼吸、冥想等，帮助缓解焦虑抑郁情绪。同时，鼓励家属参与患者的护理过程，如协助患者进食、翻身、擦浴等，让家属在照顾患者的过程中感受到自身的价值，减少自责感。联系医院心理科医生会诊，给予妻子舍曲林25mgpoqd，逐渐加量至50mgpoqd，定期监测用药效果及不良反应。4.接受期干预（入院第22天至患者离世）：家属逐渐接受患者即将离世的事实，情绪相对稳定。护理人员协助家属完成患者的心愿，患者希望能回家看看，护理人员与家属及医院相关部门沟通，安排患者在医护人员陪同下回家短暂停留，满足患者的心愿。指导家属与患者进行有效的情感交流，鼓励家属表达对患者的爱与感激，如“爸，您这辈子为我们付出太多了，我们都很爱您”，帮助患者和家属不留遗憾。同时，向家属介绍临终患者的生理变化，如呼吸、脉搏、意识等变化，让家属做好心理准备。患者离世前1天，家属均在身边陪伴，护理人员协助家属为患者进行擦身、换衣等，保持患者的清洁舒适。5.居丧期随访干预：患者于入院第30天离世，护理人员在患者离世后1周、1个月、3个月进行电话随访，了解家属的哀伤状况。离世1周时，妻子SAS评分为52分，SDS评分为50分，FGAS评分为21分；离世1个月时，SAS评分为48分，SDS评分为46分，FGAS评分为18分；离世3个月时，SAS评分为45分，SDS评分为42分，FGAS评分为15分，家属哀伤反应明显减轻，能够逐渐恢复正常的生活。（二）患者疼痛管理干预入院第1天，患者NRS疼痛评分7分，遵医嘱给予吗啡缓释片10mgpoq12h，用药后3小时评估疼痛评分降至5分。第2天，疼痛评分仍为5分，遵医嘱将吗啡缓释片剂量调整为15mgpoq12h，用药后疼痛评分降至3分。第3天至第7天，疼痛评分维持在3分左右，患者睡眠质量有所改善。第8天，患者疼痛评分升至4分，考虑与肿瘤进展有关，遵医嘱加用布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，联合止痛后疼痛评分降至2分。同时，采用非药物止痛方法，指导患者取半坐卧位或舒适的侧卧位，避免腹部受压；每日给予音乐疗法2次，每次30分钟，选择患者喜欢的古典音乐；进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10分钟。通过药物与非药物联合干预，患者疼痛得到有效控制，直至离世前，疼痛评分均维持在3分以下。（三）营养支持干预入院初期，患者每日进食量约200-300ml，给予高热量、高蛋白的流质饮食，如鱼汤、鸡汤、牛奶等，少量多次喂食，每日6-8次。遵医嘱给予肠内营养制剂瑞能500ml/d，分2次鼻饲，鼻饲前加热至38-40℃，避免过冷过热刺激胃肠道。同时，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250mlivgttqd，脂肪乳注射液250mlivgttqod，补充营养。每周监测血常规及营养指标，入院第7天，Hb升至95g/L，白蛋白升至31g/L；入院第14天，Hb升至102g/L，白蛋白升至33g/L；入院第21天，Hb维持在100g/L左右，白蛋白维持在32-33g/L，患者体重稳定在52-53kg，营养状况得到改善。（四）睡眠改善干预为患者创造安静舒适的睡眠环境，病房内保持安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘。指导患者进行睡前放松训练，如渐进式肌肉放松，从脚部开始，逐渐向上放松全身肌肉，每次15-20分钟。遵医嘱给予艾司唑仑1mgpoqn，用药后患者睡眠时长达到5-6小时/天。同时，调整患者的作息时间，白天适当增加活动量，如在床边坐起、站立或缓慢行走，避免白天长时间睡眠。通过综合干预，患者睡眠质量明显改善，入院第10天起，睡眠时长达到6-7小时/天。（五）患者心理护理干预每日与患者沟通1-2次，每次20-30分钟，采用开放式提问的方式引导患者表达内心感受，如“您现在感觉怎么样？有什么想跟我说的吗？”。当患者表达情绪低落时，给予积极的心理暗示，如“您最近精神状态比之前好多了，只要我们一起努力，一定会越来越好的”。协助患者与家属进行情感交流，鼓励家属多陪伴患者，回忆过去美好的时光，让患者感受到家庭的温暖和关爱。患者喜欢书法，护理人员为其准备了笔墨纸砚，鼓励患者进行书法创作，转移注意力，缓解不良情绪。通过心理护理，患者情绪逐渐稳定，能够积极配合护理工作。五、护理反思与改进（一）护理成效通过本次个案护理，患者的疼痛得到有效控制，营养状况有所改善，睡眠质量提高，情绪相对稳定，在临终前能够感受到家庭的温暖和关爱，无痛苦离世。家属的哀伤反应明显减轻，焦虑抑郁情绪得到缓解，掌握了临终患者护理及哀伤辅导相关知识，能够采取有效的应对方式，家庭沟通顺畅，在患者离世后能够逐渐恢复正常生活。护理目标基本达成，家属对护理工作满意度为95%。（二）存在的不足1.哀伤辅导的深度和广度有待加强：在护理过程中，虽然对家属进行了哀伤辅导，但由于护理人员哀伤辅导专业知识和技能有限，辅导的深度不够，对于家属内心深处的哀伤情绪挖掘不足。同时，对家属的个体差异关注不够，如儿子和女儿的哀伤反应相对较轻，但也存在一定的压力和困扰，辅导措施针对性不够强。2.多学科协作不够紧密：本次护理主要以护理人员为主，与心理科、营养科、肿瘤科等科室的协作不够紧密。在患者疼痛管理、营养支持及家属心理干预方面，未能充分发挥多学科团队的优势，导致部分护理措施的实施效果不够理想。3.居丧期随访的持续性不足：虽然在患者离世后进行了3次电话随访，但随访时间较短，未能对家属进行长期的